Bietti結晶樣視網膜色素變性合并黃斑區脈絡膜新生血管1 例

李穎穎，邵娜，丁天嬌，馮潔*

(1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧 272011)

患者，女，55 歲，因“雙眼夜盲、視力逐漸下降20余年，右眼視物變形3個月”就診。既往無眼部就診史，否認家族史，視力：右眼0.06，左眼0.04，矯正后雙眼視力均不能提高。眼科檢查：雙眼角膜透明，前房軸中，晶狀體前囊可見異常物質。瞳孔直徑約3 mm，對光反射(+)。眼底：視盤界清色可，后極部可見大量黃白色結晶樣物質，主要分布在黃斑和視盤周圍。左眼黃斑區萎縮嚴重，黃斑中心凹反光消失，結構不清。未見骨細胞樣色素沉積。視網膜動脈管徑變細，視網膜血管走行大致正常。雙眼超廣角眼底照相示：后極部黃白色結晶樣物質沉積，可以透見脈絡膜血管。雙眼自發熒光示：后極部多灶性斑片狀低熒光，提示大量色素上皮萎縮(見圖1)。雙眼光學相干斷層掃描(OCT)示：黃斑中心凹結構不明顯，多處色素上皮突起，光感受器和脈絡膜破壞，視網膜色素上皮(RPE)/Bruch膜復合體連續性中斷，未見外層視網膜管腔(ORTs)。右眼色素上皮突起程度較左眼明顯。右眼黃斑中心凹偏顳側可見色素上皮斷裂，此為脈絡膜新生血管(CNV)生長之處(見圖2)。光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)示：右眼初診、抗血管內皮生長因子(VEGF)術后2周以及抗VEGF術后2個月的淺層視網膜血管形態大致正常，未見明顯CNV；初診時視網膜深層黃斑中心凹偏顳側可見CNV，色素上皮斷裂處可見異常血流信號；術后2周隨訪，CNV消退；術后2個月隨訪未見CNV生長(見圖3)。左眼初診、抗VEGF術后2周以及抗VEGF術后2個月的淺層視網膜血管形態大致正常，未見明顯CNV；初診時視網膜深層黃斑中心凹偏鼻側可見CNV，色素上皮層未見異常血流信號(見圖4)。綜合患者的臨床表現和輔助檢查，初步診斷：雙眼脈絡膜新生血管；雙眼Bietti結晶樣視網膜色素變性；雙眼夜盲。右眼行抗VEGF治療。患者左眼未出現視物變形，暫時未給予特殊處理。

(a)為右眼，(b)為左眼。超廣角眼底照相示：雙眼后極部黃白色結晶樣物質沉積，可以透見脈絡膜血管。自發熒光示：雙眼多灶性斑片狀低熒光，提示大量色素上皮萎縮

(a)為右眼，(b)為左眼。雙眼黃斑中心凹結構不明顯，多處色素上皮突起(綠箭頭)，光感受器和脈絡膜破壞，RPE/Bruch膜復合體連續性中斷，未見ORTs。右眼色素上皮突起程度較左眼明顯。右眼黃斑中心凹偏顳側可見色素上皮斷裂(黃箭頭)，此為CNV生長之處

(a)為初診淺層視網膜血管；(b)為抗VEGF術后2周淺層視網膜血管；(c)為抗VEGF術后2個月淺層視網膜血管，右眼初診、抗VEGF術后2周以及抗VEGF術后2個月的淺層視網膜血管形態大致正常，未見明顯CNV；(d)為初診深層視網膜血管；(e)為抗VEGF術后2周深層視網膜血管；(f)為抗VEGF術后2個月深層視網膜血管。初診時視網膜深層黃斑中心凹偏顳側可見CNV(綠箭頭)，色素上皮斷裂處可見異常血流信號(藍箭頭)。術后2周隨訪CNV消退。術后2個月隨訪未見CNV生長

