不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠比較及影響因素研究

井玉榮，韓宛彤，秦文哲，胡芳芳，張嬌，高兆溶，洪壯，孔凡磊，徐凌忠*

職業倦怠是個體長期處于工作壓力狀態而產生的一種身心消耗過度、精力衰竭的綜合癥狀［1］，目前學者常采用MASLACH 等［2］構建的情感耗竭、去個性化、個人成就感降低三維度結構模型進行研究。醫務人員作為特殊的服務人群，每日面臨著高強度的診療工作、沉重的工作壓力及復雜的醫患關系，是職業倦怠的高發群體［3］。既往研究表明，醫護人員的職業倦怠不僅會影響其身心健康，也會對醫療服務質量和服務水平產生不利影響［4］。2016 年，國務院醫改辦等七部委發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，指出要加快推進家庭醫生簽約服務［5］。家庭醫生團隊需為居民提供除基本醫療以外的預防、保健、康復等服務，工作量大且繁雜，容易產生職業倦怠［6-8］。作為居民健康的“守門人”，家庭醫生團隊成員的工作狀態對簽約服務的推進具有重要意義。因此，亟須開展基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠的相關研究。現階段，家庭醫生簽約服務主要由基層醫療衛生機構承擔，包括社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院和社區衛生服務站/村衛生室。不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊的工作任務、環境、薪資待遇等存在不同，可能會導致發生不同的職業倦怠情況。但目前關于家庭醫生團隊成員職業倦怠的研究主要集中在社區衛生服務中心［9-10］，尚缺乏不同等級基層醫療衛生機構間的對比研究。因此，本研究對不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠情況進行比較，并分別探討其發生職業倦怠的影響因素，以期為維護家庭醫生團隊成員職業健康、保障基層醫療衛生服務質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020 年8 月1—21 日，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，對泰安市6 個縣（市、區）進行現場調查。根據社會經濟發展水平和地理位置，采取按規模大小成比例的概率抽樣法，在每個縣（市、區）隨機抽取3～4 個鄉鎮（街道），然后在每個樣本鎮（街道）隨機抽取8 個村（居），以相應村（居）的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院及其下屬社區衛生服務站/村衛生室為調查機構，以相應機構中調查當日在崗的所有全科醫生、鄉村醫生及其他醫務人員為調查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 調查表由課題組自行設計，主要內容包括：（1）個人情況，如性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度。（2）職業狀況，如工作地點、職稱、月收入、用工形式、崗位、工作年限（從事家庭醫生簽約服務的工作年限）、是否為簽約團隊負責人、自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力（針對家庭醫生簽約工作的壓力）、自評激勵機制有效性。其中，自評居民認可度采用“您覺得目前居民對家庭醫生簽約服務的認可度如何”進行測量，報酬-工作量匹配度采用“您認為目前收入水平與工作量對等嗎”進行測量，自評工作壓力采用“您覺得作為一名家庭醫生團隊成員的工作壓力有多大”進行測量，自評激勵機制有效性采用“您認為有關部門對家庭醫生簽約服務的考核激勵措施對調動家庭醫生團隊是否有效”進行測量。上述4 個問題均采用Likert 5 級評分法。

1.2.1.2 職業倦怠量表 采用李超平等［12］翻譯、修訂的馬斯勒職業倦怠普適量表（Maslach Burnout Inventory-General Survey，MBI-GS）［2］。量表共含15 個條目，包括情感耗竭（5 個條目）、去個性化（4 個條目）、個人成就感降低（6 個條目）3 個維度。根據李永鑫等［13］制定的職業倦怠評價標準（該評價標準考慮了職業倦怠3 個維度的綜合作用），各條目均采用Likert 7 級評分法，“從不”～“每天都有”分別計為1～7 分，各維度得分為對應條目得分的總和，其中個人成就感降低維度反向計分。3 個維度的臨界值分別為25 分（情感耗竭）、11 分（去個性化）及16 分（個人成就感降低）。零倦怠為3 個維度得分均低于臨界值，輕度倦怠為有1 個維度得分高于臨界值，中度倦怠為有2 個維度得分高于臨界值，重度倦怠為3 個維度得分均高于臨界值。零倦怠為職業倦怠陰性，輕度、中度、重度倦怠為職業倦怠陽性。本研究中，該量表及各維度的Cronbach'sα系數分別為0.866、0.952、0.930、0.909。

