緊急剖宮產新生兒不良結局的高危因素分析

王騰，王佳寧，劉曉巍

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院圍產醫學部，北京 100026)

隨著我國“二孩”政策的全面放開，很多有剖宮產史的產婦面臨再次妊娠時分娩方式的選擇[1]，陰道試產可降低二次剖宮產導致的總剖宮產率回升，但剖宮產再孕的陰道試產可能出現子宮破裂、急性胎兒窘迫等緊急情況，緊急剖宮產成為必須面臨的重大問題。隨著對足月妊娠的重新定義，妊娠39～39+6周作為擇期剖宮產的最佳時機[2]，這一變化使剖宮產再孕產婦38～39周出現臨產、胎膜早破等緊急情況的概率較前增加，因此緊急剖宮產的實施顯得尤為重要。緊急剖宮產的目的是減少危及母嬰健康的情況發生，改善母兒結局。目前國內外探討緊急剖宮產危險因素的研究多集中在決定手術至胎兒娩出時間(decision to delivery interval，DDI)的適宜值，對于緊急剖宮產后發生新生兒不良結局的相關因素研究較少。盡管嚴重新生兒不良結局占比較低，但對于父母和家庭來說，嚴重新生兒并發癥所造成的社會心理和經濟影響深遠而持久。本研究旨在回顧性分析緊急剖宮產新生兒不良結局的影響因素，以為防治緊急剖宮產新生兒不良結局提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年7月至2020年6月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院急診室就診并行剖宮產手術的1 360例患者的臨床資料。依據Lucas剖宮產分類方法[3]，381例行緊急剖宮產術。根據新生兒結局分為不良結局組(129例)和正常結局組(252例)。不良結局包括新生兒窒息、轉入新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)、轉外院和死亡。

1.2新生兒臍動脈血氣分析 使用BD preset動脈血氣針采集胎盤側臍動脈血液標本1 ml，使用血氣分析儀(丹麥雷度米特公司，型號：ABL90FLEX)檢測血液標本的pH值、乳酸濃度及剩余堿水平。

1.3觀察指標 收集患者的一般社會學資料以及妊娠期、分娩期和新生兒的臨床資料。①孕前指標：年齡、學歷、孕前體質指數、孕產史、既往病史。②孕期指標：妊娠期并發癥、孕期增重。③分娩期指標：主要手術指征、DDI、產后出血。④新生兒指標：體重、Apgar評分、臍動脈血氣、新生兒窒息以及轉入NICU、轉外院兒科病房情況。

1.4判斷標準

1.4.1Lucas剖宮產分類方法 Lucas剖宮產分類[3]包括以下4類。①Ⅰ類剖宮產：直接威脅母兒生命，如胎兒心動過緩、胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、母體嚴重失血等，且癥狀10 min內不能恢復至正常水平。②Ⅱ類剖宮產：存在母兒高度風險，但并不立即威脅母兒生命，如胎心率異常、無胎兒窘迫的陰道助產失敗、嚴重妊娠期高血壓疾病(子癇前期、子癇)、宮內感染、活躍期停滯、相對頭盆不稱、擬行擇期剖宮產術的產婦臨產等。③Ⅲ類剖宮產：需要較早分娩但無母兒危險的情況，如胎位異常、陰道分娩失敗等。④Ⅳ類剖宮產：選擇適合于醫患雙方時間實施的剖宮產。其中Ⅰ、Ⅱ類剖宮產為緊急剖宮產。

1.4.2新生兒窒息診斷標準 新生兒窒息診斷標準包括：①存在可能導致窒息的高危因素；②嚴重呼吸抑制，出生后1 min(包括連續至5 min)無有效自主呼吸，且Apgar評分≤7分以及1 min Apgar評分>7分、5 min Apgar評分≤7分者；③臍動脈血氣分析pH值<7.15；④排除其他引起低Apgar評分的病因，如先天畸形、水腫、失血。第2～4條為必備指標，第1條為參考指標[4]。

1.5統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行統計分析。非正態分布連續變量以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。二分類變量用例(%)表示，采用χ2檢驗。將單因素分析中P<0.05的因素納入多元Logistic回歸模型進行多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、孕前體質指數、孕期增重、孕次、產后出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組初產婦和妊娠期糖尿病患者占比比較差異無統計學意義(P>0.05)。不良結局組母親學歷大學本科及以下、采用輔助生殖技術、非我院建檔、妊娠合并癥、妊娠期高血壓、Ⅰ類剖宮產占比均高于正常結局組(P<0.05或P<0.01)，且不良結局組分娩孕周、DDI均短于正常結局組，新生兒體重低于正常結局組(P<0.01)。見表1。