(a)為初診淺層視網膜血管；(b)為抗VEGF術后2周淺層視網膜血管；(c)為抗VEGF術后2個月淺層視網膜血管，左眼初診、抗VEGF術后2周以及抗VEGF術后2個月的淺層視網膜血管形態大致正常，未見明顯CNV；(d)為初診深層視網膜血管；(e)為抗VEGF術后2周深層視網膜血管；(f)為抗VEGF術后2個月深層視網膜血管。初診時視網膜深層黃斑中心凹偏鼻側可見CNV(綠箭頭)，色素上皮層未見異常血流信號，且兩次隨訪CNV及血流信號未見異常改變，未給予特殊處理，囑患者定期隨訪

患者術后2周隨訪，視力：右眼0.1，左眼0.04，自述右眼視物變形較前改善。OCTA示：CNV消退。術后2個月隨訪，視力：右眼0.1，左眼0.04，未發現CNV。囑患者定期隨訪，出現任何不適及時來院就診。

討 論

視網膜色素變性是遺傳性視網膜變性中最常見的一種，為常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或X性連鎖遺傳性疾病[1]，包括Stargardt病、視錐-視桿細胞營養不良以及Bietti結晶樣視網膜色素變性(BCD)等。BCD是一種特殊的視網膜色素變性，為常染色體隱性遺傳性疾病[2]，唯一的致病基因是CYP4V2[3]。該基因位于常染色體4q35上，由11個外顯子組成，編碼525個氨基酸，屬于CYP450家族[1]，編碼的蛋白質在許多組織中廣泛表達，包括視網膜色素上皮、淋巴細胞和胰腺等，負責脂肪酸代謝過程中底物的氧化[4]。因此該基因在脂肪酸和皮質類固醇代謝中起著重要作用。CYP4V2基因突變包括純合子突變、復合雜合突變和單一雜合突變。突變形式有c.802-8_810del17bpinsGC，c.802-8_810del17bpinsGT，c.992A>C(p.H331P)，c.1091-2A>G，c.65T>A(p.L22H)，c.802-8_810del17bpinsGT等[5]。CYP4V2基因突變后，脂質代謝異常可能參與了BCD的發展，因此有研究認為BCD是一種由脂質代謝改變引起的失明性遺傳性疾病[6]。BCD的臨床表現有進行性夜盲、視力下降和視野缺損等[7-8]，眼底特征為視網膜后極部黃白色結晶樣沉積物，伴隨著視網膜和脈絡膜的進行性萎縮，后期結晶樣物質會逐漸消退。一些病例角膜緣會出現黃白色結晶樣物質沉積[2，9-10]。輔助檢查可以幫助診斷BCD，超廣角眼底照相可以顯示黃白色結晶樣物質的位置；自發熒光可以顯示視網膜色素上皮的萎縮；OCT可以對視網膜和脈絡膜層進行分段檢查；OCTA可以對視網膜血管層和脈絡膜毛細血管層進行血流評估并發現CNV。ORTs位于視網膜外核層，在OCT切面上顯示為卵圓形或圓形的低反射空間，邊界為高反射[3]。研究[2]發現近紅外成像可以鑒別BCD的黃白色結晶樣物質和其他疾病的沉積物。在本病例中，患者雙眼夜盲20余年，視力逐漸下降且出現右眼視物變形，結合各項輔助檢查，診斷為雙眼Bietti結晶樣視網膜色素變性并發黃斑區CNV。患者右眼CNV突破視網膜色素上皮層，引起視物變形，給予一次抗VEGF治療，隨訪期間CNV消退。患者左眼雖然也存在CNV，但患者未出現視物變形且CNV未突破視網膜色素上皮層，未給予特殊治療，囑患者定期隨訪。BCD并發CNV的機制尚不明確。一方面血流動力學異常可誘發CNV生成，另一方面CNV可出現在干擾RPE和Bruch膜的病理過程中。該患者CNV的形成機制可能與這兩方面有關。

BCD為遺傳性疾病，目前尚無有效的治療方法，現階段研究的基因治療可能為BCD患者帶來福音。當該病合并CNV時行抗VEGF治療，可以起到一定效果。