隔姜灸療法治療腦卒中急性期吞咽障礙臨床觀察*

黃小麗 歐素瓊 朱燕花 余嬋真 劉惠霞

卒中后吞咽障礙是指由于卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌群功能紊亂，從而正常的吞咽功能受到影響。人體正常的吞咽過(guò)程通常分為3個(gè)階段：口腔期、咽期和食管期，任何一期功能受損都會(huì)導(dǎo)致吞咽的失敗。在3期中通常以咽期為最重要，因?yàn)檠势谑遣皇芤庾R(shí)控制的非自主性活動(dòng)過(guò)程，且腦卒中患者吞咽功能障礙也多表現(xiàn)為咽期障礙。究其原因，主要是由于卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或腦干的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)核團(tuán)損傷，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等功能障礙，從而影響了參與吞咽過(guò)程的相關(guān)肌肉群的功能受阻，因此誘發(fā)吞咽障礙。有研究顯示，在我國(guó)，腦卒中急性期患者的吞咽障礙篩查率僅為36.4%，而康復(fù)干預(yù)率只有49.3%[1]。而吞咽障礙在腦卒中急性期若得不到及時(shí)干預(yù)，非常容易導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程有嚴(yán)重影響[2]。針對(duì)卒中后急性期患者進(jìn)行吞咽障礙的篩查和有效干預(yù)是患者康復(fù)過(guò)程中的重要一環(huán)，對(duì)防治各種并發(fā)癥、增強(qiáng)患者康復(fù)信心、縮短康復(fù)療程具有重要意義。

目前，針對(duì)卒中后吞咽障礙，西醫(yī)多采用吞咽訓(xùn)練的方法促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，然而單純采用此方法療效較慢，療程較長(zhǎng)，因此進(jìn)一步尋求行之有效的方法對(duì)改善腦卒中預(yù)后有重要的臨床意義。中醫(yī)療法在治療腦卒中并發(fā)癥如肢體乏力、言語(yǔ)困難、痙攣型偏癱等方面有獨(dú)特療效，灸法作為中醫(yī)療法中的重要角色，可改善病變部位的血液循環(huán)，起到通經(jīng)活絡(luò)的作用。我們近期采用隔姜灸療法治療卒中后急性期吞咽障礙，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所招募的150例患者主要在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科病房進(jìn)行，招募時(shí)間為2019年4月—2021年3月，按入組順序?qū)⒒颊呔幋a，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組、治療組。對(duì)照組中男性38例，女性37例；最小年齡31歲，最大年齡70歲；病程最短2 d，最長(zhǎng)14 d；腦出血患者36例，腦梗死患者39例。對(duì)照組中男性37例，女性38例；最小年齡28歲，最大年齡68歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)15 d；腦出血患者38例，腦梗死患者37例。2組患者的性別、病程、年齡、卒中類型等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國(guó)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]中腦梗死或者腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血或者腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間<14 d，病情穩(wěn)定，且可自主翻身；②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定>1級(jí)；③意識(shí)清楚，可配合治療及量表評(píng)定；④性別不限，年齡處于20～75歲；⑤接受隔姜灸治療，并自愿簽署隔姜灸治療的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中合并有腫瘤、嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官、血液及內(nèi)分泌疾病；②因失語(yǔ)導(dǎo)致不能順利完成量表評(píng)定者；③吞咽障礙由除腦卒中之外的其他原因?qū)е抡摺?/p>

