正交設(shè)計(jì)篩選防栓方精減方預(yù)防血栓形成的主要藥味

萬小林，張嘉睿，黃 琴，王永周

1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科（瀘州 646000）

LDVT是婦科盆腔手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是LDVT 發(fā)生的病理機(jī)制，手術(shù)是改變血液流變狀態(tài)的重要因素[2]。據(jù)我國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析顯示，婦科盆腔手術(shù)后并發(fā)LDVT的發(fā)生率達(dá)20.58%[3]，其病因與肢體制動(dòng)狀態(tài)或術(shù)后活動(dòng)減少密切相關(guān)。具有靜脈血栓性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）病史、下肢或盆腹腔手術(shù)后、臥床（＞3 d）、高齡（＞60 歲）、惡性腫瘤、急性感染或膿毒癥、肥胖等因素的患者常為高危人群[4]。臨床上病人可出現(xiàn)下肢疼痛、發(fā)麻、腫脹、患肢皮溫升高、活動(dòng)障礙等癥狀，但也有部分病人無明顯的癥狀與體征，表現(xiàn)不典型，容易被忽視，導(dǎo)致漏診或誤診，因此有效的預(yù)防和治療LDVT十分重要。目前常采用抗凝、抗血小板聚集等方式預(yù)防盆腔術(shù)后LDVT 的發(fā)生，但這些藥物常具有一定的副作用，且有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)凝血功能，費(fèi)用較高[5]。運(yùn)用中醫(yī)藥預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LDVT 越來越受到關(guān)注，我科前期運(yùn)用防栓方預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LDVT取得了較好的臨床療效[6]，但其組成藥物較多，為減輕患者就醫(yī)費(fèi)用，節(jié)約中藥資源，進(jìn)一步精減防栓方的方劑配伍成為必要，本研究將防栓方拆方分組，對(duì)婦科盆腔手術(shù)后具有LDVT 形成中高危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行早期干預(yù)，進(jìn)而篩選出防栓方預(yù)防血栓形成的主要藥味。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

以西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年3月至2020 年4 月具有發(fā)生LDVT 中高危因素的婦科盆腔手術(shù)患者為納入對(duì)象，共220 例，患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：KY2018009），按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為防栓方拆方組（共12組），無脫落及失訪病例，各組患者均觀察至術(shù)后120小時(shí)。術(shù)后根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)因素L Caprini評(píng)估表，平均評(píng)分：3.7分，最低評(píng)分2 分，最高評(píng)分5 分，均為具有血栓形成中高危險(xiǎn)因素者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參加，并且簽署知情同意書；②因?yàn)閶D科良性疾病需要行盆腔手術(shù)治療（盆腔開腹、腹腔鏡或陰式手術(shù)）、年齡大于35 歲的患者；③手術(shù)近期未服用過抗凝藥物；④有血栓形成中、高危因素患者；⑤手術(shù)順利，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)者，或婦科疾病合并妊娠者；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎（ALT、AST 超過正常值2 倍，Cr 超出正常值上限）和血液系統(tǒng)疾病、精神病患者；③近兩周內(nèi)口服過功能主治類似的藥物或?qū)嵤┻^相關(guān)治療者，或使用過抗凝藥物，如阿司匹林者；④近1月內(nèi)曾患過出血疾患（如消化道出血）或有凝血功能障礙者；⑤近一月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)；⑥不愿合作者，或者研究人員認(rèn)定不適合參加的患者；⑦過敏體質(zhì)者或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑧根據(jù)L Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分大于5分患者。

1.3 研究方法

1.3.1 防栓方二次開發(fā)拆方研究 選擇11因素、2水平的正交設(shè)計(jì)表L12（211）進(jìn)行正交試驗(yàn)，共拆方為12 個(gè)組。正交表，見表1；其中拆方組1 即防栓方原方組。

表1 防栓方正交設(shè)計(jì)表Table 1 Orthogonal design of antithrombotic prescription

1.3.2 各拆方組的臨床研究 每位病人于術(shù)后即開始由家屬進(jìn)行下肢按摩（家屬均經(jīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)），鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)。每組按組別口服不同組方的中藥免煎顆粒，一日三次，每次一格，術(shù)后24 h 開始服用，直到研究結(jié)束。各拆方組患者所服中藥均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，包裝一致。

