淺談感染性休克

摘要：由于感染為內外科常見疾病，文章中將對感染性休克患者的病因及發生機理，早期診斷、早期治療及其后護理對策等進行更具體的闡述。以讓我們在臨床護理當中對感染性休克擁有更深的認識。

關鍵詞：感染性休克

前言：

在一些病毒性疾患，例如流行性出血熱等的發病中也易出現休克。但感染性休克則較多見于醫院內的感染性病例，在老人、嬰幼兒、已分娩的女性、大手術后或體力恢復不良者等尤易發現，一般病人意識清醒，但急躁不安、神色淡漠抑郁，臉色和肌膚較蒼白等情況的發生。病人可發生嘔吐、腹瀉、尿量下降、人體心速加快、人體唿吸深而快、降壓一般或較低等表現。對感染性休克的處理主要包括早期的液體復蘇、病原學治療和防感染用藥處理、術后處理原發灶，以及對循環系統、呼吸系統等主要臟器的功能支持措施，針對炎癥介質的控制或中醫調理療法。

一、感染性休克概念感染性

休克性休克又稱做膿毒性休克，是指由細菌以及毒素等物質所導致的膿毒癥綜合征，并且伴有休克。感染灶的細菌、毒素和胞壁物質等入侵了血流循環系統，并刺激著宿主的各類細菌和體內免疫系統，并且形成了細菌激素和內源性的化學介質，并且它們同時相互作用于機體多個臟器系統，并直接影響著其灌注，從而會造成組織細胞的缺血缺氧情況、新陳代謝失調、功能障礙，以至引起了多臟器功能衰竭。

二、感染性休克的原因

1.病原菌引起性窒息的最常出現的病原菌是革蘭陰性菌，例如腸桿菌科細胞;不發酵桿菌和腦膜炎球蟲以及類桿菌等。革蘭陽性菌，（葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌以及梭形芽胞球菌等）也能導致休克反應。但是一些病毒性疾患如流行性出血熱等等，它在發病中也很可能會引起休克反應。并且各種病毒感染，如革蘭陰性菌敗血癥、爆發性流腦、肺病、化膿性膽管炎和腹腔感染以及細菌性痢疾等也是容易誘發休克反應。

2.宿主因素，基礎性疾病有糖尿病、肝硬化、白血病等，這些人需要長期服用免疫抑制類藥物，抵抗力下降不少，最終都會變成感染性休克。感染性休克常常發生在老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者身上。

3.特殊類型的感染性休克毒性休克綜合癥（TSS）是由細胞毒物所致的重大癥候群。原先報告的TSS群是由金葡菌所致，但近年來表明這類征群也可由變異性鏈球菌所致。

三、感染性休克的發病機制

1.感染灶中的病原細菌，及其所釋放的各種內毒素和外毒素，可促進單核巨噬細胞等產生放出大量的細胞激素及其他血管活性產物。這可使毛細血管壁的滲透性增強，大量向人體血漿外滲。從而造成血漿容量的下降。

2.此類物質亦可導致毛細血管擴大，造成有效循環血量的缺失。

3.病菌毒素以及內源性的生物活性物質可直接破壞心肌細胞，進而導致心臟收縮功能紊亂。而各類感染因素則最后經過這三種始動循環系統、導致細胞損傷和循環系統功能紊亂。進而引發.病毒感染性休克的各類癥狀。在病毒感染性休克的形成步驟中，炎性細菌活介質起了至關重要性的角色。在身體炎癥反應綜合征（SIRS）時生成的介質對身體構成一定的傷害、同樣，人類生物本身也具有著代償性抗炎反應綜合征（CARS）。

四、感染性休克早期臨床表現有哪些？

1.意識和精神狀況：從最初期的緊張煩躁不安以后逐漸變為神色淡漠抑郁、甚至暈厥，可以看出它對中樞神經細胞發生的反射性由興奮逐漸轉為抑郁不安，疾病病情也由輕轉為重。

2.酸堿平衡失調和主要的臟器功用不全。

3.皮膚的顏色、體溫和濕度變化（表現為外周圍血液灌注狀況）膚色蒼白、紫紺伴斑狀萎縮，代表微循環系統灌注不夠。甲床毛細血管充盈狀況，也是可以作為參照。但若在前胸及腹壁發現淤點及淤斑，則表明有DIC可能性。

4.頭頸部靜脈和周圍的靜脈的情況：靜脈萎陷提示血容量不足，充盈過度則心功能不全或者輸液過多。

5.脈搏的變化，在休克早期也就是血壓還沒有降低前，脈搏多見于細速、以至于摸不清。由于休克情況改善，脈搏強度通常會比血壓先回升。

6.術后的尿量（反應內臟灌流狀況）血壓值在10.6kPa（80mmHg）左右的時候，一般尿量為20～30ml/h，當尿量>50ml/h的時候，則說明腎臟血流灌注已充分。

7.在休克時會出現甲皺毛細血管袢數的逐漸下降、直徑變細而短、明顯呈斷線狀、充盈度不足，血色逐漸變紫，血液遲緩缺乏均勻性，嚴重者甚至有大量凝血。目底檢測發現小動脈痙攣、微靜脈淤張、動靜脈比值變化可由通常的2：3改為1：2至1：3，嚴重者有眼底視網膜水腫。顱壓升高者則發生視乳頭水腫。