1.4 治療方法2組患者均同時(shí)進(jìn)行規(guī)范、合理的腦卒中常規(guī)治療，如：控制腦水腫、平穩(wěn)血壓、調(diào)控血糖、改善大腦的腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降脂穩(wěn)斑等。對(duì)照組：除腦卒中常規(guī)治療外，由廣東省第二中醫(yī)院康復(fù)治療區(qū)的康復(fù)醫(yī)師給予統(tǒng)一的吞咽功能訓(xùn)練，手法的具體操作如下：①以冰鹽水浸濕醫(yī)用棉簽，另患者張口，對(duì)患者咽部給予反復(fù)的冰水刺激，刺激后令患者自主進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行20次；②舌肌的康復(fù)訓(xùn)練：令患者分別進(jìn)行舌頭的前、右、后、左伸展訓(xùn)練；③鼓腮、吹起訓(xùn)練；④發(fā)音練習(xí)：囑患者發(fā)“a”音，并逐漸延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予隔姜灸法治療。穴位定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]，具體如下：①啞門穴位于項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸；②風(fēng)府穴位于在項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中直上1寸，枕外隆凸直下；③合谷穴位于手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。令患者取俯臥位，雙手置于頭前，使用75%酒精進(jìn)行穴位局部消毒后，將新鮮生姜切成厚0.5 cm，直徑約2 cm，中心用針穿刺數(shù)孔，上置艾炷(直徑約1 cm，高約1 cm)，把姜片放在上述穴位上并從頂端點(diǎn)燃施灸，以患者自覺(jué)有灼熱感為度，當(dāng)灼熱度過(guò)強(qiáng)時(shí)，應(yīng)將姜片稍稍提起，使之離開(kāi)皮膚，隨即加一薄姜片，再行灸治，每穴5～7壯，時(shí)間20～30 min。療程：每天1次，7次為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2組均于治療后進(jìn)行療效評(píng)定，并在卒中2個(gè)月時(shí)進(jìn)行回訪。

1.5 觀察指標(biāo)吞咽困難癥狀積分：采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)2組患者治療前后進(jìn)行吞咽功能評(píng)定[5]。具體方法如下：令患者坐位，讓患者適度張口，使用50 ml一次性注射器1支，抽取30 ml溫開(kāi)水，緩慢一次性注入患者口腔內(nèi)，然后令患者自主進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，觀察每位患者的吞咽功能及嗆咳情況。具體分級(jí)如下：1級(jí)：患者可一次性吞下30 ml水，期間無(wú)嗆咳，此種情況為1分；2級(jí)：患者可分2次及以上吞下30 ml水，期間無(wú)嗆咳，此種情況為2分；3級(jí)：患者可一次性吞下30 ml水，但期間偶有嗆咳，此種情況記為3分；4級(jí)：患者可分2次及以上吞下30 ml水，但期間偶有嗆咳，此種情況記為4分；5級(jí)：患者無(wú)法吞下水，且期間頻繁嗆咳，此種情況記為5分。改良吞咽能力評(píng)價(jià)表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)[6]：2組患者均在治療前及治療后進(jìn)行MMASA吞咽評(píng)定，本量表主要包括12項(xiàng)內(nèi)容：①警覺(jué)；②合作；③呼吸；④表達(dá)性失語(yǔ)癥；⑤聽(tīng)理解；⑥構(gòu)音障礙；⑦唾液；⑧舌運(yùn)動(dòng)；⑨舌力量；⑩嘔吐反射；咳嗽反射;軟腭。本量表總計(jì)100分，患者得分越低表明患者的吞咽障礙情況越重，自主吞咽能力越差。肺炎發(fā)生率：2組患者在治療前后均行肺部CT檢查明確肺炎發(fā)生率。在卒中2個(gè)月時(shí)進(jìn)行回訪，進(jìn)行MMASA量表吞咽評(píng)定。

1.6 臨床療效評(píng)定治療后2組患者療效評(píng)定參照洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行：治愈：患者可正常進(jìn)食，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)或2級(jí)。顯效：患者大部分時(shí)間可正常進(jìn)食，其飲水嗆咳情況及吞咽障礙癥狀基本解除，或患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)提高2級(jí)以上。有效：患者可進(jìn)行流質(zhì)飲食，但喝水時(shí)可偶有嗆咳，或患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)。無(wú)效：患者吞咽及飲水嗆咳情況無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能癥狀積分治療前2組患者吞咽功能癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組患者吞咽功能癥狀積分與治療前比較均有明顯改善(P<0.01)，且治療組癥狀積分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 (例，

2.2 MMASA量表評(píng)分治療前2組患者M(jìn)MASA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組患者M(jìn)MASA評(píng)分與治療前比較均有明顯改善(P<0.01)，且治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)MASA評(píng)分比較 (例，

