從脾胃論治心悸

徐婕，沈雁

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科，上海 200437)

心悸是一種心臟常見癥狀，也是一種中醫病名，患者自覺心中悸動難安，甚則不能自主，患病較輕則為驚悸，患病較重則為怔忡，臨床常伴胸悶、氣短、胸痛、喘促、眩暈等。患者多因過度勞累、情緒起伏大等而致心悸發作，臨床多表現為陣發性。心悸多由素體虛弱、七情所傷、感受外邪等致臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，心失所養；或因痰飲與瘀血阻滯所致心脈不暢引起[1]。其一般指現代醫學中由心臟器質性病變引起的心律失常和由貧血、甲狀腺功能亢進、神經官能癥等疾病引起的以心慌、心前區不適為主要癥狀的疾病。心悸這一病名首見于《黃帝內經》，《素問·本病論》中提到：“熱生于內，氣痹于外，足脛酸疼，反生心悸。”雖病位在心，但與五臟六腑密切相關。《靈樞·邪客》中提到五臟六腑有疾，可累至心。目前，臨床除了從心論治心悸外，還有從肝、腎等他臟論治心悸，但以從心、肝論治心悸者居多[2-3]。通過文獻整理以及臨床觀察發現，脾胃失調與心悸的發作有密切聯系，且胃腸不適患者常伴有心悸，從脾胃論治心悸能取得較好療效[4-5]。現就脾胃論治心悸的相關中醫理論和臨床應用進展予以綜述，以期為今后的臨床應用提供指導和參考。

1 脾胃與心的生理關系

脾胃與心生理關系密切：①母子相生。根據臟腑五行歸屬，脾胃屬土，心屬火，心火為脾土之母，因而心火對脾土有溫煦和助長的作用；脾土為心火之子，因而脾土對心火有資生和促進的作用。②經絡相連。心與脾胃經絡相連，經氣互通，首先脾經氣上注于心，《靈樞·經脈》中提到脾足太陰經脈的支脈，從胃腑分別而行，注于心；其次，足陽明胃經聯署胃腑，散行至脾，并上行通于心。因此，臨床根據“胃絡通心”的理論治療心悸具有良好的效果。③血脈相通。心為君主之官，主血液運行，將血液輸送至全身，而另一方面脾胃為后天之本倉廩之官，乃氣血生化之源，飲食物經脾胃運化，化生為水谷精微入脈，經心化赤為血以養諸臟，因此心與脾胃在血脈的生成與運行方面相互影響。④氣機相和。脾主升清，胃主降濁，脾胃為全身氣機升降之樞紐；心功能的正常發揮源于胸中之宗氣以及中焦脾胃充養，宗氣的生成運行也源于脾胃功能。心在上，脾在下，心之體為陰，心之用為陽，心之“體”“用”均依賴于中焦運化功能以及升降功能的正常[4-5]。

2 病理特點

脾胃，氣血生化之源，脾胃虛寒，運化失司，則運化腐熟水谷功能下降，氣血生化乏源，心失所養，發為心悸[6]。脾，運化水液，喜燥惡濕；胃，易陽亢而燥熱，惡燥喜潤。脾為生痰之源，若脾失健運，則水濕內停，聚而成痰。《傷寒明理論·悸》中提到心悸之因有兩種：一為氣虛，二為飲停。因此脾胃虛弱，氣化不利，水濕痰飲停聚，而致水飲內停，上凌于心，發為心悸；若痰濕久蘊則易化火，痰火上擾心神，更致心悸。脾胃位于中焦，脾有升清之效，胃有降濁之功，是全身氣機升降的樞紐。而心主神明，心藏神功能的正常發揮與脾胃功能正常密不可分。脾胃氣機不利，則氣機上逆，上擾心神，而致心悸；脾胃氣機不利則全身氣機受阻，胸中氣機不暢而影響血液運行，心脈受阻，擾亂心陽，心陽不振，而致心悸。此外，思慮過度則傷脾，脾胃運化失司亦能導致氣血生化乏源，血虛則心無所主，而致心悸[7-8]。