2.2影響緊急剖宮產新生兒不良結局的危險因素 將單因素分析中P<0.05因素納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，母親學歷大學本科以下、早產、新生兒體重<2 500 g、Ⅰ類剖宮產是發生不良新生兒結局的危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表1 兩組緊急剖宮產孕婦一般臨床資料比較

表2 新生兒不良結局危險因素分析變量與賦值

表3 新生兒不良結局的多因素回歸分析

2.3兩組緊急剖宮產手術指征分布 不良結局組胎盤早剝、雙胎妊娠占比明顯高于正常結局組(P<0.05)，但不良結局組瘢痕子宮發生率明顯低于正常結局組(P<0.05)，兩組其他手術指征比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

緊急剖宮產的新生兒結局較擇期剖宮產差，目前國內外關于緊急剖宮產術后新生兒不良結局相關因素的研究較少。關于緊急剖宮產的研究更多集中在DDI時限對新生兒預后的影響，且結論不一。本研究結果顯示，母親學歷大學本科及以下、早產、新生兒低出生體重(<2 500 g)、Ⅰ類剖宮產是新生兒不良結局的危險因素(P<0.05)。

Lucas剖宮產分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類[4]，其中Ⅰ類和Ⅱ類剖宮產屬于緊急剖宮產。國外研究顯示，緊急剖宮產的新生兒結局較擇期剖宮產相對較差，尤其是Ⅰ類剖宮產。Ⅰ類剖宮產新生兒的NICU入院率、新生兒復蘇、癲癇發作等風險顯著增加[5]。目前，國內外關于緊急剖宮產新生兒結局的影響因素，更多關注DDI時限。既往研究認為，DDI時限與新生兒結局有關，縮短DDI可改善新生兒臍動脈血pH值以及1 min Apgar評分[6]。但大部分研究認為，DDI與新生兒結局無明顯相關性，甚至有研究認為，DDI時間越短，新生兒結局更差[7-10]。當出現Ⅰ類剖宮產中病情危重的情況時，為減少母兒不良結局的發生，臨床醫師往往更快速地做出決策，盡量縮短DDI，但此類患者的病情往往更重，胎兒情況較差，導致研究結果顯示為DDI時間越短，新生兒結局越差。理論上，縮短術前無效的等待時間可以減少胎兒宮內缺氧時長、改善新生兒結局，但目前尚無30 min DDI有利于母兒安全的隨機對照試驗證據。美國兒科學會關于圍生期保健的指導原則表明，目前缺乏30 min DDI的證據基礎，每例患者的最佳終止妊娠時機均基于母親和胎兒的風險和收益，并根據實際情況進行決策。單純以縮短DDI為目的修改

表4 兩組緊急剖宮產手術指征分布 [例(%)]

臨床診療流程，可能無法有效改善臨床結局，并可能引起因醫務人員間溝通不足而導致不良妊娠結局的發生。綜上所述，有關緊急剖宮產的最佳DDI仍存在爭議，未來的研究應該集中在大樣本研究和隨機對照研究，探討不同手術指征的最佳DDI以及根據疾病的嚴重程度進行分類探討，并在不影響母兒安全的情況下建立統一、以證據為基礎的分娩決策目標。合理有效的孕期管理、宣教及孕婦自我監測可能是縮短院前時間的關鍵，同時通過優化緊急剖宮產流程縮短無效術前等待時間，兩者結合才能為搶救胎兒贏得寶貴時間。

胎兒窘迫多由臍帶壓迫、胎盤早剝和宮縮過強等引起，表現為迷走神經化學感受器興奮或心肌損傷[11]，進而導致胎心率異常、羊水糞染和胎兒酸中毒等。但目前關于胎兒窘迫的監測手段及診斷標準存在一定局限性。臨床常規使用電子胎心監護對胎心率進行動態監測，但結果存在一定假陽性率[12]，且胎心監護結果的解讀也存在主觀差異。另外，在醫患環境日益緊張的現實情況下，臨床醫師會更積極地診斷和處理產科問題，這可能也是急診剖宮產中胎兒窘迫發生率較高的原因之一。本研究中，胎兒窘迫是緊急剖宮產的首位原因。一項全國多中心剖宮產指征的研究顯示，胎兒窘迫發生率為2.7%～38.8%[13]，即使在同一項研究中，不同研究中心的胎兒窘迫發生率差異也較大，且發生率較高，可能與缺乏統一的診斷標準、存在過度診斷等有關。

