基于IMOI 模型構建家庭醫生簽約服務團隊評估指標的系統綜述

馬文翰，史大楨，2，趙亞利*

為了應對日益復雜的社會環境和逐步加重的醫療負擔，基層醫療服務提供者的組織結構開始由單一的全科醫生向以患者為中心的多學科醫療團隊轉變［1］，發展家庭醫生簽約服務團隊（簡稱家醫團隊）越來越被視為是提供優質基層醫療保健服務的重要手段［2］。但僅將來自不同背景的醫療專業人員安排到一個團隊中并不意味著其就能實現良好的協同配合，真正高效的家醫團隊應在知識、技能、分工，還有責任、目標、感知等多個領域做到互補與統一［3］。因此，需要相關機構對家醫團隊的有效性進行評估［4］，從而讓團隊成員認識到工作中的優點和缺點，發現團隊協作中的問題，最終促進團隊的持續改進和發展建設［5］。目前，專門用于衡量家醫團隊有效性的工具還較少［6］，特別是我國近年來才開始以家醫團隊的形式提供服務，現有的團隊考評大多沿用了機構評估的指標［2］。這些指標通常圍繞投入、結果結構構建，以績效達標為目的，缺乏對團隊內部關系、運行機制和團隊整體效率的關注［7］。針對以上問題，筆者發現國際上有研究者開發了投入-中介-產出-再投入（input-mediator-output-input，IMOI）模型，其在中介結構中評估團隊成員之間交互的動態性，并創新性地提出了“團隊合作”的突生狀態。依據這一模型構建指標可以充分反映基層醫療復雜的內外環境對團隊效率的影響，并發揮結果反饋促進團隊持續性質量改進的作用，形成一個迭代、動態、可持續發展的反饋回路［8］。因此，本研究選擇采用IMOI 模型對國內外構建的家醫團隊評估指標進行重新分類，比較并分析指標的特點，以指導后續家醫團隊評估指標構建工作。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 英文方面以（primary care OR family doctor OR general practitioner OR family physician）AND（team OR teamwork）AND（measure OR measurement OR assess OR assessment OR evaluate OR evaluation OR index OR indicator）為檢索詞，檢索PubMed 數據庫；中文方面以（“家庭醫生”OR“全科”OR“社區衛生服務”）AND（“團隊”）AND（“評估”OR“評價” OR“考核”）為中文檢索詞在中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普中文期刊全文數據庫進行主題檢索。檢索時限為2000年1 月至2020 年10 月，同時檢索納入文獻的參考文獻、相似文獻及被引用文獻等。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）原始研究；（2）研究內容為家醫團隊（基層醫療團隊）評估指標構建；（3）中文或英文。排除標準：（1）重復發表；（2）框架模型的構建研究；（3）僅針對家醫團隊某一維度構建指標的研究；（4）研究對象為家醫團隊，但實際指標與家醫團隊關系不緊密的文獻；（5）由國家或地區頒布的與基層醫療團隊相關的標準；（6）無法下載全文的文獻；（7）使用質量評價工具評價為低質量（分）的文獻；（8）與專科疾病照護相關的研究。

1.3 質量評價標準 本研究采用混合方法評估工具（MMAT，2018）對相關研究進行質量評價。該工具是專門為系統評估定性、定量（包括隨機對照、非隨機對照和描述性）和混合方法研究而設計的，其可信性、可用性和內容有效性已被驗證，并在全球范圍內被廣泛使用［9］。MMAT 針對每種研究方法有5 個評判標準，并且每項標準均以通過（1 分）、不通過（0 分）或無法判斷（-）進行評分［10］。結果得出方法學質量的綜合得分，設定綜合得分≤2 分為低質量，3 分為中等質量，4 分為相當質量，5 分為高質量，3 分及以上評分為合格文獻。由于本研究所分析文獻全部采用定性、定量描述或混合性研究方法，故選擇對應的定性、定量描述及混合研究評判標準對其進行評價。質量評價由2 名研究者獨立實施，分歧處由課題組討論后達成一致意見。

1.4 指標提取 在對篩選出的家醫團隊評估指標進行歸納整理時，將表述含義相近或相同的指標進行合并后提取。對于不同條目或單獨出現的條目進行主觀分析，判斷其是否與家醫團隊評估相關，再進行提取。由2 名研究人員獨立判斷是否作為評估指標提取并編入評估指標條目池中，通過會議討論解決分歧。

