養陰活血明目方治療重度非增殖性糖尿病視網膜病變（陰虛燥熱證）的臨床觀察

馮海霞 羅 丹 高 瞻 彭新宇 趙 帥

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014；2.山東省濰坊市濱海區中醫院，山東 濰坊 261000；3.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001）

糖尿病視網膜病變（DR）是血糖代謝異常后引起的眼部并發癥之一，早期改變多屬于非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）。近年來我國糖尿病患者并發NPDR的發病率逐年增長，臨床特征以眼底小出血點、血管滲出為主，若患者未得到及時有效的治療。易形成新生血管、出現牽拉性視網膜脫離，嚴重影響患者視力甚至造成失明［1-3］。目前臨床治療以控制血糖血脂、改善微循環、緩解視網膜出血等為主要原則，但總體效果一般［4］。隨著中醫學的不斷發展，越來越多的研究發現中醫藥在治療NPDR中具有其獨特優勢［5］。中醫學將NPDR歸于“暴盲”“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇，病因病機與氣陰兩虛、瘀血阻絡等有關［6］，治療應以益氣養陰、補益肝腎、行氣活血為主。本研究選取重度NPDR患者為研究對象，主要觀察養陰活血明目方治療重度NPDR（陰虛燥熱證）的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：糖尿病診斷參照1999年世界衛生組織制定的2型糖尿病診斷標準［7］；符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》對于NPDR的診斷標準［8］；NPDR分期參照2002年全國糖尿病視網膜病變項目組制定的分期標準；中醫診斷參照《中醫診斷學》［9］中陰虛燥熱證的診斷標準。2）納入標準：符合診斷標準；經過熒光素眼底血管造影確診為單眼重度NPDR；年齡35～75歲；意識清楚；同意參與本研究并簽署知情同意書。3）排除標準：合并青光眼、白內障等其他眼部疾病者；患有屈光介質嚴重混濁，眼底圖像評價難以進行者；依從性差，不能配合完成研究者；嚴重過敏體質者；1型糖尿病引起的NPDR者；肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月筆者所在醫院收治的100例重度NPDR患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各50例。觀察組男性27例，女性23例；左眼29眼，右眼21例；年齡39～72歲，平均（58.11±7.35）歲；糖尿病病程4～9年，平均（5.13±0.84）年。對照組男性24例，女性26例；左眼26眼，右眼24例；年齡41～74歲，平均（58.85±7.14）歲；糖尿病病程5～11年，平均（5.77±0.62）年。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［10］予常規治療措施，包括控制血糖、飲食指導、調脂控制、合理鍛煉等。對照組患者予羥苯磺酸鈣膠囊（寧夏康亞藥業有限公司，國藥準字H20030809），每次0.5 g，每日3次。觀察組在對照組治療基礎上增用養陰活血明目方：女貞子30 g，墨旱蓮20 g，百合、石斛、生地黃、山藥各15 g，枸杞子12 g，菊花、牡丹皮各10 g，桔梗6 g，黃芩炭5 g。中藥均為顆粒劑，每日1劑，分早晚飯后2次沖服。兩組均以2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）兩組患者于治療前后進行熒光素眼底血管造影檢查，標記視網膜缺血區、視盤新生血管和視網膜新生血管，記錄出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數，計算視網膜微循環時間，即于治療前后采用熒光素眼底血管造影，前30 s連續攝影，每秒1張，在30 s后視網膜動脈充盈消退后，轉為視網膜靜脈充盈期，拍攝時間延長至每2.3秒拍1張，觀察全視網膜血管狀態，由2名醫師進行讀片，測量記錄視網膜4個分支主干開始顯影則為視網膜循環時間。2）應用光學相干斷層掃描儀測定分析黃斑中心凹平均厚度，囑被檢者注視鏡頭內閃爍點，根據被檢者注視狀態和掃描情況調整焦點，獲得滿意圖像后進行定量分析，重復2次，取平均值即為黃斑中心凹平均厚度。

1.5 療效標準 參照文獻［8］擬定。顯效：患者經過治療后黃斑、視網膜水腫等表現明顯改善，黃斑厚度正常，視力恢復＞3行。有效：患者經過治療后黃斑、視網膜水腫等表現有所改善，黃斑厚度接近正常或較治療前明顯改善，視力恢復＞1行。無效：未達到以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后眼底檢查情況比較 見表2。兩組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數較治療前明顯減少（P＜0.05），觀察組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后眼底檢查情況比較（±s）

表2 兩組治療前后眼底檢查情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后出血灶面積（mm2）1.84±0.31 1.21±0.14*△1.94±0.28 1.75±0.20*滲出灶面積（mm2）1.72±0.35 0.92±0.15*△1.81±0.34 1.02±0.22*微血管瘤數（個）17.54±2.33 0.92±0.34*△17.82±2.17 2.19±0.68*