胎盤早剝是緊急剖宮產的最常見原因之一[14]，發生率為0.4%～3.8%[15]。一項納入223 341例單胎孕婦的多中心回顧性研究顯示，胎盤早剝的發生率為1.6%(3 619/223 341)，胎盤早剝是發生新生兒復蘇、呼吸暫停、窒息、呼吸窘迫綜合征、入住NICU的危險因素[16]。一項關于胎盤早剝與母兒結局的包括123項研究的系統評價顯示，胎盤早剝是早產、新生兒死亡的最常見危險因素，并認為胎盤早剝與新生兒不良預后的長期風險有關，大多數可能由宮內缺氧所致，其中腦癱是最常見的不良結局[15]。因此，確診胎盤早剝的Ⅰ類剖宮產孕產婦，應立即終止妊娠，以減少新生兒不良結局的發生。

由于生育年齡的提高，越來越多的患者依靠輔助生殖技術和促排卵藥物受孕，雙胎妊娠發生率不斷升高，約為3%[17-18]。雙胎妊娠多與母兒不良妊娠結局有關。研究發現，雙胎妊娠中早產的發生率較高、新生兒出生體重較輕、NICU轉入率較高[19]。雙胎妊娠對新生兒結局的影響與分娩孕周、分娩方式密切相關。隨著孕周的增加，新生兒發生窒息、圍生期死亡的可能性降低[20]。一項Meta分析表明，與孕37～37+6周分娩相比，孕38～38+6周分娩的新生兒并發癥發生率更低，包括呼吸窘迫綜合征、敗血癥、輔助通氣和入住NICU。國內研究發現，孕30周前分娩的新生兒窒息率較高，孕35周以后新生兒窒息率顯著降低，孕36～37周最低[21]。無并發癥雙胎妊娠最佳分娩時機的選擇取決于絨毛膜性和羊膜性。美國婦產科醫師學會和母胎醫學學會建議，無并發癥雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠在孕38～38+6周終止妊娠；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠建議在孕34～37+6周終止妊娠[22]。但應注意，超過50%的雙胎妊娠會發生自發性或治療性早產。

此外，母親學歷大學本科及以下、早產、新生兒低出生體重(<2 500 g)也是影響緊急剖宮產新生兒不良結局的危險因素。關于足月新生兒的回顧性隊列研究發現，與自然分娩相比，緊急剖宮產更易發生不良新生兒結局，其中母親年齡小、肥胖、吸煙和分娩孕周>41周與足月新生兒不良結局的發生有關，低出生體重是其獨立危險因素[23]。另有研究顯示，早產和低出生體重(<2 500 g)是新生兒不良結局的危險因素[24]，本研究結果與其一致。低出生體重的原因可能與早產、胎兒宮內生長受限有關。低出生體重會增加新生兒并發癥和新生兒死亡的發生風險[25]。胎兒無法實現其遺傳的生長潛能也會顯著增加圍生期并發癥和死亡的風險[26]。因此，應加強妊娠期合并胎兒生長受限孕婦的產前監測和管理，以在終止妊娠前使胎兒生長速度達到正常，改善新生兒結局。

母親的經濟、文化水平等社會因素也會影響新生兒結局。研究發現，低社會經濟地位與嚴重新生兒不良結局有關，嚴重不良新生兒結局包括5 min Apgar評分≤3分、嚴重呼吸窘迫綜合征、嚴重酸中毒、入住NICU、死產或新生兒死亡[27]。國外研究發現，緊急剖宮產術后新生兒并發癥發生率明顯高于擇期剖宮產，且母親年齡小、文化水平低、初產是緊急剖宮產的危險因素[28]。本研究結果顯示，母親學歷大學本科以下是新生兒不良結局危險因素，與既往研究結果一致。產前保健和健康宣教可以有效減少妊娠并發癥的發生，改善妊娠結局。因此，臨床需要重視對年齡小、文化水平低、初產婦的充分宣教，以改善妊娠結局。

綜上所述，母親學歷、早產、低出生體重(<2 500 g)是緊急剖宮產術后新生兒不良結局的危險因素。緊急剖宮產指征為胎盤早剝、雙胎妊娠時，發生新生兒不良結局的可能增加。