1.3.3 觀察指標(biāo) D-二聚體（D-dimer）、血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrinogen and fibrin degradation products，F(xiàn)DP）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血液流變學(xué)（血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血粘度高切200）、雙下肢靜脈血管彩超、肝腎功能等指標(biāo)。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多組不同組別之間均值比較，若方差齊則采用單因素方差分析法（OneWay-ANOVA）進(jìn)行總均值比較，然后采用LSD 法進(jìn)行進(jìn)行兩兩比較，如果方差不齊就改用Welch 檢驗(yàn)進(jìn)行總體均值比較，然后采用Dunnett T3檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。正交試驗(yàn)結(jié)果采用直觀分析法和方差分析法，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各組患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)前凝血指標(biāo)比較

各組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前PT、APTT 方差齊（P ＞0.10），為獨(dú)立樣本，且均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，提示各組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前PT、APTT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），各組間具有可比性；各組患者年齡、術(shù)前FIB、FDP、D-二聚體、方差不齊，采用Welch 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，提示各組患者年齡、術(shù)前FIB、D-二聚體、FDP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），各組間可以進(jìn)行比較，見表2。

表2 各組患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)前凝血指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of age,operation duration and preoperative coagulation indexes among all groups（）

表2 各組患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)前凝血指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of age,operation duration and preoperative coagulation indexes among all groups（）

2.2 各組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及術(shù)前PLT及血液流變指標(biāo)比較

各組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及術(shù)前PLT、全血粘度高切200、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)方差齊（P ＞0.10），為獨(dú)立樣本，且均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，提示各組患者術(shù)前PLT、全血粘度高切200、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），各組間有可比性，見表3。

表3 各組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及術(shù)前PLT及血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of thrombotic risk scores and preoperative PLT and hemorheology indicators among all groups（）

表3 各組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及術(shù)前PLT及血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of thrombotic risk scores and preoperative PLT and hemorheology indicators among all groups（）

2.3 防栓方的正交試驗(yàn)結(jié)果分析

每組數(shù)據(jù)評(píng)分值取各患者血清PT、FIB、APTT、D-二聚體、FDP、高切、血漿黏度、PLT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)值的平均值，按正交表計(jì)算出各列的K 值和R 值，K1和K0分別為1 水平（原始劑量）和2水平（不用藥）數(shù)據(jù)結(jié)果的平均數(shù)，R 值是用藥和不用藥兩種水平下血清APTT、PT、FIB、D-二聚體、FDP、PLT、高切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)平均值的最大值和最小值之差。R 值的大小順序反映各因素對(duì)血清APTT、PT、FIB、D-二聚體、FDP、PLT、高切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)值影響的主次順序，見表4。

由表4 可見，黨參、枳實(shí)、酒大黃、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝對(duì)PT 值具有影響（P ＜0.05），其中黨參、枳實(shí)、酒大黃使血清PT值降低，赤芍、川牛膝、桃仁、紅花使血清PT 值延長(zhǎng)；黨參、枳實(shí)、酒大黃、當(dāng)歸、紅花、川牛膝對(duì)APTT 值具有影響（P ＜0.05），其中黨參、枳實(shí)、酒大黃使血清APTT值降低，當(dāng)歸、紅花、川牛膝使血清APTT延長(zhǎng)；黨參、丹參、當(dāng)歸、紅花、枳實(shí)對(duì)血清FIB值具有影響（P ＜0.05），黨參、枳實(shí)使血清FIB值升高，丹參、當(dāng)歸、紅花能降低血清FIB值；黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃、丹參、紅花、川芎、川牛膝對(duì)D-二聚體值具有影響（P ＜0.05），其中黃芪、枳實(shí)、黨參、酒大黃在使D-二聚體值升高，丹參、紅花、川芎、川牛膝能降低血清D-二聚體值；黃芪、枳實(shí)、酒大黃、黨參、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎對(duì)血清FDP 值具有影響（P ＜0.05），其中黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃使血清FDP 值上升高，丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎使血清FDP值降低；黃芪、枳實(shí)、酒大黃、黨參、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝對(duì)PLT 值具有影響（P ＜0.05），其中黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃使PLT值升高，丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝可降低血中PLT 值；丹參、赤芍、川芎、枳實(shí)、酒大黃對(duì)全血黏度高切值具有影響（P ＜0.05），其中枳實(shí)、酒大黃使全血黏度高切值升高，丹參、赤芍、川芎可降低全血黏度高切值；黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃、丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎、川牛膝對(duì)血漿黏度值具有影響（P ＜0.05），其中黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃使血漿黏度值升高，丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎、川牛膝使血漿黏度值降低；黨參、丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、川芎、枳實(shí)、酒大黃、川牛膝對(duì)紅細(xì)胞聚集指數(shù)值具有影響（P ＜0.05），其中黨參、枳實(shí)、酒大黃在降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)值方面是反作用，丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、川芎、川牛膝在降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)值上有效果。由此可以看出防栓方中具有預(yù)防血栓形成作用的藥物有丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝，黃芪、黨參、枳實(shí)、酒大黃是負(fù)作用因素。綜上可知防栓方的精減方藥物組成為丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝。

