兩種血糖調控方式在胰十二指腸切除病人術后腸外營養支持中的應用研究

吳 霜，凡銀銀，仇毓東，謝 敏，傅巧美

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是目前外科治療壺腹部良惡性腫瘤的主要方式之一，也是普外科最為復雜的手術之一，手術范圍大、并發癥多，其病死率為3%～4%，術后并發癥的發生率達到40%～50%[1]。由于PD術后病人腸道功能短時間內無法完全恢復，常需接受腸外營養支持，但由于PD手術創傷大及術后可能出現的感染，病人術后常因胰島素抵抗出現應激性高血糖，同時由于胰腺切除，胰島細胞不足，也會導致血糖的調控功能失常。研究表明，圍術期血糖異常，包括高血糖、低血糖及血糖波動，會顯著增加PD手術的感染、切口不愈合及心腦血管事件等并發癥的發生率[2]。因此，合理的圍術期血糖管理可使PD手術病人獲益，具有重要意義。目前，PD術后腸外營養支持的血糖調控方式分為將胰島素按比例加入腸外營養液中和胰島素靜脈微量泵入法，但兩者的臨床效果并無統一定論[3]。一項納入176例PD術后病人的隨機對照研究結果顯示，微量泵持續泵注胰島素對病人血糖的控制效果優于胰島素配制營養液法[4]。在另一項納入1 184例PD病人的回顧性研究中有232例病人術后接受了全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)，結果顯示高血糖是使用TPN時最常見的并發癥，而作者認為將胰島素直接加入營養液中是最佳的控制血糖的方式[5]。因此，本研究比較兩種血糖調控方式在PD病人術后腸外營養支持中的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年6月—2016年6月于南京大學醫學院附屬鼓樓醫院行PD手術的115例病人為研究對象。納入標準：①行PD術；②術后行腸外營養支持，常規監測4次以上血糖，且將胰島素按比例加入腸外營養液中調控血糖時符合規范。排除標準：①未按時檢測血糖；②術后皮下注射胰島素；③同時采取以上兩種血糖調控方式調節血糖；④糖尿病病人；⑤近期接受免疫抑制劑；⑥同時使用影響血糖的藥物；⑦術中或術后1～7 d內出現嚴重并發癥；⑧病態肥胖者，體質指數(BMI)>40 kg/m2；⑨術前營養不良(血漿白蛋白<30 g/L)。病人按血糖調控方式分為胰島素組(將胰島素按比例加入腸外營養液中)和胰島素泵組(胰島素靜脈微量泵入法)。胰島素組52例，男28例，女24例；胰島素泵組63例，男32例，女31例。兩組病人年齡、性別、BMI、術后第1天白蛋白水平、使用腸外營養第1天晨間血糖等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 研究方法 ①病人術前30 min、術中及術后48 h均常規使用抗生素(頭孢呋辛鈉，如病人對頭孢過敏則選用氨曲南)預防感染。②病人術后第2天～第3天開始給予腸外營養支持，胰島素組按照葡萄糖3～5 g與胰島素1 U的比例于腸外營養液中加入胰島素，在輸注腸外營養液時注意經常搖動營養袋，避免胰島素在液體底部聚集從而引起低血糖。胰島素泵組將普通胰島素50 U加入0.9%氯化鈉溶液50 mL中，以微量泵持續靜脈輸注，從1～2 U/h開始，由護士根據血糖監測結果經驗性調整胰島素泵速。

1.3 觀察指標 ①血糖值：血糖測定采用強生血糖儀測定手指末梢血糖，測定時間點為05:00,11:00,17:00,23:00，血糖控制不佳者可適當縮短監測間隔時間。測量并記錄病人接受腸外營養支持后1～5 d的所有血糖值。②最大血糖波動幅度(LAGE)：當日內血糖最大和最小值之差，反映日內最大血糖波動幅度。③高血糖和低血糖事件的發生率、血糖達標率(即血糖值在目標范圍的百分數)。根據《2013中國成人住院病人高血糖管理目標與專家共識》的規定，采用寬松標準，定義高血糖為>12 mmol/L；低血糖為<3.9 mmol/L；目標血糖范圍為8～10 mmol/L。④切口感染發生率和術后住院時間。分別記錄并統計兩組病人術后切口感染發生率及術后住院時間。切口感染定義為切口有感染的癥狀或體征(紅、腫、熱、痛)，同時傷口內的分泌物培養出病原微生物。