2.3 肺炎發(fā)生率治療后對(duì)照組、治療組吸入性肺炎發(fā)生率分別為60.0%、36.0%，χ2檢驗(yàn)結(jié)果提示2組患者肺炎發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者肺炎發(fā)生率比較 (例，%)

2.4 療效治療后對(duì)照組、治療組患者總有效率分別為77.3%、85.3%，χ2檢驗(yàn)顯示2組患者總有效率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

2.5 隨訪療效評(píng)定2組患者在卒中2個(gè)月時(shí)MMASA評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)均未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)，治療組MMASA評(píng)分仍高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者隨訪時(shí)MMASA評(píng)分比較 (例，

3 討論

腦卒中后吞咽障礙又稱為假性球麻痹，是由于腦卒中后皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致管理吞咽功能的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能癱瘓，進(jìn)而引起吞咽相關(guān)肌群如舌肌、頰肌、咀嚼肌、吞咽肌等收縮無(wú)力，食物不能順利進(jìn)入食管。究其原因，主要是卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或腦干的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)核團(tuán)損傷，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等功能障礙，從而影響了參與吞咽過(guò)程的相關(guān)肌肉群的功能，因此誘發(fā)吞咽障礙。本病多同時(shí)夾帶言語(yǔ)困難、流口水等舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷的癥狀。病情較輕的患者可僅僅表現(xiàn)為吞咽不暢或偶爾嗆咳，病情嚴(yán)重的患者則滴水難進(jìn)，只能通過(guò)鼻飼管置管進(jìn)行注食注藥治療。在腦卒中早期若吞咽障礙不能及時(shí)處理，容易導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息[7]。在腦卒中發(fā)病早期對(duì)吞咽功能進(jìn)行及時(shí)的評(píng)定和治療，可明顯縮短患者的卒中病程、降低患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，有助于腦卒中的快速恢復(fù)。本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)舌本病”“喉痹”范疇，風(fēng)痰瘀血阻滯為本病主要病因病機(jī)。中醫(yī)學(xué)針對(duì)本病有顯著療效，目前已有多項(xiàng)臨床研究探討了中藥、針刺、穴位注射等方法對(duì)本病的臨床療效[8-10]，本研究探討了隔姜灸療法在腦卒中急性期吞咽障礙患者中的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸療法在改善卒中急性期患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及MMASA評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示隔姜灸療法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能，該結(jié)果與前人的部分研究結(jié)果類似[11-13]。此外，本研究結(jié)果還提示采用隔姜灸療法可顯著降低患者吸入性肺炎的發(fā)病率，保障患者正常康復(fù)進(jìn)程的順利進(jìn)行。艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，本研究選用啞門、風(fēng)府、合谷作為主穴，啞門、風(fēng)府均為督脈要穴，《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。又《靈樞·海論》：“腦為髓海，其腧上在其蓋，下在風(fēng)府”。且風(fēng)府為督脈與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，因此風(fēng)府穴是治療腦病的要穴。有研究曾探討風(fēng)府穴刺絡(luò)放血對(duì)腦梗死后吞咽障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)風(fēng)府穴刺絡(luò)可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀[14]。啞門穴與風(fēng)府穴同位于督脈，其位置貼近吞咽反射中樞[15]，艾灸兩穴可起到明顯的改善椎-基底動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)的供血，達(dá)到改善受損腦區(qū)的血液循環(huán)，促進(jìn)新的吞咽反射的形成。多項(xiàng)臨床治療中風(fēng)后吞咽障礙的文章均選擇了啞門作為治療主穴[16，17]。合谷為大腸經(jīng)原穴，且四總穴歌有云：面口合谷收，故刺激該穴可起到調(diào)和氣血、利咽開(kāi)竅的作用。研究表明，孤束核是吞咽神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)中一個(gè)重要的初級(jí)中樞，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系，刺激合谷穴調(diào)節(jié)吞咽功能可能與孤束核內(nèi)5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關(guān)，印證了“面口合谷收”這一機(jī)制[18]。

綜上，本課題發(fā)現(xiàn)隔姜灸啞門、風(fēng)府、合谷三穴可顯著改善腦卒中急性期患者的吞咽功能，且遠(yuǎn)期療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。