想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練對老年腦梗死偏癱的效果

張雯雯 胡智艷 莊麗麗 劉藝紅 陶子奇 (徐州市中心醫院神經內科，江蘇 徐州 221009)

腦梗死作為中老年人的高發疾病，患者通常會伴有肢體癱瘓〔1〕。我國腦卒中發生率以每年8.7%的速度增長〔2〕。步態障礙是引發殘疾的重要因素，患者步行能力的強弱對其生活質量及獨立性起到關鍵作用，因此重獲患者行走能力是促進腦梗死偏癱患者的重要因素〔3，4〕。運動想象法是一種簡便、易行的干預療法，近年來其逐漸被應用于腦梗死康復中。早期被動足背屈訓練能夠有效糾正老年腦梗死偏癱患者異常步態，改善其步行能力，但老年患者在該訓練方式下缺乏主觀能動性，且會受醫院人力資源限制，因而臨床干預效果不一〔5，6〕。本研究探討想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練對老年腦梗死偏癱的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年8月至2019年8月徐州市中心醫院收治的老年腦梗死偏癱患者114例，按隨機數字表法分為兩組，各57例。對照組男35例，女22例；年齡為60～82歲，平均年齡為(71.18±5.67)歲；病程為14 d至2個月，平均病程為(29.51±5.44)d；其中左側癱瘓31例、右側癱瘓26例；文化水平：小學14例、中學25例、大學18例。觀察組男33例，女24例；年齡為60～86歲，平均年齡為(73.42±5.83)歲；病程為16 d至3個月，平均病程為(28.92±5.51)d；其中左側癱瘓29例、右側癱瘓28例；文化水平：小學11例、中學26例、大學20例。納入標準：患者均經顱腦CT、磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死；一側肢體癱瘓；初次發病；病程為14 d至3個月；意識清晰；病情穩定；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：存在認知功能障礙；存在精神疾病；存在語言交流障礙；伴隨嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；有顱腦外傷史；拒絕配合此研究。兩組一般資料的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組實施常規康復訓練，干預人員對患者實施偏癱肢體訓練，包括體位轉移訓練、關節活動鍛煉、跟腱牽伸訓練、肌力耐力訓練等，1次/d，20 min/次，每周周日休息，連續干預6 w。觀察組在對照組干預的基礎上實施想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練，40 min/次，連續干預6 w。具體如下：(1)想象足背屈訓練。患者在常規康復訓練后30 min實施，并由患者家屬陪同進行。①準備工作。干預人員在患者進行訓練前向其詳細講述訓練的具體方法、意義及相關注意事項。干預人員指導患者首先做健側肢體足背屈活動，從而使患者先熟悉運動想象相關內容。②訓練措施。干預人員囑咐患者取仰臥位閉目，并播放患者喜歡的輕音樂，時間為3 min。然后由干預人員發出指令，實施運動想象訓練。干預人員囑咐患者將雙下肢協助稍屈髖屈膝，在患者膝下墊軟枕，患者用力背屈踝關節及足趾，并將雙腳足跟部踏于床面，盡可能保持5 s后放松，隨后放松，逐漸放松直踝、膝、髖關節2 min，再實施踝關節及足趾收縮背屈運動，囑咐患者閉目詳細足背屈動作，并通過健側部位帶動患側部位，通過想象患側運動數數。干預人員從旁不斷鼓勵患者，并對其完成較好的動作進行表揚，最后干預人員通過口語指令引導患者從想象的情景中回到現實，讓患者感受到周圍環境的變化，體會自身訓練效果。20 min/次，1次/d。(2)輔助站立平衡訓練。在患者股四頭肌肌力在3級及以上、腓腸肌和比目魚肌肌張力在2級以下，且無體位性低血壓時，可協助患者下床進行體位改變。首先幫助患者進行簡易直立靜態站立訓練，干預人員及其家屬協助患者通過佩戴足踝矯形器以逐漸讓足跟接觸地面，并保持膝關節、髖關節的平穩，干預人員指導患者收縮股四頭肌、脛前肌并將上肢平放于平臺面以支撐身體。具體站立時間以患者個體耐受而定，通常為20 min/次，1次/d。

