單側大腦中動脈慢性閉塞患者FLAIR高信號血管征變化規律及對腦梗死的預測價值

盧萬俊， 彭 劍， 徐春富， 韓長鳴， 高 峰， 沈潔玲， 竺 峰， 景國亮， 孫成團

慢性顱內動脈閉塞的患者年卒中風險可達23.4%[1]，患者也會反復的出現缺血性卒中發作，而致癥狀進行性惡化[2]。高信號血管征(hyperintense vascular sign，HVS)是在磁共振液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)上沿腦溝及腦表面分布的點狀、線狀或條狀高信號影[3]。研究顯示HVS可作為缺血性腦卒中患者腦側支循環評價及對預后判斷影像學指標[4]。但也存在一定爭議，有研究顯示,HVS的存在與梗死體積越大及預后越差[5]。也有研究提示，HVS分布范圍越廣，梗死體積越小及預后越好[6]。因此本研究以單側大腦中動脈慢性閉塞患者為研究對象，分析其HVS特點及變化規律，旨在為臨床對慢性大腦中動脈閉塞患者發展為腦梗死的預測提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2016年7月-2021年8月揚州市江都人民醫院神經內科住院首次發現單側大腦中動脈慢性閉塞患者119例，男性69例，女性50例。根據首次發現單側大腦中動脈慢性閉塞是否為與其相關的腦梗死，分為非腦梗死組和腦梗死組，其中非腦梗死患者33例，男性17例，女性16例，年齡48～80歲，中位年齡68.00(62.00～72.00)歲，腦梗死患者86例，男性52例，女性34例，年齡39～86歲，中位年齡65.00(60.00～72.50)歲。根據隨訪過程中腦梗死患者是否有復發，分為未復發組和復發組，其中未復發患者71例，男性44例，女性27例，年齡42～82歲，中位年齡68.00(64.50～73.50)歲。復發患者15例，男性8例，女性7例，年齡39～86歲，中位年齡65.00(60.00～72.50)歲。

1.2 研究方法 臨床及影像資料(年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙、飲酒、空腹血糖、血脂、纖維蛋白原)和MRI影像數據(包括DWI序列、ADC序列、Flair序列和3D-TOF-MRA序列)。入組標準：(1)所有患者入院時均完成頭部CT平掃檢查排除顱內出血，且48 h內完成MRI檢查，包括彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)序列、表觀彌散系數成像(apparent dispersion coefficient,ADC)序列、Flair成像序列和三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF MRA)序列；(2)所有患者MRA顯示均為單側大腦中動脈閉塞，腦梗死病灶DWI序列為高信號，ADC序列為低信號，且梗死病灶與大腦中動脈閉塞側別一致。排除標準：(1)不能完成MRI檢查，如幽閉綜合征、體內有金屬、心臟起搏器等；(2)意識障礙、癡呆、精神異常等不能配合檢查，無法獲得清晰完整影像學資料的患者；(3)有過腦卒中、嚴重顱腦外傷、顱內腫瘤、顱腦手術史者;(4)合并其他顱腦疾病，如變性、感染等；(5)入院后行溶栓治療和/或神經血管介入治療者，會導致的血液重新分布的變化，而影響自然狀態下HVS評估。

1.3 磁共振成像及FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensities，FVHs)評分 應用SiemensVerio-Dot 3.0T超導磁共振掃描儀進行MRI平掃，包括T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC和3D-TOF MRA序列成像。使用改良阿爾伯塔卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)的7個皮質區域(島葉，M1～M6)對FVHs進行評分，每個出現FVH的區域計1分，共7分[7]。由2名影像科主治醫師采取雙盲，且不提供臨床資料及DWI序列和ADC序列圖像的方式對Flair序列和3D-TOF MRA序列進行判讀，當FVHs評分判斷存在爭議時，再由另一名高級神經影像專家和神經內科專家共同判定(典型病例見圖1、圖2)。

2 結 果

本研究中共納入單側大腦中動脈慢性閉塞患者119例，非腦梗死患者33例(27.7%)，腦梗死患者86例(72.3%)；在腦梗死患者中，15例(17.4%)復發，71例(82.6%)未復發。兩組間年齡、性別、體重指數、既往病史、血脂、空腹血糖等基本資料(見表1)。其中腦梗死組和非腦梗死組的纖維蛋白原分別為2.54(2.29～2.81)g/L vs 2.88(2.40～3.50)g/L，存在HVS征象分別為75.8% vs 90.7%，FVHs評分分別為2.00(1.00～3.00)分 vs 3.00(2.00～4.00)分，有統計學差異(P<0.05)。二元Logistic回歸分析顯示， FVHs評分與首次發生腦梗死存在顯著獨立正相關(OR=2.499；95%CI1.481～4.218；P=0.001)。

表1 非腦梗死組與腦梗死組人口統計學資料臨床資料和影像學資料比較

腦梗死復發患者基線FVHs評分顯著高于未復發患者基線FVHs評分[5.00(3.00～5.00)vs 3.00(2.00～4.00)，P=0.036](見表2)。二元Logistic回歸分析顯示，FVHs評分與腦梗死復發不存在顯著獨立相關(OR=1.356；95%CI0.922～1.994，P=0.112)。ROC曲線分析顯示，FVHs評分≥4分時，對無癥狀性單側大腦中動脈閉塞患者發生腦梗死預測作用，其敏感性73.3%，特異性66.2%，曲線下面積(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。