表4 防栓方正交試驗(yàn)分析結(jié)果Table 4 Orthogonal test results of antithrombotic prescription

3 討論

LDVT 是婦科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，有研究指出，進(jìn)行婦科大手術(shù)且未經(jīng)預(yù)防血栓治療的患者中LDVT的發(fā)生率為15%～40%[7]，它的形成是多種因素的結(jié)果，其致死風(fēng)險(xiǎn)高并且給社會(huì)及患者帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防是關(guān)鍵[8]。目前機(jī)械性預(yù)防與藥物預(yù)防是對(duì)于婦科手術(shù)后LDVT的主要預(yù)防措施[9]，針對(duì)藥物預(yù)防，臨床常用藥物包括：普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑、阿司匹林等[10]。但是這些藥物療效各異，且存在出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者需權(quán)衡抗血栓與致出血的利弊選擇恰當(dāng)?shù)目鼓幬?。目前運(yùn)用中醫(yī)藥預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LDVT 越來越受到關(guān)注，許多醫(yī)家將中醫(yī)藥也運(yùn)用于預(yù)防和治療LDVT。多項(xiàng)研究[11-12]表明活血化瘀類的中藥防治血栓栓塞類疾病療效顯著，可以降低血漿粘度、改善微循環(huán)、抗血小板聚集，同時(shí)能促進(jìn)血栓溶解。隨著中醫(yī)對(duì)該病逐漸深入的認(rèn)識(shí)，以及治療方法不斷完善，中醫(yī)中藥在本病的防治上優(yōu)勢(shì)盡顯，其具有確切療效，較高依從性和安全性、多樣化的治療方式以及藥物作用緩和、價(jià)格低廉等特點(diǎn)[13]。

臨床中運(yùn)用中藥復(fù)方時(shí)主要考慮的是療效，所以提高藥物療效是中藥復(fù)方研究的第一目的[14]。中藥復(fù)方的療效受多種因素影響，某些藥方所具有公認(rèn)的臨床藥效，可能只是復(fù)方中各味藥與劑量組合的結(jié)果，然而，這或許不是唯一有效或者最優(yōu)組合，基于此，可以運(yùn)用實(shí)驗(yàn)方法來確定針對(duì)某一藥物療效的最佳的中藥新配方。本研究中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)方法是正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)[15]，該試驗(yàn)方法的特點(diǎn)是安排多因素實(shí)驗(yàn)以尋求最優(yōu)組合，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案是應(yīng)用正交表從而估計(jì)因素的主效應(yīng)以及因素間的交互作用，分析得出最優(yōu)組合，他的優(yōu)點(diǎn)是試驗(yàn)次數(shù)少及試驗(yàn)點(diǎn)的代表性好。減少防栓方中的非藥效因素是本試驗(yàn)的目的之一，從傳統(tǒng)或常用方劑中創(chuàng)制新藥，拆方研究是常用方法，本研究通過該方法可篩選出防栓方針對(duì)預(yù)防LDVT 的主要藥味，使防栓方藥效更加明確。

