自擬解瘀理痰方治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）的療效觀察*

崔健昆 吳詩(shī)璇

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150036）

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是心血管疾病和外周血管病變的主要病因，是動(dòng)脈內(nèi)膜對(duì)損傷和刺激的免疫-炎性反應(yīng)［1］。炎癥在整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化生理和病理變化的所有階段都發(fā)揮著重要作用［2］，是急性缺血性心腦血管疾病的基礎(chǔ)。AS的形成是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過程，也是脂質(zhì)堆積和脂質(zhì)過氧化應(yīng)激反應(yīng)過程［3］。AS的中醫(yī)證候與脂質(zhì)代謝、炎癥因子具有一定的相關(guān)性［4-5］。近些年，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，中醫(yī)學(xué)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生理病理進(jìn)程的研究不斷深入，痰瘀成毒，痹阻脈絡(luò)逐漸成為冠心病防治的切入點(diǎn)，這一病機(jī)理論對(duì)指導(dǎo)臨床具有深遠(yuǎn)意義。本次研究旨在觀察自擬解瘀理痰方治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）的臨床療效及對(duì)血脂水平和炎癥因子的影響，探討中醫(yī)藥抗炎作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《穩(wěn)定型冠心病診斷與治療指南》［6］及加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)［7］中冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［8］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中胸痹痰瘀互結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病慢性穩(wěn)定型勞力型心絞痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)胸痹，痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～75歲，男女不限，依從性好；未接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗動(dòng)脈粥樣硬化系統(tǒng)治療及中醫(yī)藥治療；自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性冠脈綜合征的患者或診斷為冠心病，已行或擬行PCI者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；過敏體質(zhì)者；依從性差者；近1個(gè)月參加過其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取60例2020年9月至2021年5月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病門診就診的患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性17例，女性13例；年齡（53.65±4.02）歲；病程（3.28±1.32）年。對(duì)照組男性15例，女性15例；年齡（53.05±3.98）歲；病程（3.13±0.97）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論并征得同意。

1.3 治療方法 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，包括阿司匹林腸溶片、他汀類、硝酸酯類，針對(duì)心絞痛發(fā)作必要時(shí)可舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，0.5 mg/片）。治療組在基礎(chǔ)治療藥物的基礎(chǔ)上加服自擬解瘀理痰方：赤芍15 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，法半夏15 g，山楂15 g，川芎15 g，黃芪25 g，枳實(shí)15 g，陳皮15 g，降香10 g，金銀花10 g，虎杖10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室煎制，每日1劑，早、晚2次溫服。3周為1個(gè)療程。囑兩組患者避免過勞、避免吸煙飲酒、低鹽低脂飲食、保持心情放松。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)證候療效。中醫(yī)癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中冠心病心絞痛的常見癥狀分級(jí)量化表。主癥為胸痛，胸悶；次癥為心悸、氣短，疲倦乏力，肢體困重，大便黏膩。依據(jù)癥狀由輕到重記為0分、2分、4分、6分，觀察治療前、治療后1周、治療后3周兩組患者的癥狀量化積分和體征變化情況。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］制定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、陽(yáng)性體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、陽(yáng)性體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、陽(yáng)性體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。加重：中醫(yī)臨床癥狀、陽(yáng)性體征均有加重。計(jì)算公式為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。2）西雅圖心絞痛量表。西雅圖心絞痛量表（SAQ）包括軀體活動(dòng)受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定程度（AS）、心絞痛發(fā)作頻率（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)知程度（DP）5個(gè)維度，共19個(gè)小題。逐項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)每一項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行正向化處理，按上述5個(gè)方面逐項(xiàng)計(jì)分，如：標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際積分-該方面最低的分）/（該方面最高得分-該方面最低得分）×100，按此將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分（百分制），評(píng)分與患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)成正比［10］。3）血脂水平、炎癥因子。在治療前、治療后分別于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集血液量為5 mL的血液標(biāo)本，檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TAG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，檢驗(yàn)試劑盒均為上海科新生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。兩組治療后1周、3周中醫(yī)癥狀積分均較治療前有所下降（P＜0.05），治療組中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后1周治療后3周治療前治療后1周治療后3周胸痛3.39±0.53 2.21±0.26*△0.79±0.47*△3.63±0.47 3.05±0.12*2.26±0.56*胸悶4.85±0.20 2.06±0.64*△1.14±0.43*△4.86±0.13 3.42±0.20*2.80±0.43*v心悸氣短3.76±1.16 2.63±0.51*△1.26±0.36*△4.02±0.95 3.31±1.01*2.47±0.87*疲倦乏力4.74±0.32 2.85±0.45*△0.93±0.25*△4.73±0.45 3.64±0.25*2.30±0.73*肢體困重3.32±0.85 2.79±0.23*△0.73±0.39*△3.63±0.64 3.03±0.41*2.14±0.37*大便黏膩2.72±1.29 1.56±0.51*△0.97±0.28*△2.86±1.14 2.12±0.62*1.67±0.55*