3 病因病機

3.1古代文獻研究 心悸的病因有素體虛弱、七情所傷、感受外邪等，病機包括氣血陰陽虧虛，心失濡養；或痰瘀痹阻心脈，而致心脈不通，心神難安；或脾胃氣機不利，上擾心神等[9]。對于心悸病因病機的討論首次出現在《素問·至真要大論》：“太陽司天，寒淫所勝，……心澹澹大動，胸脅胃脘不安……”。《素問·陰陽別論》曰：“一陽發病，少氣，善咳，善泄，其傳為心掣，其傳為隔。”《黃帝內經素問吳注》中提及：“心為天君，不易受邪，在五行為火，膽與三焦之火既熾，則同氣相求，必歸于心，心引而動，名曰心掣”。這些均說明早在《內經》時期醫家們已經注意到心悸雖病位在心，但可由他病及心，與多個臟腑相關。東漢張仲景在脾胃為后天之本的理論基礎提出了“四季脾旺不受邪”的學說，強調了重視脾胃的重要性，補充了因氣津損傷而發心悸，其病位可在心，在胃，在少陽。金元四大家之一李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，進一步提出“內因脾胃為主論”，認為人身元氣充足，則諸病無從生，而元氣充足的關鍵在于脾胃之氣的健旺[7-8]。

3.2現代理論探討 現代醫家對心悸病因病機的認識不盡相同。嚴世蕓認為，心悸的病因病機可歸納為邪、情、痰、瘀、虛[10-11]。邪即感受外邪，外感風寒暑濕、溫病疫毒等，外邪直中入心，致心神不守心，而致心悸。情即七情過極，七情分屬五臟，反應過極則損傷相應臟器，過喜或過驚則傷心；過怒則傷肝，肝失調達，氣機郁滯，一則氣郁化火，肝火上擾，心神失寧，發為心悸；一則氣不行血，血行瘀滯，氣血不榮，心神失養，發為心悸；過度思慮則傷脾，致脾氣虛弱，脾統血無力，血溢脈外，心血虧虛，發為心悸；過恐則傷腎，腎精虧虛，精不生血，日久必累及心血，心血不足，則心失所養，發為心悸；過悲則傷肺，肺氣虛，則宗氣不足，損害其貫心行血脈的功能，無力運血，形成瘀血，內阻心脈，發為心悸。痰即痰飲內停，瘀即瘀血內阻，痰飲、水濕、瘀血等有形實邪痹阻心脈以致心神失去濡養，或上凌于心或痰濁蘊結，痰火擾心，發為心悸；虛即氣血陰陽虧虛，先天不足，年老體虛，勞逸失度，久病傷及其他臟腑，而致機體臟腑功能失調，心失濡養，心動無力而致心悸。徐浩從本虛標實兩個維度闡釋心悸病機，本虛即氣血陰陽虧虛，以致心神失去濡養或心氣不充足；標實為水飲、痰濁、瘀血，使血脈痹阻，氣血運行受阻，以致心神不安，認為心悸發病的根源為因虛致瘀而生痰[12-13]。痰瘀、水飲不僅是心悸的病理產物，還是其發作的重要病因。袁海波認為心為君主之官，如果不是稟賦不足、素體虛弱或邪毒較重，外邪很少可直接侵襲心臟，引發心悸，其大多由其他臟腑功能失調或氣血陰陽虧損導致心之氣血不足，以致心神失去濡養引起[14]。王彥剛認為，心與胃位置相鄰、經絡相通、氣血生化相因[15]。五行相生理論認為，心屬火，為母；脾胃屬土，為子，可出現母病及子或子病及母兩種情況，因此心胃病理相連。在多年的臨床實踐中，王彥剛發現許多心悸患者有不同程度的腸胃不適癥狀，針對此類患者治療時，以心悸為標，脾胃失調為主，標本兼顧，療效顯著。因此，心悸的臨床治療應堅持“標本兼顧，心胃同治”的原則，強調調和脾胃，治病求本。

