健脾消脹方臍敷治療膿毒癥胃腸功能障礙脾氣虛證臨床研究*

張亞利 張麗葳 頊志兵 張莉芬 孝玲玲

膿毒癥(Sepsis)是病原微生物引起機體應答失調所致的致命性器官功能損害[1]。據統計，全世界每天約數百萬患者發病，其中25%以上的患者死亡，即使在發達的國家也僅有一半的患者能夠得到有效救治。膿毒癥有關的并發癥是較多的，而其中，胃腸功能障礙是其十分普遍的并發癥[2]。胃腸功能障礙可引起腸道菌群失調，導致內、外毒素進入血液循環;胃腸功能障礙還會使得膿毒癥患者的預后不夠理想，而這類患者總的病死率能夠到67.0%[3]?，F代醫學指出，可以借助調節各個腸道菌群、胃腸減壓等有關的方法來對膿毒癥胃腸功能障礙患者進行治療。但是，其最終的效果不夠理想。本次處于臟腑虛實理論下，參照有關臨床實踐，認為膿毒癥胃腸功能障礙大多都是因為脾胃虛弱，運化無力，進而升降失調，腑氣不通，而見痞滿燥實等證，其病本虛標實、虛實夾雜，口服湯劑難以較好吸收，遂采用健脾消脹方臍敷治療，獲得了更為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題選定的50例患者為2019年9月—2020年6月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院急診重癥醫學科收治的膿毒癥胃腸功能障礙脾氣虛型患者，感染原因主要包括重癥胰腺炎(SAP)、重癥肺炎(SVAP)、慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)、尿系感染(UTI)。將50例患者分對照組(25例)、治療組(25例)。治療組男性11例，女性14例;年齡58～78歲，平均(69.96±7.30)歲;SVAP 9例、SAP 5例，AECOPD 7例、UTI 4例。對照組男性13例，女性12例；平均(68.24±8.11)歲；SVAP 7例、SAP 4例、AECOPD 8例、UTI 6例。2組的病例資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，證實對比可行。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準在膿毒癥方面[1]:感染聯合膿毒癥有關序貫器官障礙評分超出2分。符合于2012年歐洲峰會所給予的急性胃腸損傷(AGI)有關診斷標準[4]。脾氣虛型中醫證候有關診斷標準依據中醫證候辨證要點及說明[5,6]。主癥共包括了胃脘痞、滿、脹、痛;次癥共包括了納差乏力，大便秘結，惡心嘔吐，面色白，或是下肢浮腫;舌相共包括了舌淡或是淡胖，舌苔薄白或是白膩，舌邊具有齒痕;脈象共包括沉細無力。1個主要癥狀加2個及以上次要癥狀且聯合舌脈便可診斷。

1.2.2 納入標準①符合以上3大診斷標準并且年齡為18～78 歲;②APACHEⅡ評分為8～28 分[7];③受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準①具有消化性潰瘍、幽門梗阻等十分嚴重原發性胃腸障礙;②合并十分嚴重的血液系統、免疫系統障礙;③在近段時間使用過胃腸動力藥、激素等。

1.2.4 脫落標準①患者的總依從性不夠理想，或是具有十分嚴重的不良反應而無法繼續;②在入組后的7 d中發生死亡或是出院。

1.3 方法

1.3.1 對照組參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2014)》[8]，對患者施予液體復蘇、營養支持、機械通氣等常規治療，針對胃腸功能障礙給予早期胃腸內營養(鼻飼)、調節各個腸道菌群(可以對患者施予雙歧桿菌四聯活菌片，單次3片，進行口服或是鼻飼，每天3次)、促胃腸動力(可以對患者施予枸櫞酸莫沙必利分散片，單次5 mg，進行口服或是鼻飼，每天3次)等。共進行7 d的治療。

1.3.2 治療組在對照組的前提下采用臍敷健脾消脹方。取健脾消脹丸，選取神闕穴進行貼敷3 g，貼敷8 h/d。治療期間注意觀察受試者是否存在過敏，以立即清除出貼敷，如果有必要，需要施予抗過敏治療。共進行7 d的治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 炎癥指標常規炎癥指標:血常規(WBC)、降鈣素原(PCT)、動脈乳酸(LAC)[9,10]。

1.4.2 胃腸功能指標包括胃腸功能障礙評分、腸鳴音評分、腹圍[11]。

1.4.3 臨床評分APACHEII評分[12]、SOFA評分[13]、中醫證候積分[5]。

1.4.4 安全性評價指標不良反應發生率。

2 結果

2.1 胃腸功能相關指標治療前，2組的胃腸功能障礙評分、腸鳴音評分、腹圍評分對比差異無統計學意義，P>0.05；但治療后，試驗組的胃腸功能障礙評分、腸鳴音評分、腹圍評分較對照組對比顯著更低，P<0.05。見表1。

表1 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能指標比較 (例，

2.2 常規炎癥指標WBC、PCT、LAC治療前，2組的WBC、PCT、LAC對比差異無統計學意義，P>0.05；但治療后，試驗組的WBC、PCT、LAC較對照組對比顯著更低，P<0.05。見表2。