1.2.2 調查方法 由經過統一培訓的課題組成員擔任調查員，對醫務人員進行統一、集中、自行填寫方式的問卷調查。調查開始前說明研究目的和意義，采用統一的指導語說明問卷的內容和填寫方法，填寫完成后由調查員現場收回問卷。本研究獲得山東大學公共衛生倫理學委員會批準（審批號：LL20191220）。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數據庫并進行數據錄入，采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的基本情況比較 納入的760 例家庭醫生團隊成員中，201 例（26.4%）在社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院工作，559 例（73.6%）在社區衛生服務站/村衛生室工作。不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、月收入、用工形式、崗位、工作年限、自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力、自評激勵機制有效性比較，差異有統計學意義（P<0.05）；簽約團隊負責人占比比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠情況比較 （1）對于職業倦怠發生率：760 例基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠發生率為68.9%（524/760），社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生團隊成員的職業倦怠發生率為63.7%（128/201），社區衛生服務站/村衛生室的家庭醫生團隊成員的職業倦怠發生率為70.8%（396/559）。（2）對于MBI-GS 得分：社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生團隊成員的MBI-GS 總得分及個人成就感降低維度得分低于社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員，差異有統計學意義（P<0.05）；社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院和社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的情感耗竭、去個性化維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（3）對于職業倦怠程度：社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的職業倦怠程度高于社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生團隊成員，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院和社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員職業倦怠得分及程度比較Table 2 Comparison of total score and subscale scores of Chinese version of Maslach Burnout Inventory-General Survey as well as level of burnout between family doctors in different types of primary healthcare institutions

2.3 基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠的影響因素分析

2.3.1 不同特征家庭醫生團隊成員的職業倦怠發生率比較 （1）對于基層醫療衛生機構的家庭醫生團隊成員，不同性別、月收入、用工形式、自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力、自評激勵機制有效性者的職業倦怠發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、崗位、工作年限及是否為簽約團隊負責人者的職業倦怠發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（2）對于社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的家庭醫生團隊成員，不同自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力、自評激勵機制有效性者的職業倦怠發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、月收入、用工形式、崗位、工作年限及是否為簽約團隊負責人者的職業倦怠發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（3）對于社區衛生服務站/村衛生室的家庭醫生團隊成員，不同性別、自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力、自評激勵機制有效性者的職業倦怠發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、月收入、用工形式、崗位、工作年限及是否為簽約團隊負責人者的職業倦怠發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同特征基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠發生率比較〔%（n/N）〕Table 3 Comparison of burnout prevalence in family doctor team members in different types of primary healthcare institutions by personal characteristics

