臨床藥師參與泌尿外科臨床藥物治療

雷雪霽

摘要： 目的：臨床藥師參與臨床藥物治療工作中，為藥物治療提供專業知識。方法：結合泌尿外科臨床工作實際案例，分析藥物應用是否合理以及抗菌藥物選擇合理性等問題。結果：通過整理指南等資料與醫生溝通，指出問題，探討問題，解決問題。

關鍵詞：臨床藥師? ?血栓預防? 抗菌藥物 止血藥物

【中圖分類號】R318.16 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

隨著臨床藥學工作的深入開展，臨床藥師參與臨床藥物治療工作中，也為臨床提供藥學專業服務。以臨床藥學的角度發現治療方案不足或不正確的地方，但重點是如何解決問題才能避免出現同樣的問題。

1病史資料

患者男性，59歲，體重69kg。因“前列腺增生，PSA升高”入院。患者自發病以來無血尿、有排尿困難，無尿痛，無發熱及寒戰。診斷：前列腺增生，前列腺炎，冠狀動脈粥樣硬化癥，不穩定型心絞痛，高血壓。凝血四項、離子及血、尿常規正常。TPSA12.28ng/ml，體溫36.3℃。初始治療方案：注射用克林霉素磷酸酯1.0g? bid? iv.gtt.? 療程七天。患者2018年行冠脈支架手術，無法行前列腺MRI檢查，需經彩超引導下前列腺穿刺活檢。穿刺活檢前皮下注射那屈肝素鈣1537.5iu? 每天一次 療程3天。B超引導下穿取組織病例示：前列腺增生癥? 局部腺上皮伴PINI級。

用藥分析：

根據《合理應用藥物治療前列腺炎的臨床專家意見》和臨床指征，判斷該患者治療目標是改善排尿和提高生活質量，推薦使用a受體阻滯劑作為多模式治療的基礎用藥。口服6-12周，改善排尿癥狀，常用藥物鹽酸坦索羅辛。該患者無應用抗菌藥物指征。臨床藥師建議停用克林霉素磷酸酯，抗菌藥物治療不合理。對于口服磷霉素氨丁三醇散存在爭議，該藥品說明書中適應癥除用于尿路感染外，還有預防外科手術中尿路感染及經尿路診斷手法引起的感染。

根據《中國泌尿外科圍手術期血栓預防與管理專家共識》按照靜脈血栓栓塞癥風險分級等級判斷該患者不需要進行血栓藥物預防，早期離床活動即可。建議停用那屈肝素鈣。該患者進行血栓藥物預防不合理。

用藥教育：

注意不要嚼碎坦索羅辛緩釋膠囊內的顆粒;磷霉素氨丁三醇散應在胃排空后口服，最好在睡前排尿后服用。每包加水（50-70ml）或其它無酒精的飲料，溶解后即服。

2病史資料

患者男性，58歲，75kg。因“陣發性胸悶氣短2月余”入院。入院診斷：右腎上腺皮質腺瘤 冠狀動脈肌橋（前降支中段）泌尿道感染 高血壓 2型糖尿病 心絞痛。輔助檢查：術前凝血四項、血常規、PSA及一般細菌培養（尿液）均正常。尿常規：細菌 36.3/ul 粘液 1762.86/ul。行腹膜后腔鏡下右腎上腺瘤切除術，術中出血約300ml。

術后血常規：WBC12.25? 10^9/L↑ 中性粒細胞百分率86.41 %? 中性粒細胞絕對值10.59? 10^9/L↑ 血小板189? ?10^9/L，患者無發熱，血壓136/84mmHg。術后病理：（右腎上腺）皮質腺瘤

用藥分析：

該患者初始治療方案抗菌藥物選擇不合理，克林霉素磷酸酯建議有藥敏結果支持時方可選擇。革蘭陽性菌感染可以選擇阿莫西林克拉維酸鉀，革蘭陰性菌感染可選擇第二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛以原型從尿中的排泄率89%、頭孢他啶為84-87%），其次可以選擇喹諾酮類及氨基糖苷類，存在耐藥的患者可以選擇加酶抑制劑。磷霉素氨丁三醇散對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌及肺炎克雷伯菌等均有較好的抗菌活性。臨床藥師推薦該患者應用磷霉素氨丁三醇散3.0g? qd? po。

根據《中國泌尿外科圍手術期血栓預防與管理專家共識》VTE的風險主要取決于手術，但也受患者因素影響。該患者為腹腔鏡腎部分切除術，建議中低危患者使用機械預防，不建議藥物預防。磺達肝葵鈉注射液首劑給藥應不早于手術結束后的6小時內。該時間內不應注射給藥，除非已經確定止血。該患者手術結束時間為13點45分，皮下注射磺達肝葵鈉注射液的時間小于6小時，給藥時機不合理。氨基己酸注射液禁忌：有血栓形成傾向或過去有血管栓塞者忌用。注射用白眉蛇毒血凝酶可預防出血，如手術前用藥，可避免或減少手術部位及手術后出血。建議應用注射用白眉蛇毒血凝酶，術前一天晚肌注1單位，術前1小時肌注1單位，術前15分鐘靜注1單位，術后根據出血情況酌情使用。而磺達肝葵鈉注射液不建議該患者術后立即使用，應綜合患者出血量及冠狀動脈肌橋（前降支中段）病史，可用于患者心絞痛的治療，而不用于靜脈血栓栓塞癥預防治療。對于VTE預防措施，該患者一是要早期離床活動，二是使用壓力梯度的彈力襪和間歇充氣加壓泵。

結語

泌尿外科抗菌藥物經驗治療時，常選擇克林霉素磷酸酯，雖然克林霉素磷酸酯說明書中適應癥有治療泌尿系感染，但是從感染的細菌種類上看，經驗治療應以革蘭陰性桿菌為主，當經驗治療效果不佳或有實驗室證據（藥敏結果等）支持時方可使用克林霉素磷酸酯，但要注意使用劑量。對于止血藥應判斷患者出血量及術后出血情況使用。而血栓預防用藥應根據危險因素及血栓栓塞癥風險等級合理使用。

參考文獻：

[1]中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會微創學組.中國泌尿外科圍手術期血栓預防與管理專家共識.J Mod Urol.Vol.25 NO.12 Dec.2020：1048-1050

[2]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J ].中華結核和呼吸雜志，2018

[3]中國泌尿外科相關專家組.合理應用藥物治療前列腺炎的臨床專家意見.中國中西醫結合外科雜志.2018，24（6）：812-814