1.5 指標映射 依照IMOI 模型，將篩選文獻中的家醫團隊評估指標映射到模型對應的結構中［11］。其中，團隊投入（I）是團隊為組建、運行、發展而爭取獲得的各類人、財、物資助支持的集合，是團隊建設的基礎；團隊中介（M）包含一些突生的團隊認知或情感狀態及“團隊協作”的特性，具體表現為團隊內部管理和運行，是團隊發展的重要影響因素；產出績效（O）是團隊活動所產生的可以被量化的成果；團隊再投入（I'）是與前面3 個結構相關可以對團隊形成長期影響并不斷積累的成果［12］。進一步在各維度里分成組織環境、團隊層面及團隊個人層面3 層。由2 名研究者根據以上分類進行獨立判斷，通過課題組會議解決分歧。

2 結果

2.1 文獻篩選 檢索共得到4 812 篇文獻，其中PubMed 4 029篇、中國知網 618篇、萬方數據知識服務平臺148篇、維普中文期刊全文數據庫 17 篇，根據納入、排除標準，剔除不相關文獻，結果共納入14 篇文獻，見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 質量評價 14 篇文獻質量評價結果見表1。納入的定性研究文獻存在的不足主要在數據收集方法、數據本身、數據對結果的支持與解釋方面，如未對專家訪談數據收集方法進行交代，數據本身過于簡單不足以得出結論，缺少對指標結果的解釋分析等。混合性研究的主要問題是未對定性和定量組成部分的結果進行充分解釋，還有定性、定量結果之間的分歧沒有處理，如未對指標結果和權重進行分析，以及專家打分后對指標的篩選過程未曾描述等。

表1 MMAT 質量評價結果Table 1 Results of MMAT quality evaluation

2.3 國內外家醫團隊評估指標的特征 對國內外家醫團隊評估指標構建研究的理論模型、核心維度、指標情況進行歸納總結，從評估指標的核心維度上可以看出各研究所側重的方面不同：DONNELLY 等［2］主要關注團隊內的合作及為患者服務；PROUDFOOT 等［13］注重團隊內部角色、技能的配合；ANSARI 等［14］在意患者的感受與服務，以及團隊內的關系；蔡惠勇等［17］則根據初級保健的一些屬性（如可及性、綜合性、協調性等）構建核心維度；SONG 等［15］從團隊效能的角度出發側重團隊績效、成員滿意度、團隊適應性；其余國內研究則分別從各層面構建了涵蓋團隊建設、團隊活動、團隊績效等多元維度，相對國外研究，維度的覆蓋面更廣。但對于團隊運作、團隊內成員情感關系、心理建設等影響團隊內部關系和整體效率的方面關注不夠［2，13-25］，見表2。

表2 國內外家醫團隊評估指標研究的指標特征與構成Table 2 Characteristics and composition of domestic and foreign research on indicators assessing the effectiveness of a family doctor team

2.4 按IMOI 模型結構分類的指標分析 研究者對納入研究的指標核心維度按照IMOI 模型進行投射分類。分類過程中，將含義相同或意思相近的維度進行合并，刪除了表述不清或與我國家醫團隊服務無關的維度。結果顯示：投入（I）的核心維度主要與組織環境、團隊建設、規章制度、人力資源、基礎設施、財務資金、患者需求、技能、監督等有關；中介（M）關注團隊內的流程、協作、溝通、情感關系、解決沖突、適應環境、信念目標、團隊效率、信任、共情、感知、滿意度等，從認知、情感關系、行為3 個角度評估“團隊合作”的狀態；產出（O）則以衛生服務數量、衛生服務質量、衛生服務能力、家庭醫生簽約情況、持續照護、以患者為中心的照護等為主；再投入（I'）相關的維度未能納入指標，見表3。

表3 按IMOI 模型結構分類的構建指標研究核心維度Table 3 Three core dimensions of each indicator set classified by the IMOI framework structure