2.3.2 基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發生職業倦怠為因變量（賦值：否=1，是=2），根據本研究單因素分析結果和既往研究結果［10］，以性別、年齡、職稱、月收入、用工形式、自評居民認可度、報酬-工作量匹配度、自評工作壓力、自評激勵機制有效性為自變量，分別進行社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院、社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員職業倦怠影響因素的多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：對于社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的家庭醫生團隊成員，年齡41～50 歲者的職業倦怠發生風險高于≤30 歲者〔OR（95%CI）=7.119（1.770，28.638）〕，月收入>4 000元者的職業倦怠發生風險低于<2 000 元者〔OR（95%CI）=0.194（0.040，0.941）〕，自評工作壓力較大/非常大者的職業倦怠發生風險高于自評工作壓力無/較小者〔OR（95%CI）=3.629（1.475，8.929）〕，自評激勵機制一般、比較有效/非常有效者的職業倦怠發生風險低于自評激勵機制極不有效/不太有效者〔OR（95%CI）分別為0.196（0.052，0.739）、0.235（0.066，0.834）〕；對于社區衛生服務站/村衛生室的家庭醫生團隊成員，女性的職業倦怠發生風險低于男性〔OR（95%CI）=0.603（0.396，0.920）〕，自評居民認可度一般、比較高/非常高者的職業倦怠發生風險低于自評居民認可度非常低/比較低者〔OR（95%CI）分別為0.258（0.113，0.590）、0.428（0.199，0.918）〕，自評工作壓力比較大/非常大者的職業倦怠發生風險高于自評工作壓力無/較小者〔OR（95%CI）=2.320（1.368，3.935）〕，見表4。

表4 社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院和社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員職業倦怠影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of burnout among family doctor team members in different types of primary healthcare institutions

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠狀況亟須關注 本研究結果顯示，泰安市基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠發生率為68.9%，低于重慶市（78.93%）［14］、徐州市（75.4%）［15］的家庭醫生團隊成員，高于北京市西城區（56.0%）［16］、上海市虹口區（51.6%）［10］的家庭醫生。提示泰安市基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠現象較嚴重，且職業倦怠普遍存在于全國各地的家庭醫生團隊中。近年來，我國積極推進家庭醫生簽約服務，山東省于2012 年開始在所有縣（市、區）推行家庭醫生簽約服務制度，目前工作目標由量向質轉變，對家庭醫生的工作提出了新要求［17］。繁重的工作任務及有限的服務能力，容易使基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員產生較大工作壓力，從而產生職業倦怠。

3.2 不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠情況比較 本研究結果顯示，社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的職業倦怠程度高于社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院，且社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的職業倦怠總分及個人成就感降低維度得分較高。隨著家庭醫生簽約服務的推進，基層家庭醫生的工作范圍不斷擴大，除了承擔日常的診療服務外，還承擔了絕大多數的公共衛生服務［16］。工作內容發生變化、工作量增大、工作過程煩瑣，加之社區衛生服務站/村衛生室醫務人員有限，使家庭醫生團隊成員難以兼顧診療服務與公共衛生服務。此外，本研究中，社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的受教育程度偏低、年齡偏大，可能難以達到當前家庭醫生工作提出的要求。上述原因可能導致社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的個人成就感降低，進而產生職業倦怠。因此，應對不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊的相關工作進行合理分工，增加社區衛生服務站/村衛生室醫務人員數量，同時加強對社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊的工作培訓，提高其工作能力。3.3 不同等級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員職業倦怠的影響因素分析 本研究發現，兩級基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員的職業倦怠均受自評工作壓力的影響。與沈琦等［6］的研究一致，壓力較大的家庭醫生團隊成員相對于壓力較小者，其職業倦怠發生風險更高。工作壓力是指在工作環境中由于客觀條件或主觀認知上的要求超過了個體適應能力所產生的身心緊張狀態及反應［18］。目前泰安市家庭醫生簽約服務工作處于發展期，許多基礎性工作仍需完善，工作任務繁重，導致基層醫療衛生機構家庭醫生團隊的工作壓力較大。長期處于較大的工作壓力下容易影響家庭醫生團隊成員的心理健康，從而使其產生職業倦怠。因此，應簡化家庭醫生簽約服務的相關流程，減輕家庭醫生團隊的工作壓力，同時定期舉辦家庭醫生團隊專業技能培訓，不斷提高家庭醫生團隊成員的相關工作能力，從而提升其工作勝任力和個人成就感。

