早期活動強化策略對老年冠狀動脈旁路移植術患者預后的影響

張尹紅 胡萍 張美華 匡攀文 楊木英 彭蘋

(南方醫科大學珠江醫院 1心臟大血管外科，廣東 廣州 510282；2門診部)

冠狀動脈粥樣硬化和心肌梗死是老年人群中較為常見的心血管疾患，其致死率高。冠狀動脈旁路移植術一般是冠狀動脈三支病變的首選治療方式，能夠解決冠狀動脈狹窄。然而，對于機體儲備功能嚴重退化的老年患者來說，冠狀動脈旁路移植術侵入性較大，手術風險較高。此外，術中體外循環的應用能夠誘導機體炎癥反應和免疫功能抑制，顯著增加患者術后發生肺不張、胸腔積液、肺炎、急性腎功能不全、低心排綜合征、術后出血、感染及血糖控制欠佳等并發癥〔1,2〕，導致患者需要機械通氣、鎮靜、臥床時間增加及重癥監護室(ICU)住院期延長?；颊吲P床時間過長會導致蛋白合成降低、肌量減少及心肺功能降低，影響患者的日常生活和預后。既往研究認為，外科手術后早期活動有助于增加肌力，提高患者認知功能，減少機械通氣時常及降低患者病死率〔3〕。本研究擬探究早期活動強化策略對老年冠狀動脈旁路移植術患者心肺功能、健康狀況、生存質量、住院時長及術后并發癥發生率等因素的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年6月南方醫科大學珠江醫院收治的行冠狀動脈旁路移植術的老年患者57例。排除標準：①患者存在視力或聽力障礙，無法理解和配合研究；②患者術后心力衰竭或存在惡性心律失常，狀態極差，無法參與研究。術后24 h內隨機數表法隨機分為對照組28例和干預組29例。所有患者簽署知情同意書，本研究方案得到醫院倫理委員會批準。兩組年齡、性別、體重指數、合并疾病、左室射血分數、體外循環時間、血管橋個數差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2研究方法

1.2.1對照組干預方案 對照組實施早期活動常規策略，包括：(1)患者氣管插管脫機后每日在床位護士的指導下進行活動；(2)清醒患者每日在床上進行四肢活動，如上肢使用握力器、下肢不斷伸展等運動，活動強度為3次/d，每次運動5 min左右；(3)拔除氣管插管后第2天開始抬高床頭，輔助患者坐起；(4)第3天在床上功能椅輔助下床沿端坐，每日2次，每次10 min。

1.2.2干預組干預方案 干預組實施早期活動強化策略，包括：(1)患者氣管插管脫機后每日在床位護士和康復治療師的指導下進行活動，并根據患者的具體情況實施個性化活動方案；(2)由康復治療師在患者氣管插管拔除前對患者進行被動肢體訓練，2次/d，每次每側肢體5 min；待患者氣管插管拔除后每日床上四肢運動同對照組；(3)拔除氣管插管后第2天開始抬高床頭，在康復治療師的指導下根據患者病情進行呼吸康復鍛煉，3次/d，每次10 min；(4)拔除氣管插管后第3天開始，輔助患者床旁靜坐，3次/d，每次約20 min；(5)拔除氣管插管后第4天開始，根據患者具體的病情和康復治療師的評估，幫助患者床旁靜坐、站立或短距離行走。每次持續時間15 min，2次/d。

1.2.3患者早期活動終止指標 為保證患者早期活動的安全性，患者所有活動在醫護人員的監護下進行。當患者指標出現下列任何一項變化時即終止活動：(1)出現惡性心律失常；(2)心率>(220-年齡)×0.8次/min或心率過低(<50次/min)；(3)收縮壓≥200 mmHg或<90 mmHg；(4)呼吸頻率>40次/min或<5次/min或血氧飽和度<90%；(5)煩躁不安無法配合。

1.3主要觀察指標 主要觀察指標包括患者出院時和出院后1個月首次隨訪時6 min步行試驗結果、患者精神狀態、生存質量、睡眠質量、健康狀況以及患者1年內死亡率。

6 min步行試驗：主要評估患者心肺功能情況。根據美國胸科學會的建議〔4〕，患者在6 min內以最快速度步行所行走的最長距離為試驗結果。在行走過程中，允許患者休息。重復2次，間隔1 h，取最好的結果作為患者6 min步行試驗結果。一般認為我國健康人、輕度心功能不全、中度心功能不全和重度心功能不全的標準分別為：>550 m、426～550 m、150～425 m及<150 m。