表2 腦梗死未復發組與復發組基線人口統計學臨床資料和影像學資料比較

3 討 論

缺血性腦卒中患者預后受多種因素影響，目前多數研究一致認為側支循環作為其預后的重要因素，對患者預后起著決定性作用。對于側支循環評估金標準為DSA，但其有射線輻射、費用高和有創檢查。目前研究認為，FLAIR高信號血管征(HVS)是腦側支循環形成的影像學重要標志[8]，且與腦梗死的發生、病情嚴重程度及預后相關，但研究結果不一致[5,6]，主要原因為研究人群及血管狀況不同。因此本研究選擇單側大腦中動脈慢性閉塞者進行研究，探尋其HVS變化規律及臨床價值。

在臨床實踐中經常會發現無癥狀性單側大腦中動脈慢性閉塞者，且其FLAIR序列圖像上也并未發現HVS征象。本研究中顯示，在單側大腦中動脈慢性閉塞患者中，無腦梗死患者HVS檢出率以及FHVs評分顯著低于腦梗死患者，且復發患者基線FVHs評分顯著高于未復發患者基線FVHs評分，進一步二元:Logistic回歸分析結果顯示，FVHs評分與首次發生腦梗死存在顯著獨立正相關。國內肖雅楠[9]通過腦灌注研究顯示，無腦梗死無HVS組與有HVS組相比，有HVS組MTT延長，TTP稍延長，rCBF減低，其中 MTT及 rCBF組間差異有統計學意義(P<0.05)，無 HVS無腦梗死組與有 HVS有腦梗死組相比，有 HVS有腦梗死組 MTT延長，TTP延長，rCBF減低，組間差異均有統計學意義(P<0.05)，作者認為HVS可在腦梗死發生之前提示早期血流灌注異常，FLAIR出現HVS表明相應腦區域有缺血低灌注表現。Inatomi等[10]研究顯示，也發現HVS比DWI信號異常更早出現，作者認為FLAIR序列HVS比DWI更早提示腦內異常灌注區的存在，是急性腦梗死的早期診斷征象。也有研究顯示，FLAIR序列上出現HVS征象依賴于正常與腦梗死側大腦半球達峰時間差值(△TTP)，當△TTP<1 s時，FLAIR序列上檢測不到HVS征象，但隨著△TTP的延長，HVS征象逐漸顯示，且呈顯著相關[11,12]。

A：磁共振血管造影(MRA)示右側大腦中動脈M1段閉塞；B～G：液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列示左側大腦中動脈供血區域未見高信號血管征象，FLAIR序列血管高信號征評分0分

A：磁共振血管造影(MRA)示左側大腦中動脈M1段閉塞；B～D：彌散加權成像(DWI)示左側半球多發散在高信號；E～H：液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列示左側大腦中動脈供血區域高信號血管征象，FLAIR序列血管高信號征評分5分

因此，推測對于單側大腦中動脈慢性閉塞患者HVS的出現及其發生發展有其特定臨床特點，即在大腦中動脈慢性閉塞初期，由于側支循環建立良好，代償充分，雙側腦血流灌注時間差異不明顯，且未達到FLAIR序列檢測極限，發生缺血性腦卒中風險較低。而隨著時間的推移，腦卒中危險因素控制不佳等因素，導致閉塞側與正常側TTP差異增大，HVS征象出現，并逐漸范圍增大，使得由代償期向失代償期轉變，進而發生腦梗死[13]。

有研究顯示，急性腦梗死時，HVS的分布越廣泛，其腦梗死面積大、神經功能障礙重及預后越差[14,15]。本研究中， FVHs評分≥4分時對于無癥狀性單側大腦中脈慢性閉塞者發生腦梗死有一定預測價值，其敏感性73.3%，特異性66.2%，曲線下面積(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。我們前期研究顯示，對于大腦中動脈慢性閉塞者，無HVS征象時處于完全代償狀態，如果出現HVS則提示處于失代償狀態，發生缺血性腦卒中風險大大增高，同時HVS范圍越廣，神經功能障礙越重[13]。如果不及時干預,隨著時間的延長,可使建立的側支循環崩潰[16]。因此，我們認為對合并HVS的無癥狀性大腦中動脈慢性閉塞患者要按腦卒中二級預防進行管理，特別是FHVs≥4分者。

綜上所述，對于單側大腦中動脈慢性閉塞患者，HVS征象的可能變化規律為從無到有的過程，而一旦出現HVS征象則提示腦血流向失代償進展而發生腦梗死，同時FHVs評分對于首發腦梗死有一定預測價值，為臨床工作中對于該類患者管理及監測提供一定依據。當然本研究也存在一定不足：(1)為小樣本、單中心、回顧性研究；(2)本研究中，雖然腦梗死復發組基線FVHs評分高于腦梗死未復發組，但差異無統計學意義，可能與病例數少有關；(3)本研究中無癥狀單側大腦中動脈慢性閉塞者，在隨訪中也有發展為腦梗死，但病例數較少，在無癥狀單側大腦中動脈中開展前瞻性研究，可能更有價值，下一步將對本研究中無癥狀者繼續隨訪觀察其HVs征象，進一步進行驗證。