社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生職業倦怠還受年齡、月收入及自評激勵機制有效性的影響。相較于≤30 歲的家庭醫生，41～50 歲的家庭醫生更容易產生職業倦怠。41～50 歲的家庭醫生，多處于單位管理層，工作責任重，壓力相對較大，生活上面臨照顧父母、子女的雙重壓力，容易產生職業倦怠。因此，對于這部分家庭醫生應加強管理工作的相關培訓，使其能夠更好地處理工作與家庭的雙重壓力。同時，應加強對其的心理疏導，緩解其職業倦怠感。與盧慧敏等［15］的研究結果一致，月收入較低的家庭醫生團隊成員發生職業倦怠的風險較大。本研究中，社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生團隊成員的受教育程度相對較高，較低的月收入不能與其期望薪資相匹配。有研究表明，家庭醫生團隊成員對收入的不滿意會影響其職業認同感，從而降低其工作積極性，使其產生職業倦怠［19］。因此，應完善家庭醫生團隊的績效考核制度，保證績效考核與個人收入掛鉤，提高工作能力強、產出多的家庭醫生團隊成員的收入水平。此外，本研究表明，自評激勵機制極不有效/不太有效者，其職業倦怠發生風險高于自評激勵機制一般及有效者。本研究中，社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院家庭醫生團隊成員的年齡相對較低，正處于事業上升期。而我國家庭醫生簽約服務尚缺乏科學、有效的激勵機制，家庭醫生進修機會少，晉升空間有限，這些嚴重影響了家庭醫生提供簽約服務的積極性，使其逐漸產生消極怠工的情緒［20-24］。因此，完善家庭醫生團隊激勵機制迫在眉睫。應增加基層醫療衛生機構家庭醫生團隊的進修與晉升機會，從而調動其工作積極性，提高其工作滿意度。

社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生的職業倦怠還受性別和自評居民認可度的影響。相較于女性，男性更容易產生職業倦怠，這可能與男性擔負的工作及經濟壓力較大，但社區衛生服務站/村衛生室在收入、職稱及工作編制上與其他醫療衛生機構均有一定差距有關。提示應提高基層醫療衛生機構家庭醫生的收入水平，制定家庭醫生職業發展規劃，增加基層醫療衛生機構的編制設置及家庭醫生晉升機會。此外，自評居民認可度較低者，其職業倦怠發生風險較高。由于社區衛生服務站/村衛生室的醫務人員處于家庭醫生簽約服務工作的最前線，較低的居民認可度不利于其日常工作的開展，容易造成家庭醫生團隊成員情感耗竭、個人成就感降低，從而導致其產生職業倦怠［15］。因此，應進一步加強對家庭醫生簽約服務的宣傳，提高居民對家庭醫生的了解與認可程度，從而保障家庭醫生工作的順利進行。

綜上所述，基層醫療衛生機構家庭醫生職業倦怠發生率較高，社區衛生服務站/村衛生室家庭醫生團隊成員的職業倦怠情況較社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的家庭醫生團隊成員更嚴重，尤其是在個人成就感降低方面。因此，今后應加強對基層醫療衛生機構家庭醫生職業倦怠的關注，特別是對社區衛生服務站/村衛生室的家庭醫生團隊成員。對于社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院，應加強家庭醫生團隊成員的工作培訓，提高其薪資待遇，進一步完善激勵機制。對于社區衛生服務站/村衛生室，應增加家庭醫生團隊成員的編制設置和晉升機會，同時加強對家庭醫生簽約服務的宣傳。此外，兩級基層醫療衛生機構均應簡化家庭醫生簽約服務工作流程，從而減輕家庭醫生團隊的工作負擔。本研究局限性：首先，本研究為橫斷面研究，無法對引起職業倦怠的因素進行因果判斷；其次，本研究僅針對部分影響家庭醫生職業倦怠的因素進行分析，今后應更加廣泛、深入地開展相關研究。

作者貢獻：井玉榮負責研究選題、統計分析、論文撰寫；韓宛彤、秦文哲、胡芳芳、張嬌、高兆溶、洪壯、孔凡磊負責數據收集、匯總及分析；徐凌忠負責研究設計、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。