4 臨床治療

在目前的臨床治療中，現代醫家從脾胃論治心悸的思想各有不同，故在治則治法用藥上也各有特色。具體總結為以下4種方法：健脾補血、化痰祛瘀、行氣解毒和益氣養陰。

4.1健脾補血 根據中醫的五行理論，心火與脾土在五行間為母子關系，母病及子，則心病傷脾；子病犯母，則脾病及心。若脾氣虛弱，運化無力，氣生無源，氣衰而固攝功能減退，脾統血無力，血溢脈外，則導致心血虧虛，如《證治準繩·驚悸恐總論》中談到心是人的主宰，血養心，心血虛，則氣神失守，以致心悸，因此可以健脾補血之法治療心悸。研究表明，理中湯、歸脾湯及參苓白術散在治療心悸方面療效顯著，取其溫脾、補脾、運脾以達健脾之意[16]。溫脾法的代表方理中湯,臨床常用于治療脾胃虛寒和陽虛失血等證，是溫中散寒的代表方。該方諸藥合用，使中焦重振，脾胃健運，精氣化生充分，精充氣足，則一身之陽旺盛，心陽隨之得溫，達到溫脾陽而助心陽之功。萬寶臣[17]研究表明，應用理中湯對43例脾胃陽虛型心悸患者治療30 d，治療后總有效率達97.7%，中醫證候評分優于治療前，且能有效緩解患者心慌、眩暈、畏寒肢冷等癥狀，不良反應少，說明理中湯對于脾胃陽虛型心悸患者具有很好的療效。補脾法的代表方歸脾湯，具有益氣補血、健脾養心之功效，主治心脾氣血兩虛和脾不統血證。臨床多用歸脾湯治療心脾兩虛、心血不足之心悸[4,7,18-21]。另有研究表明，與常規西藥治療相比，歸脾湯聯合常規西藥治療心悸的療效更佳，在有效改善患者臨床癥狀的同時不增加不良反應[22-23]。運脾法主要用于治療濕重困脾證，其代表方為參苓白術散，全方配伍精當，共奏健脾化痰祛濕之效。王守富針對痰濕擾神所致心悸患者使用參苓白術散方加減，臨床均有明顯療效[24]。李慶海亦在臨床上通過溫里、補益、芳香等藥物醒脾、健脾、運脾以治療心悸[25]。因此，治療脾胃氣血虧虛所致心悸時，應當用溫脾、補脾、運脾三法以健脾助運、補益氣血，使氣血充足，心得養，神得安，而悸自除，臨床多用理中湯、歸脾湯、人參歸脾湯、參苓白術散、八珍湯、四君子湯、小建中湯、黃芪桂枝五物湯、當歸補血湯等治療。

4.2化痰祛瘀 痰瘀、水飲既是病理產物,又是心悸發病的重要病因。仲景曰：“傷寒厥而心下悸，宜先治水”，即認為外感寒邪，寒動其水，水飲停于胃，心為母，胃為子，子病犯母，故胃病，心不自安，發為悸。明代張介賓在《景岳全書》亦道：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水。水既內停，心不自安，故為悸也”。對水飲凌心之心悸，采用溫陽化飲法[19,26]，以健脾利濕、化水定悸，方選苓桂術甘湯加減，苓桂術甘湯出自《傷寒雜病論》，為治療痰飲所致心悸頭眩的經方，寓通于補，用溫藥除痹阻心脈的痰飲陰邪以溫通心陽，故丹溪云：“病痰飲者當以溫藥和之”。劉岢[27]將60例慢性心力衰竭患者隨機分成常規西藥組和苓桂術甘湯聯合常規西藥組，治療15 d后發現，苓桂術甘湯聯合常規西藥組患者的心功能明顯改善，且療效顯著優于常規西藥組。對于痰濁擾心之心悸，多項研究[5,26,28-30]均治以健脾燥濕、消痰定悸，方選10味溫膽湯加減；若痰瘀化火轉為痰火擾心證，則可應用黃連溫膽湯治療，陳靖等[31]比較了西藥組和黃連溫膽湯聯合西藥組的臨床總有效率和中醫證候評分，結果顯示黃連溫膽湯對痰火擾心證心悸的治療效果顯著。對氣虛血瘀之心悸，以健脾益心、活血定悸，方選四君子湯合桃紅四物湯[26]；同時現代藥理學研究表明，四君子湯中人參皂苷成分與西藥的血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥理作用類似，具有抗心律失常、保護心肌細胞等作用[32]。因此在治療脾虛水濕、痰飲、痰濁、痰熱擾心所致心悸時，應當健脾助陽、化水祛濕、理氣化痰，多以苓桂術甘湯、十味溫膽湯、溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯、黃連溫膽湯、健脾化痰湯[33]等治療；而在治療氣虛血瘀所致心悸時，應當健脾、活血化瘀，多以四君子湯合桃紅四物湯治療。