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者常規炎癥指標WBC、PCT、LAC比較 (例，

2.3 APACHEⅡ、SOFA評分、中醫證候積分治療前，2組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分對比差異無統計學意義，P>0.05；但治療后，試驗組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分較對照組對比顯著更低，P<0.05。見表3。

表3 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者APACHEⅡ、SOFA評分、中醫證候積分比較 (例，

2.4 治療后28 d病死率治療組治療后28 d病死率為20%(5/25)，對照組治療后28 d病死率為28%(7/25)，2組比較P=0.223>0.05，差異無統計學意義。

3 討論

人體腸道中有許多細菌，正常腸管黏膜屏障具有生物、化學、機械、免疫功能，可以保護宿主免受細菌及毒素的侵犯[14]。膿毒癥早期即可出現腸道循環灌注不足，同時伴隨腸道屏障功能受損，腸道內大量的菌群在腸道屏障受損后進而發生細菌移位。目前存在2種假說:①膿毒癥早期出現全身血流分布異常，腸道血液及氧料不足，血氧缺失造成腸道黏膜屏障功能損害，腸腔細菌流傳到腸系膜淋巴結，進而侵犯其他臟器和血循環，引發SIRS。即腸道是膿毒癥炎癥反應產生的“啟動”器官[15,16]。②膿毒癥期間，腸黏膜屏障功能受到破壞，腸源性內毒素可經過腸道淋巴系統進入門脈系統，經體循環運行到肺、肝、脾各大器官及其他相連臟器繼而侵犯全身，進一步加重膿毒癥病情。因此，積極改善胃腸功能障礙是治療膿毒癥中的重要環節，具有重要的意義。目前，西醫大多都是應用促胃腸動力等方面的治療，無法獲得更為理想的效果，且具有相應的不良作用。中醫外治法借助辨證論治，更為便捷、更為安全，在對膿毒癥胃腸功能障礙患者進行治療期間，可以獲得更為理想的效果[17]。

膿毒癥胃腸功能障礙可類屬于中醫學“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇，病位在脾胃、大腸，脾胃為后天之本，氣血生化之源，大腸為傳導之官，通達傳導，推新出陳。當患者感受邪毒侵襲，傳變入里，損傷脾胃，或素體虛弱，又感外邪，阻遏脾胃，大腸無法傳導，腑氣受堵，出現痞滿、便秘等，最后，陰陽無法保持相對平衡。所以，升降相因是引發膿毒癥胃腸功能障礙最為基礎的病機，扶正去邪是對其進行治療的核心性法則。臍敷能夠借助各個經絡而發揮作用。優勢在于通過經絡系統直接到達病所發揮作用，使局部藥物濃度高于其他部位，避免藥物濃度分散;可以生成生物共振效應，激發起細胞生物活性，增強代謝，其各項操作十分便捷且無痛[18]。神闕穴為腹之中部，為元神門戶，又為中下焦之樞紐，主氣機升降，別陰陽清濁，因此常用灸、敷來調理脾胃腸道疾患[19,20]。現代醫學指出，在神闕穴周圍，其皮膚均是較薄的，藥物在經過皮膚而得到吸收后，會逐步進入至血液循環，并滲入至各個血脈，以全方位地發揮出各項治療效果[21]。健脾消脹方是長期臨床經驗總結的驗方[22,23]，對大承氣湯進行重用，峻下熱結、蕩滌胃腸并輔以四君子湯健脾益氣、升清降濁。抑制炎癥反應的同時又能達到“正氣存內，邪不可干”的功效。佐以行氣寬中、行水消腫之大腹皮，消食除脹、降氣化痰之炒萊菔子，全方共奏益氣健脾、通達腸胃之功。

在本次研究中，治療組的胃腸功能障礙評分、腸鳴音評分、腹圍的改善情況優于對照組(P<0.05)，表明健脾消脹方臍敷可以改善膿毒癥患者胃腸功能。研究結果顯示，治療組APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分少于對照組(P<0.05)，表明健脾消脹方臍敷對于膿毒癥病情具有十分理想的改善效果、價值。炎癥是引發膿毒癥十分關鍵的機制，WBC、PCT不但能夠全方位地反映出疾病總體的炎癥程度，還是預后十分關鍵的預測因子。經治后，治療組血清WBC、PCT水平低于對照組(P<0.05)，提示健脾消脹穴位貼敷有控制炎癥反應的作用。經治后，治療組血清LAC水平低于對照組(P<0.05)，提示健脾消脹穴位貼敷可改善組織氧代謝和氧利用能力，糾正因組織而導致的微循環障礙。2組患者28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果提示，與西醫常規療法相比，在西醫常規治療的基礎上加用健脾消脹臍敷能夠改善脾氣虛型膿毒癥胃腸功能障礙，控制好其各類炎癥反應，防止病情加重，減少發生MODS的機率。在今后，需要對其有關的作用機制進行全方位的分析、研究。