2 結果

表2 兩組病人使用腸外營養后第1天～第5天全部血糖值中位數比較 單位：mmol/L

表3 兩組病人使用腸外營養后第1天～第5天LAGE比較 單位：mmol/L

表4 兩組病人高血糖及低血糖事件發生情況及血糖達標情況比較

表5 兩組病人切口感染情況及術后住院時間比較

3 討論

3.1 PD術后行腸外營養支持時血糖調控的重要性及方式 胰腺是分泌胰島素的主要器官之一，由于PD手術切除了部分正常的胰腺組織，加之PD手術的創傷、感染、疼痛等因素，病人常在PD術后出現胰島素分泌紊亂及血糖調節異常[6]。PD術中切除的十二指腸同樣可分泌協助維持血糖穩定的腸促胰島素激素腸抑胃肽[7]。許多研究表明，圍術期血糖波動，特別是高血糖，是影響手術并發癥和病死率的危險因素，通過控制血糖水平及波動可降低并發癥的發生率和病死率[8]。同時由于PD手術重建了消化道，術后胃腸道功能短時間內不能完全恢復，腸外營養是PD術后重要的營養支持方式之一。因此，病人在PD術后行腸外營養支持時的血糖調控十分重要，而目前主要分為將胰島素按比例加入腸外營養液中(胰島素組)和胰島素靜脈微量泵入法(胰島素泵組)兩種調控方式。有研究前瞻性地比較了該2種方式[9]，結果發現胰島素泵組雖然比胰島素組能夠更快達到目標血糖，但胰島素泵組更易發生低血糖和高血糖的不良事件，這與以往所認為的胰島素泵法可減少低血糖和高血糖的不良事件相悖。同時，鑒于目前對于兩種調控方式臨床效果的優劣并無統一定論，因此筆者開展了此次回顧性研究。

3.2 兩種血糖調控方式的有效性及安全性比較 本研究選取全部血糖值中位數和血糖達標率2個指標比較兩種方式調控血糖的有效性。結果表明，胰島素泵組病人使用腸外營養后第1天～第5天全部血糖值中位數均低于胰島素組，但兩組病人血糖達標率比較差異無統計學意義，表明胰島素泵組的血糖達標速度更快。此原因考慮為胰島素泵法可根據病人血糖監測結果，使胰島素在短時間內快速進入人體內，從而更快地使血糖控制在目標范圍內。

另外，有研究表明，病人在PD術后出現的低血糖和血糖的大幅度波動，均會增加與血糖相關的死亡風險[10-11]。圍術期血糖管理專家共識也認為，圍術期血糖異常(包括高血糖、低血糖和血糖波動)會增加感染、傷口不愈合及心腦血管事件等并發癥的發生率。本研究選取LAGE、高血糖和低血糖事件的發生率3個指標比較兩種血糖調控方式的安全性。結果表明，胰島素泵組病人術后使用腸外營養支持第1天、第2天、第3天LAGE均低于胰島素組(P<0.05)；胰島素泵組病人高血糖及低血糖事件發生率均低于胰島素組(P<0.05)。目前，臨床上普遍認為微量泵持續泵注胰島素可實現胰島素微量、平穩地進入體內，更加符合人體生理需要。同時，微量泵法也可模擬人體分泌胰島素的過程。腸外營養的三升袋由于存在對胰島素的吸附作用，從而導致其LAGE、高血糖和低血糖事件的發生率均會高于胰島素泵法，而本研究結果也證實了這一認識。

3.3 兩種血糖調控方式對PD術后切口感染發生率及住院時間的影響 本研究還同時觀察了兩種血糖調控方式對PD術后常見并發癥之一的切口感染以及病人術后住院時間的影響。結果表明，胰島素泵組病人切口感染發生率低于胰島素組。有研究表明，切口的愈合需要必要的生理過程，包括纖維蛋白、微血管生成，炎癥介質、生長因子釋放、成纖維細胞分化等，而高血糖病人蛋白代謝障礙，糖異生增強導致蛋白分解增多，從而導致切口愈合所需蛋白的缺乏，同時，高血糖也會導致切口微循環不暢，不利于切口愈合[12-13]。另外，高血糖病人切口內血糖較高，為細菌生長繁殖提供了良好的培養基，更易導致切口感染。但本次研究是回顧性研究，雖然嚴格限制了納入標準與其他可能導致術后感染的因素，如術前營養不良、術中使用抗生素、低蛋白血癥等，仍會不可避免地產生偏倚。盡管存在不足，本研究對于PD術后行腸外營養支持時的血糖調控方式仍是一次有效的探索，提示胰島素靜脈微量泵入法更有利于控制血糖，可能降低術后切口感染的發生率。

雖然兩組病人的切口感染發生率存在明顯差異，但本研究結果顯示兩組病人術后住院時間比較差異無統計學意義。此原因考慮為胰島素泵組病人在行腸外營養支持時需同時配備胰島素微量泵，不利于早期下床活動，而術后早期活動是目前快速康復的核心程序之一，被認為可以保持全身肌肉的張力，促進各個系統的新陳代謝和血液循環，促進組織的再生、修復和功能重塑，有效減輕胰島素抵抗[14]。

綜上所述，PD病人術后腸外營養支持期間應用胰島素靜脈微量泵入法可有效控制血糖、降低切口感染率，效果優于將胰島素按比例加入腸外營養液中。