五、感染性休克治療前的注意事項

1.積極預防病毒感染，以及各種易導致感染性休克的疾病。

2.做好了外傷的現場處置工作，如進行止血、鎮痛、保溫等。

3.針對于嚴重貧血以及丟失液體過多的病人，宜適時酌情補液以及外輸。

六、感染性休克的護理措施

1.積極的抗感染治療：（1）藥物治療原則①及早服藥，不要等病菌培育結論和藥敏試驗結束，就應該開始使用低敏感性抗生素。②選擇殺菌技術類的抗生素。對于病因未知的感染性休克，可以根據經驗用藥情況。來選擇針對革蘭陰性菌兼顧革蘭陽性菌的廣譜殺菌技術類抗生素，還適量可以考慮合并藥物。③對于有條件的病人可以盡量作病菌培育結論和藥敏試驗以后，并據以選擇合適的抗菌素。④給藥方式多以靜脈灌注給藥為主，不可以采取肌內注射或直接服用給藥。⑤劑量要適度適量，對疾病發展得很快者，應用更高級的抗生素，但不能僅僅只局限于逐級給藥的原則上，或直接可以直接使用更高級的抗生素。（2）去除病灶，對于可以進行手術治療處理的原發感染性病灶，如關節膿腫、癤腫、皮膚膿腫等，應該采取局部整體切開引流術引流膿液;對于有明確的術后表征的臨床外科感染性休克，如急性梗阻性化膿性膽管等應該在正確抗休克診斷的基礎上，做好正確的治療前期準備，并進行術后處理。

2.補足血液容量：恢復有效循環血液量。即：專門看護嚴重休克患兒，疾病加重則置入重危病房，并設專門看護;構建靜脈通道：迅速形成1～2條靜脈輸液通路;合理補液時間：前注入結晶水，后再注入膠體水;嚴密記錄出入量，輸液工作時間，特別在搶救過程中，有專人精確錄入;嚴密觀察病情變化。恢復充足的循環血量，是防治感染性休克的重要環節。可通過血壓、evp、全血細胞比容等調節補液類型、速率與數量。一般來說可以先輸低分子右旋糖酐500ml，可避免人體內血細胞沉淀并減少血漿粘度，疏通循環。

3.保證循環的暢通：不論平臥位或是中凹位，頭部均宜偏向同一邊，經常清理口腔分泌物，并嚴密監視通氣頻譜和節律的變化，特別注意有無通氣障礙、三凹癥等。通過觀察唿吸作用形態，檢測動脈血氣，以了解缺血程度;從而防止誤吸、窒礙。

4.糾正酸中毒：感染性休克中常會發生代謝性酸中毒，患者宜用百分之五碳酸氫鈉溶液，或一次性150～200ml分多次靜脈給藥，但在改善pH的同時須促進小循環灌注，否則難以實現。

5.應用毛細血管的活性藥：一般是為將20mg多巴胺附著于100～200ml 5%葡萄糖液內點滴。用阿拉明使神經末梢的貯存型去甲腎上腺素迅速排出，毛細血管面積縮小，維持降壓。但對于其自身來說身體內沒有貯存型去甲腎上腺素者則失效（如用利血平、胍乙啶）。一般用法為將10～20mg附著于5%葡萄糖液內靜點。654-2、阿托品兩者均為抗膽堿能藥，它們的主要目標是使小冠狀動脈和微毛細血管擴容，以緩解小循環功能障礙。但相對來說阿托品毒性較大，應用時需要多注意心率。654-2成年人10～20mg/次靜脈注射，每間歇10～20min。阿托品成年人1.5～2mg/次，每10～15min內再反復1次。

6.腎上腺糖皮質激素：腎上腺糖皮質激素它具有耐炎、抗毒物、控制血小板的凝聚、維護血管內皮細胞等抗休克的功能。在合理應用抗生素的前提條件下，可以早期進行短期、中大劑量的激素沖擊療法，例如可以運用地塞米松10～40mg/次、甲潑尼龍40～160mg/次或氫化可的松100～200mg/次，每4～6h/天內給予靜脈注射給藥一次，一般持續2～3天。

7.加強組織灌注。即進行將患者頭顱和軀干抬起20°～30°，將下肢抬起15°～20°的休克體位。

8.使用防休克褲，使血液回流向心，進行正常灌流;使用血栓生物活性制劑，能提高血壓，促進循環.應用時注意檢測血壓，以調節輸液速率。

9.調節體溫。嚴密監視體溫變動;保暖：休克時體溫迅速下降，應予以保溫，并且避免燙傷。室內氣溫在二十℃以下為宜;庫血的復溫：在輸液前，應使庫血復溫后再使用;減溫：感染性休克或高熱時，應予以物理降溫。

參考文獻：

[1]王愛霞：感染性休克的水電解質代謝。陳敏章等主編：臨床水和電解質平衡，人民衛生出版社，1980，北京.

[2]徐肇玥：感染性休克，林兆耆等主編：實用內科學，人民衛生內版社，1980，北京.

[3]馮森 崔金龍：感染性休克的診斷與治療 2010年7月上第2卷第13期 （中國醫科大學，遼寧沈陽110001）.

作者簡介：

劉夢真（1998-），女，漢族，山東濱州人，山東英才學院本科在讀。