2.3 兩組治療前后視網膜循環時間、黃斑中心凹平均厚度比較 見表3。兩組治療后視網膜循環時間較治療前明顯縮短，黃斑中心凹平均厚度較治療前明顯減少（P＜0.05），觀察組治療后視網膜循環時間明顯短于對照組，黃斑中心凹平均厚度明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后視網膜循環時間、黃斑中心凹平均厚度比較（±s）

表3 兩組治療前后視網膜循環時間、黃斑中心凹平均厚度比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后視網膜循環時間（s）7.71±1.21 5.21±0.33*△7.86±1.18 6.29±0.52*黃斑中心凹平均厚度（μm）252.54±63.62 206.22±54.62*△254.21±62.18 230.04±58.74*

2.4 兩組不良反應比較 對照組中發生消化道不良反應4例，肝臟損傷1例，增殖性DR 3例，總發生率為16.00%。觀察組中發生消化道不良反應2例，肝臟損傷1例，總發生率為6.00%。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

NPDR作為眼科三大致盲性疾病之一，具有進行性、不可逆性等發病特點，對患者的生活質量造成嚴重影響。研究發現［10-11］，NPDR的發病原因與高血糖所致患者眼睛微小血管受損進而出現血管壁變厚等血管壁生理結構改變有關，發病機制與氧化應激、多元醇途徑、血管內皮生長因子、炎癥反應、細胞凋亡、血流動力學改變等因素有關。糖尿病患者機體氧化應激機制失衡，代謝產物增多，產生氧自由基，導致細胞氧化加劇，造成細胞凋亡相關通道開放，誘導血管內皮細胞增殖，使血-視網膜屏障功能遭受破壞，進而形成視網膜異常血管。DR可分為非增殖性和增殖性，其中NPDR又可分為輕度單純性、中度、重度和極重度，若不及時控制患者病情發展，易進展為增殖性DR，而這也是導致患者失明的主要原因，因此采取有效的干預措施十分重要［12-13］。目前臨床對于重度NPDR患者的治療多為藥物、激光和手術等治療［14］。

近年來大量研究證實中醫藥在延緩NPDR進程、改善患者臨床癥狀中效果顯著［15］。中醫學將NPDR歸于“暴盲”“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇。《河間六書·消渴總論》曰“有如周身燥熱怫郁，故變為雀目或內障”。基本病機為消渴日久，陰津虧耗，燥熱偏盛，氣陰不足以滋養目睛，或血行目絡阻滯而發病，可見其病因病機與氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛燥熱等有密切關聯，其中陰虛燥熱證是常見證型之一，治療宜滋陰潤燥、活血化瘀。本研究所用養陰活血明目方由百合地黃湯、二至丸方增減而來。方中生地黃、枸杞子善肝腎之陰，百合滋陰潤燥，石斛滋陰清熱，菊花清肝明目，黃芩炒炭后涼血止血，墨旱蓮清熱涼血，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，山藥健脾益氣，女貞子活血化瘀，方中諸藥合用共奏疏通眼絡、補肝明目、滋陰活血之功。現代藥理研究發現枸杞子具有調節機體免疫功能、調節血脂血糖的作用［16］。黃芩中有效成分通過清除自由基、脂質氧化過程、抑制蛋白激酶C系統等多種途徑發揮保護血管、神經等作用，同時對降低血糖水平、抗血小板聚集具有顯著效果［17-18］。

本研究結果發現，與單獨西醫常規治療比較，采用中西醫結合治療的觀察組總有效率明顯高于對照組，觀察組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數明顯低于對照組，治療后視網膜循環時間明顯短于對照組，黃斑中心凹平均厚度明顯低于對照組，說明養陰活血明目方治療可明顯提高重度NPDR（陰虛燥熱證）治療效果，改善患者眼底情況，降低黃斑中心凹厚度，縮短視網膜循環時間。此外兩組不良反應發生率比較，差異無顯著性，提示養陰活血明目方治療安全性良好，分析原因可能是NPDR是由于機體長期處于高糖環境所致的微循環病變，容易影響局部血供和微循環，進而出現黃斑水腫、局部出血，病情進展嚴重時造成患者失明，而在西醫治療基礎上予以患者養陰活血明目方治療，有助于減少眼部微血管瘤，進而抑制眼底出血，改善患者視力，進而提高治療效果。

綜上所述，對重度NPDR（陰虛燥熱證）采用養陰活血明目方治療，療效與安全性良好，其作用機制可能與改善患者眼底情況、降低黃斑中心凹厚度、縮短視網膜循環時間等有關。