LDVT在中醫(yī)內(nèi)屬于“脈痹”范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)研究認(rèn)為[16]該病基本病機(jī)為“瘀血阻滯，脈道不通”，故其治療“以通為用、從瘀論治”。我們通過正交試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，防栓方中具有預(yù)防血栓形成的主要藥味有丹參、川芎、紅花、川牛膝、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。丹參有活血止痛、祛瘀通經(jīng)之功；川芎活血止痛行氣；赤芍能夠散瘀止痛；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；配伍紅花、川牛膝、桃仁具有活血祛瘀的功效。綜觀本方，全方具有行氣活血化瘀之效，同時(shí)牛膝引藥下行，專攻下肢，針對(duì)LDVT之“瘀”的病理特點(diǎn)。對(duì)于婦科盆腔術(shù)后“血瘀”之候尤為適宜。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，丹參的主要活性物質(zhì)中丹參酮、丹參素、原兒茶醛等具有抗凝血和血小板聚集、抗血栓形成的作用[17]，能促進(jìn)FIB 降解并改善血粘度；赤芍有廣泛的藥理活性，其含有的單萜糖苷類、黃酮類、鞣質(zhì)類、揮發(fā)油等活性物質(zhì)具有抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化作用[18]；丹參與赤芍常作為藥對(duì)配伍使用，臨床將丹參作為抗凝首選藥物的報(bào)道多見[19]。當(dāng)歸藥理活性多樣，有研究報(bào)道其含有的活性物質(zhì)多糖及阿魏酸、藁苯內(nèi)酯、氨基酸等有抗氧化、增強(qiáng)免疫力、抗炎、抗血小板聚集、降低血液黏稠度的作用[20]；川芎化學(xué)成分廣泛而復(fù)雜，主要包括有機(jī)酸酚、生物堿、苯酞及其二聚體、多糖以及神經(jīng)酰胺和腦苷脂等，具有抗凝血、抗氧化、細(xì)胞保護(hù)、鎮(zhèn)痛抗炎等藥理作用[21]；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸與川芎配伍后具有更多的理化性質(zhì)，且存在潛在的協(xié)同作用[22]，進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)血管、抗血小板聚集和抗血栓等作用[23]。桃仁主要化學(xué)成分含有黃酮苷類、氨基酸活性物質(zhì)、甾醇及其蛋白質(zhì)等具有抗凝血、抗炎、抗血栓、抗氧化作用[24]；紅花主要藥理活性成分包括黃酮類、甾體、酚酸類、查爾酮、炔類以及揮發(fā)油等具有抑制血小板活化因子、擴(kuò)血管、增強(qiáng)機(jī)體耐力、抗炎鎮(zhèn)痛的作用[25]；川牛膝主要活性物質(zhì)為牛膝皂苷類和甾酮，具有的抗炎、抗氧化和抗凝血作用等方面藥理作用[26]。上述中藥的現(xiàn)代藥物成分研究結(jié)果對(duì)本研究中防栓方的精減方（丹參、赤芍、紅花、川牛膝、當(dāng)歸、桃仁、川芎）預(yù)防血栓形成作用提供了一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。本研究正交試驗(yàn)結(jié)果表明，在不考慮各因素交互作用的情況下，丹參、赤芍、紅花、川牛膝、當(dāng)歸、桃仁、川芎在延長(zhǎng)APTT 及PT，降低血液中FIB、FDP、D-二聚體、PLT、全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)方面發(fā)揮著不同程度的作用。

4 結(jié)論

防栓方具有保護(hù)婦科盆腔術(shù)后患者紅細(xì)胞變形能力，改善血液高凝、高粘狀態(tài)從而發(fā)揮抗血栓形成的作用，而防栓主要藥味為丹參、赤芍、川牛膝、紅花、當(dāng)歸、桃仁、川芎。且本研究中患者在服用防栓方及其拆方組分期間未見頭暈頭痛、心悸胸悶、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)，也無皮膚、黏膜、手術(shù)傷口及其它器官出血等副作用，各檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)安全性指標(biāo)均未見確切異常，可見其療效肯定，對(duì)預(yù)防LDVT 擁有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，通過正交試驗(yàn)進(jìn)行拆方研究可以尋求方中針對(duì)某一藥效的藥物，但其局限之處是與中醫(yī)藥理論脫節(jié)，不能清楚地闡述中藥復(fù)方作用原理及其物質(zhì)基礎(chǔ)，期待在以后的研究中能有更恰當(dāng)?shù)耐緩竭M(jìn)行中藥拆方研究。

（利益沖突：無）