血管迷走性暈厥誤診為新冠病毒疫苗致過敏性休克1例

摘要：本文報告血管迷走性暈厥被誤診為過敏性休克一例，并簡要分析了血管迷走性暈厥的臨床特點與預防措施，以期提高臨床上對血管迷走神經性暈厥的認識，減少誤診誤治。

關鍵詞：血管迷走性暈厥;誤診

【中圖分類號】R373.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

1 病例資料

患者男性，18歲，高校學生，接種新型冠狀病毒疫苗（2019-nCoV vaccine），約20min后出現雙眼發黑，繼而神志不清，呼之不應，發作時無四肢抽搐、口吐白沫，牙關緊閉，皮膚無風團蕁麻疹，無大小便失禁，測血壓為86/52mmHg，心率72次/min，病理征陰性，初步診斷為過敏性休克，立即給予建立靜脈通道、吸氧、靜滴生理鹽水及肌注苯海拉明20mg處理?；颊邤捣昼姾筇K醒，面色無發紺，除述有輕微乏力外未訴其他不適，否認既往有類似發作史，否認青霉素等藥物及疫苗接種過敏史。1h后測血壓為122/84mmHg，心率90次/min，繼續臨床觀察4h，觀察期間患者未再出現暈厥、意識不清等癥狀。

2 討論

血管迷走神經性暈厥（Vasovagal syncope，VVS），由多種因素觸發引起一系列神經反射，導致周圍血管擴張、低血壓、心動過緩及一過性腦缺血所致的自限性暈厥發作，分為血管抑制型、心臟抑制型及混合型，其中心臟抑制型較少見，但風險較大。其病理生理過程是自主神經反射異常引起心動過緩和（或）周圍血管舒張反應，從而引起體循環低血壓，腦血流灌注減低而導致短暫意識喪失。該病以血壓突然下降為其特點，有或不伴有心動過緩和自主神經興奮的其他表現，在暈厥病例中占相當大的比例，年輕人多見，常無器質性心臟病史。臨床上極易誤診為低血糖、心律失常，甚至癲癇、過敏性休克等，尤其是誤診為過敏性休克，盲目地使用腎上腺素進行抗休克可能帶來潛在的惡果。臨床醫生提高對血管迷走性暈厥的認識很有必要，對VVS能做到早期識別，減少誤診，防范誤診誤治帶來的風險。本例患者在學校體育館集中接種疫苗時突發暈厥，值守醫生依據疫苗接種后出現血壓下降而診斷為過敏性休克，予以吸氧、補液、抗過敏等處理，后經上級醫生會診，結合患者既往有類似暈厥發作史，發作前有惡心、胸悶先兆癥狀，血壓雖下降但心率不增快，排除過敏性休克，考慮為VVS。新冠病毒疫苗接種后出現喉頭水腫、過敏性休克極其罕見，據中國疾病預防控制中心于2021年5月28日公布的我國新型冠狀病毒疫苗接種不良反應情況，出現急性嚴重過敏反應僅75例[1]，報告發生率僅為0.03/10萬劑次。發生過敏性休克通常表現為疫苗接種后1h內表現為突發胸悶、氣促、呼吸困難、心率加快、血壓下降等，嚴重者甚至可出現呼吸心跳驟停。

導致VVS常見的誘因有持久站立、體位改變、悶熱環境等，在校學生因集體生活，?？梢騾⒓痈鞣N活動站立排隊時間過長，人多擁擠，空間悶熱，對抽血化驗、接種疫苗產生緊張或恐懼心理等因素而容易誘發VVS發作。

典型的發作可通過詳細的病史詢問，結合體格檢查即可做出診斷，診斷有困難者可通過直立傾斜試驗（（head-up tilt test，HUTT）以明確。詳細詢問暈厥患者的誘因及先兆癥狀，有助于對血管迷走神經性暈厥的診斷。常見的先兆癥狀有頭暈、蒼白、乏力、惡心或嘔吐、出汗、感覺異常、心悸、黑朦、胸悶，聽力減退等。臨床醫生要仔細詢問患者病史，尤其既往有無類似暈厥發作史，有無暈厥先兆癥狀，重點檢查患者皮膚有無風團等皮疹，心率有無增快或減慢等，提高VVS的正確診斷率，避免誤診誤治。

盡管多數情況下VVS發作后患者能自然恢復，預后良好，屬自限性疾病，但對于年齡較大、發作頻繁、影響患者生活幸福感的VVS患者還是需要進行干預和管理。其治療目的在于降低暈厥的發生頻率，防止意外傷害，提高其生活質量。治療措施包括增加水無機鹽攝入，應用受體阻滯劑、腎上腺素α受體的激動劑、鹽皮質激素、去甲腎上腺素轉運蛋白抑制劑等藥物。對于部分年齡較大、反復發作、發作時存在心臟抑制且常規治療效果不佳的患者，可考慮進行起搏治療，植入閉環刺激雙腔起搏器來預防VVS發作。

預防血管迷走性暈厥，可從以下幾個方面進行：（1）加強健康宣教。對VVS患者應加強宣教，消除其焦慮和緊張情緒，避免誘發暈厥的各種因素，學習體位訓練方法和掌握物理抗壓動作（Physical countermaneuver），減少VVS復發。（2）避免誘發因素。VVS發病多數有誘因，如直立位30s以上、情緒刺激、疼痛、悶熱擁擠環境、醫療操作比如抽血、穿刺、接種疫苗等。（3）身體抗壓動作，在出現暈厥先兆時，采取身體抗壓動作如交叉腿、下蹲位、身體向前彎曲等動作，可避免和延緩暈厥的發作。出現暈厥先兆癥狀時進行腿交叉，肌肉拉緊，蹲下和坐位頭置于兩膝蓋之間等身體抗壓動作能有效對抗血管迷走神經反應，能迅速恢復血壓和心率，其機理可能與提高心輸出量有關。國內的一項單中心隨機對照試驗發現，采用改良 Valsalva 動作（modified Valsalva maneuver，MVM）對VVS患者干預30d，能有效降低VVS患者12個月內的暈厥復發率[2]。（4）傾斜訓練。通過傾斜訓練也能有效預防VVS的復發，其機制可能與反復進行傾斜訓練恢復患者異常的壓力反射活動有關。

作者簡介：楊孟華（1974-），男，博士，副主任醫師， Email：liweibiz@163.com。

參考文獻：

[1]中國疾病預防控制中心. 全國新冠病毒疫苗預防接種不良反應監測信息解讀[EB/OL].https：//www.chinacdc.cn/jkzt/ymyjz/ymyjjz_6758/202105/t20210528_230908.html， 2021-05-28.

[2] Li He ， Lan Wang ， Lun Li? ，etal.A single-center randomized controlled trial observing the safety and efficacy of modified step-up graded Valsalva manoeuver in patients with vasovagal syncope[J].PLos One， 2018，13（1）：e0191880.