4.3行氣解毒 脾與胃互為表里，密切聯系。脾胃居中，為氣機上下升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，脾胃健旺，升降相因，向上輸送水谷精微，濡養心臟。反之，脾胃升降失常，氣機阻滯，胃失受納、腐熟功能失常，脾失健運，精微不得化生，心失濡養，致心神不寧，發為心悸。對此，治法應調和脾胃，協調氣機升降，理氣行氣，寧心安神。臨床中，醫者多從“陰火”論治心悸，對脾胃虛損陰火內生之心悸，治療上注重升降，強調“升清”，以甘溫升補藥為主，忌重用苦寒之藥，少佐苦降之藥，酌加時令藥，方用補脾胃瀉陰火升陽湯，使“清”有源而生，進而“濁”有徑而走，臨床療效顯著[34-36]。而劉真認為“調理氣機升降”是“以脾胃為中心”的關鍵，治療上常升降并用，升清常用益氣聰明湯、補中益氣湯、柴胡葛根湯等；降濁則常用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯等[21]。王云芳[37]從升降失調角度治療痰火擾心型室性期前收縮，對照組予以酒石酸美托洛爾治療，治療組在觀察組的基礎上聯合半夏瀉心湯治療，治療4周后發現，治療組在癥狀改善、中醫證候評分等方面均優于對照組，說明半夏瀉心湯對于痰火擾心型室性期前收縮具有顯著療效。近年研究發現，腸道菌群的改變影響了心悸的發生發展[38]，而脾胃升清降濁功能失調是影響腸道菌群穩定的關鍵。研究表明，因腸道菌群失調導致的代謝產物和炎癥因子的大量釋放可視為中醫“內毒”的范疇，有學者以此理論為基礎提出活血解毒法，并在此基礎上增加補氣健脾代表藥物黃芪，對多種心臟疾病具有很好的療效[39]。因此，在治療脾胃升降失常，氣機阻滯之心悸時，應調和脾胃，協調氣機升降，行氣解毒，寧心安神。臨床多用補脾胃瀉陰火升陽湯、半夏瀉心湯、補中益氣湯、益氣聰明湯、柴胡葛根湯、半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、清心解瘀方等治療。

4.4益氣養陰 脾虛失運，胃失濡養，則致氣陰兩虛。氣虛則有損臟腑功能，心氣亦虛，血運不暢，氣滯血停，引發氣短心悸；陰虛生熱，耗灼津液，則五心煩熱、口干、尿黃等。李振華提出，辨證論治時一定要注重顧護胃氣，并提出在治療中應以氣陰兩虛為本，痰濕、氣滯、血瘀為標，標本兼顧[40]。對于氣陰兩虛而發心悸者，李振華自擬養陰益氣湯寧心安神、益氣養陰。王震[41]通過對95例心房顫動患者進行回顧性分析發現，心陰不足證患者占27.27%，其最常使用的藥物依次為甘草、黃芪、黨參、茯苓和甘松，可見益氣養陰法為心悸的主要治法。陳紅和曾恩泉[42]以升發脾陽、益氣養陰法治療氣陰兩虛、心脈失養之心悸，方以生脈飲加減，療效顯著。張曉艷[43]通過隨機對照試驗發現，對于氣陰兩虛型冠心病長程持續性心房顫動患者，在常規西藥的基礎上聯合加味生脈散能有效降低心悸、胸悶、口干、盜汗、不寐、舌脈等方面的中醫證候積分。炙甘草湯為“益氣復脈”第一方，出自《傷寒論》。丁書文治療氣陰兩虛之心悸，常用益胃湯、炙甘草湯、黃連阿膠雞子黃湯[4]。相關臨床研究表明，炙甘草湯聯合西藥對于冠心病室性期前收縮、持續性心房顫動、緩慢性心律失常患者均具有很好的療效[44-46]。因此，脾胃氣陰不足致心悸，臨床應健脾益胃、滋陰益氣，多以養陰益氣湯、生脈飲、益胃湯、炙甘草湯、黃連阿膠雞子黃湯治療。

5 結 語

心悸多因體虛、感邪、七情所傷而致，雖病位在心，但與脾胃密切相關。現代人常因工作及不良生活習慣致脾胃損傷，而發心悸。目前，西醫多采用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等抗心律失常藥物治療，但研究表明，長期服用此類藥物易出現不良反應和復發的風險[47]。從脾胃論治心悸是中醫整體觀念的體現，越來越多的醫師學者通過調理脾胃以健脾補血、化痰祛瘀、行氣解毒、益氣養陰之法治療心悸，脾胃得安則心悸治。故臨床對于心悸的治療，可從脾胃著手，在避免西藥不良反應發生的情況下，以中醫藥治療的方法從脾胃論治能夠更好地改善心悸癥狀，提高患者生活質量。