3 討論

本研究從質量、指標的特征與構成、核心維度方面對14 篇家醫團隊評估指標構建文獻進行了分析。14 項研究均達到中等及以上質量，其中2 項中文研究為中等質量。14 篇文獻中7 項研究缺乏理論模型的指導，構建指標時的結構層次欠清晰。針對這一問題，團隊有效性理論從較為廣泛的視角提供了評價團隊的維度，不僅關注團隊的客觀產出，還包括協作過程、成員工作能力及成員心理感受等特征。應以此為基礎，結合家醫團隊的功能、特點、定位，選擇或開發合適的指標來構建理論模型［26］。全面的團隊評估指標體系往往是復雜且精細的，但個別研究指標數目較少，評估不夠深入，評估結果不能很好反映出家醫團隊工作的有效程度。評估指標構建研究的核心維度較為多樣，但少數存在套用針對基層醫療衛生機構評估指標核心維度的情況，而這類維度并不適合家醫團隊層面的評估［2］；也有一部分研究盡管研究目標為構建團隊整體指標，但實際只針對了團隊工作中的某一方面進行指標構建，如單純構建團隊投入指標或團隊結果指標，整體性未能兼顧。

從國內與國外研究對比的角度來看。國外研究整體指標量較少，特別是二、三級指標，只是給出了評估的方向，缺乏具體標準，需要自行結合各評估機構的文件及相關國家標準進行評估。國內研究指標條目則更多，評估的內容更為細致。指標的核心維度也不同，國外研究的核心維度往往聚焦模型中的某一個結構，如DONNELLY 等［2］和ANSARI 等［14］注重中介相關的維度；PROUDFOOT 等［13］主要關注投入相關的維度；SONG等［15］則構建了中介、產出兩個結構相關的維度。國內研究核心維度的范圍較廣，涉及模型的多個結構，如團隊建設類的投入相關維度、服務內容類的中介相關維度、服務數量與質量類的產出相關維度，但反映團隊內部“突生狀態”這類中介相關維度的較少。

IMOI 模型可以較好地評估穩定團隊內部動態性和適應性，且尤其適用于小型團隊，這與家醫團隊規模小、成員相對固定的特點相契合［27］。按照IMOI 模型對篩選文獻中的指標維度進行重新分類時發現，在投入（I）中組織環境層面的核心維度主要體現基層醫療衛生機構對家醫團隊的支持。由于對家醫團隊的評估是在基層醫療衛生機構內部進行的，此時各團隊的組織環境背景相同，那么在后續評估指標構建時可以考慮省去組織環境這一層面的維度。中介（M）是IMOI 模型重點關注的部分。團隊內的復雜交互與關系會產生更大的內生力量從而影響團隊有效性［28］。家醫團隊由多學科專業人員組成，像團隊一樣工作、協同治療、工作流程是對角色分配及專業配合有重要影響的維度；溝通、部門間聯系、解決沖突的流程、相互尊重這些維度則可以促進家醫團隊成員共享積極的情感、緩解沖突、構建信任；家醫團隊成員還有共同的目標和責任，那么構建團隊共識和感知團隊效能、態度、價值觀、信念的維度就可以很好地評估這一屬性［29］。產出（O）的主要維度中，基本醫療、公共衛生、個性化服務等都在各地家庭醫生簽約服務工作績效評價指標中有所體現［30］，可直接提取當地政策文件中的指標，進行團隊化改造后以便應用。14 篇文獻缺乏能夠直接體現再投入（I'）的維度。按照IMOI 模型各個結構構成循環反饋閉環的特點。I、M、O結構中的每一個維度及其指標都可以作為I'進入下一輪循環，影響團隊的后續發展。

總體而言，以認知、情感關系、行為為代表的中介指標在以往的研究中很少能夠系統化構建［31］。隨著家庭醫生簽約服務的不斷推進，團隊視角的家醫團隊評估日益受到關注和重視［20，29］。本文依照IMOI 模型對家醫團隊評估指標核心維度進行分類分析，可為后續指標構建研究提供借鑒與參考。

受限于研究方法，本文只分類分析了核心維度，具體指標還需要在后續研究中補充，如參考其他學科領域團隊評估的相關研究、團隊氛圍評估量表、國家/地區家庭醫生質量評估標準、家庭醫生簽約政策文件等，以豐富指標條目池。建議指標構建過程中引入專家咨詢，借助專家經驗對符合模型結構的具體指標進行解讀和篩選，以遴選出更加符合我國家醫團隊發展的評估指標。

作者貢獻：馬文翰構思主題，查詢、分析文獻，對數據進行統計處理，撰寫文章；史大楨查詢、分析文獻；趙亞利構思主題，指導文章撰寫，修改、審核文章。

本文無利益沖突。