精神狀態評估：使用簡易精神狀態量表(MMSE)評估患者定向力(最高分10分)、記憶力(最高分3分)、計算力和注意力(最高分5分)、回憶力(最高分3分)、語言能力(最高分9分)，總分30分；正常≥27分；<27分表明患者存在認知功能損害。

生存質量評估：使用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表評估患者生活質量。該量表中文版具有較高的信效度，共包含21個問題，每個問題0～5分，得分越高表明患者生活質量越高。

睡眠質量評估：使用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估患者睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。該量表總分21分，得分越高表明整體睡眠質量越差。

健康狀況評估：采用簡明健康狀況問卷(SF-36)評估患者健康狀況。該量表得分越高，表明健康狀況越好。

1.4次要觀察指標 次要觀察指標包括患者ICU和總住院時間、首次腸道排氣時間及并發癥發生率。相關數據均通過電子病歷系統收集。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行Kolmogorov-Smirnov檢驗、t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1兩組出院時主要結局比較 出院時，干預組6 min步行距離顯著高于對照組，且MMSE評分、明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表得分、PSQI和SF-36評分均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組出院時主要結局指標比較

2.2兩組首次隨訪時主要結局比較 出院后1個月首次隨訪時，干預組6 min步行距離、MMSE評分、明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表得分和SF-36評分均顯著高于對照組(均P<0.05)。兩組PSQI得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組次要結局比較 干預組ICU時間、總住院時間、首次腸道排氣時間及并發癥發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組隨訪時主要結局指標比較

表4 兩組次要結局比較

3 討 論

本研究證實，早期活動強化策略有助于縮短老年冠狀動脈旁路移植術患者住院時間，減少住院期間病發率，提高患者出院時和出院后的心肺功能、健康狀況和生活質量。

關于早期活動的定義、強度及具體活動方式目前尚無統一定論。有研究〔5〕將“早期活動”定義為“術后第1天即逐漸活動，直至第5天能夠獨立自主地進行活動”。此外，具體的活動形式和強度也各不相同，如床頭坐起、床邊靜坐、被動變換姿勢、床上四肢運動和呼吸康復鍛煉運動等〔6,7〕。

翁峰霞等〔8〕報道早期活動強化策略有助于縮短心臟瓣膜手術患者住院時間并提高患者認知狀態和生活質量，減輕患者ICU后綜合征。Yayla等〔9〕同樣報道早期強化活動有助于減少患者住院天數并提高患者睡眠質量。本研究中早期活動強化策略包括在康復治療師指導下的呼吸康復鍛煉，這可能是干預組患者出院時6 min步行試驗結果優于對照組的潛在原因。Sahar等〔10〕研究證實冠狀動脈旁路移植術后患者呼吸功能訓練有助于改善患者的心肺功能。

本研究亦證實早期活動強化策略能夠縮短患者的住院天數，并減少術后并發癥的發生率，這與既往研究相一致。如Cui等〔11〕對冠狀動脈旁路移植術患者實施早期活動，發現有助于縮短住院周期和腸蠕動所需時間。Moradian等〔12〕研究表明早期活動有助于降低患者術后肺不張、肺炎和胸腔積液的發生率。有研究〔13〕表明早期下床活動能夠提高患者氧分壓和減輕肺部并發癥的發生率。本研究中兩組1年內死亡率無統計學差異，這可能與本研究樣本量較小有關。

本研究表明早期活動強化策略的影響持續時間并不僅僅局限于住院期間。與本結果類似，Fleming等〔14〕發現心力衰竭住院患者早期活動能夠減輕出院后30 d內再入院率。Mendez-Tellez等〔15〕綜述了ICU病房患者包括早期活動在內的康復治療有助于改善患者癥狀，提升心肺功能和生活質量，這一效應在出院后數年內仍存在。

綜上，早期活動強化策略較常規活動更能有效縮短冠狀動脈旁路移植術患者住院天數，降低患者并發癥發生率并改善患者心肺功能、健康狀況和生活質量。提示早期活動強化策略實施可能會改善患者預后。