1.3觀察指標 采用簡易Fug-Meyer運動量表(FMA)下肢部分對兩組訓練前、訓練6 w后下肢運動功能進行評價，該量表共17個條目，每個條目0～2分，總分0～34分，評分越高則下肢運動功能越好〔7〕。采用Tinetti步態評估量表(TGA)對兩組訓練前、訓練6 w后步行質量進行評價，該量表共8個條目，總分12分，評分越高則步行質量越高〔8〕。采用Berg平衡量表對兩組訓練前、訓練6 w后平衡能力進行評價，該量表共14個條目，每個條目0～4分，總分0～56分，評分越高則平衡能力越強〔9〕。采用改良Barthel指數(MBI)對兩組訓練前、訓練6 w后日常生活能力進行評價，該量表共11個條目，總分0～100分，評分越高則日常生活能力越強〔10〕。下肢Brunnstrom運動功能分期：Ⅰ期：無隨意運動，上肢、下肢、手均無任何運動；Ⅱ期：引出共同運動及聯合反應，上肢僅有協同運動，下肢僅有極少隨意運動，手僅有極輕微屈曲，Ⅲ期：隨意出現共同運動，上肢可隨意引出協同運動，下肢在坐、站立時可引出髖、膝、踝協同性屈曲，手可抓握、無法伸指；Ⅳ期：打破共同運動模式，引出分離運動，上肢可進行脫離協同運動的活動，下肢在坐時可屈膝>90°，足向后滑動，手可側捏或松開拇指，手指可半隨意伸展；Ⅴ期：肌張力明顯恢復，出現分離精細運動〔11〕。并發癥發生率：統計兩組訓練期間肩手綜合征、壓力性潰瘍、關節攣縮、下肢深靜脈血栓發生情況，計算總并發癥發生率。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1FMA評分、TGA評分、Berg評分及MBI評分情況 觀察組訓練6 w后FMA評分、TGA評分、Berg評分、MBI評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2下肢Brunnstrom運動功能分期情況 觀察組訓練6 w后下肢Brunnstrom運動功能分期優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3并發癥發生率 觀察組總并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組訓練前后FMA評分、TGA評分、Berg評分及MBI評分比較分,n=57)

表2 兩組訓練前后下肢Brunnstrom運動功能分期比較〔n(%),n=57〕

表3 兩組并發癥發生率比較〔n(%),n=57〕

3 討 論

老年腦梗死后患者通常會出現語言、認知、運動、吞咽等功能障礙，對其日常生活造成嚴重影響〔12，13〕。其中下肢運動功能障礙中足內翻、足下垂不僅會影響患者外觀，還會對其平衡力造成影響，導致行走能力下降或喪失〔14〕。有研究表明，對老年腦卒中偏癱患者應用運動想象療法可促進其偏癱肢體功能恢復，而腦部影像測量技術又進一步證實了運動想象療法的作用〔15〕。因為老年腦梗死偏癱患者站立平衡能力較差，患側肢體負重能力極弱，患側下肢屈髖屈膝能力較差，因而患者會出現異常步態〔16〕。

本研究結果表明對老年腦梗死偏癱患者實施想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練可顯著改善患者下肢運動功能，改善步行質量，提高平衡能力及日常生活能力。分析原因主要為想象足背屈訓練時通過干預人員下達指令，讓患者大腦模擬訓練患側足背屈訓練而不伴有明顯肢體活動，刺激患者大腦通過運動記憶激活腦部特定區域，以起到提升患肢運動能力的作用〔17〕。老年腦梗死后因為患者自身運動或感覺傳導通路出現障礙，患側肢體肌力發生明顯衰退，身體重心出現偏移，其雙下肢承重的對稱性被破壞，健側下肢承受軀體更多重量，而患肢負重能力明顯衰退，造成患肢雙下肢負重不對稱。上述患者雙下肢的不對稱會對其健側肢體造成負擔的同時明顯增加了軀體重心轉移的難度，影響患者步行能力及日常生活能力。而通過輔助站立平衡訓練，幫助患者逐步恢復機體平衡功能，促進患者偏癱肢體恢復正常功能，在患者訓練過程中可根據自身承受能力自行選擇不同傾斜角度，從而促使患者逐步適應正確步行姿態?；颊咴谡玖⒇撝貢r可有效刺激偏癱關節和肌肉本體感受器，促使關節周圍肌肉緊張度明顯上升，增強肌張力，通過對小腿三頭肌持續牽拉后可有效降低踝跖屈肌張力，進而有效抑制足下垂，最終幫助老年患者改善機體平衡能力，提升步行能力〔18〕。此外，本研究中可見通過給予老年患者想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練有效降低了其并發癥發生率。原因主要與該鍛煉方式有效提升了老年患者活動能力和行走能力，從而顯著降低了下肢深靜脈血栓、壓力性潰瘍等并發癥的發生率。

綜上所述，想象足背屈訓練結合輔助站立平衡訓練應用于老年腦梗死偏癱患者中可改善下肢運動功能和平衡能力，提高日常生活能力，降低并發癥發生率。