2.3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較 見表3。兩組治療后PL、AS、AF、TS、DP每項(xiàng)評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），治療組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PL 53.00±7.79 62.35±4.11*△55.25±7.23 58.35±4.60*AS 55.35±5.10 66.00±5.88*△53.90±4.63 60.75±4.59*AF 59.65±4.93 69.50±4.32*△59.00±5.95 63.85±3.87*TS 49.90±6.18 65.10±6.86*△51.15±5.45 60.30±6.46*DP 44.80±4.58 59.95±6.46*△45.15±5.30 51.75±4.87*

2.4 兩組治療前后血脂水平、炎癥因子水平比較 見表4～表5。兩組治療后TC、TAG、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前下降（P＜0.05），治療組治療后各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TC、TAG、LDL-C水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后TC、TAG、LDL-C水平比較（mmol/L，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC 3.61±0.47 2.42±0.89*△3.52±0.74 3.16±1.05*TAG 1.53±1.51 1.04±0.74*△1.63±1.25 1.21±0.63*LDL-C 2.36±0.84 1.72±0.37*△2.46±0.73 2.03±0.48*

表5 兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）

表5 兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）4.96±1.44 3.63±1.03*△5.13±1.26 4.02±1.31*IL-6（pg/mL）18.41±1.26 13.74±1.52*△18.25±1.52 15.52±1.12*TNF-α（pg/mL）34.96±3.21 23.63±2.32*△35.26±3.52 30.02±2.74*

3 討 論

明代秦景明《證因脈治》中提到“心痹之因痰凝血滯”。清代龔信《古今醫(yī)鑒》記載“心痹痛者，素有頑痰死血”。臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常可使機(jī)體瘀血蘊(yùn)阻日久，痰濁聚存，留滯血脈，導(dǎo)致脈絡(luò)壅塞瘀阻。“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”“瘀血積久，亦能化為痰水”。痰濁、瘀血作為胸痹最常見的致病因子，又是津血所化的易感因素，兩者交相為患，痰瘀同病，且痰瘀閉阻，氣血壅滯，日久痰瘀毒互結(jié)為害，而邪毒內(nèi)閉心包，最易兼夾痰瘀。“痰瘀毒相關(guān)論”日益得到廣大學(xué)者們的認(rèn)可［11］。許多研究認(rèn)為冠心病痰濁閉阻證與血清脂蛋白動(dòng)態(tài)失衡有密切聯(lián)系，血脂異常作為重要的生化基礎(chǔ)參與構(gòu)成AS的發(fā)生發(fā)展［12］。AS病變過程中的凝血/纖溶系統(tǒng)的失衡、血小板活化、黏附聚集、炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)異常等病理改變多被認(rèn)為與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“瘀”的病因病機(jī)相關(guān)［13］。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相互交融滲透，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)毒邪的微觀宏觀有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。當(dāng)機(jī)體受感染或非感染因素影響，引起多種細(xì)胞因子的分泌、黏附因子表達(dá)增加，炎癥通過黏附趨化的作用，引起動(dòng)脈粥樣病變斑塊的形成［14］。其病理變化過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“毒”邪致病、損害機(jī)體有相應(yīng)之處。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)“痰”“瘀”“毒”的病理基礎(chǔ)，結(jié)合AS病變的痰瘀毒致病特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痰瘀毒與斑塊易損性存在關(guān)聯(lián)，痰瘀毒相互交夾是易損斑塊的易感因素［11，15］。

本次研究所用自擬解瘀理痰方以化痰消瘀，調(diào)理氣血為治療原則，以痰瘀化則心氣順，瘀阻消則心脈通為整體思路，選用丹參、赤芍活血祛瘀之品，以通行心絡(luò)之阻礙；瓜蔞、半夏理氣滌痰之輩，以開胸陽(yáng)以除心痛；枳實(shí)破積而理氣，陳皮理氣而化痰，痰去而氣順，以蕩久存之痰飲，除心下之急痛；降香活血而化濁，山楂消濁而健脾，瘀濁去則脈絡(luò)通，脈絡(luò)通而痛亦止；桂枝色赤而入心，溫心脈而通血絡(luò)；川芎共兼理氣行血之功，理氣則痰易化，活血?jiǎng)t瘀絡(luò)通；金銀花解毒而清熱，脈絡(luò)之邪毒無所遁形，味甘而入脾，攻邪而不傷身；虎杖通經(jīng)而止痛，利濕而化痰，更有清熱解毒之功效，瘀血、痰濁、邪毒皆為所治；黃芪、茯苓、甘草益氣健脾，脾子健而母心亦強(qiáng)，治病求于本；上藥合用，痰瘀化、氣脈順、血絡(luò)通，氣血充、毒邪凈，心痛除。某些活血中藥（赤芍、丹參、川芎、三七等）的有效部位能夠參與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和抑制炎癥反應(yīng)，針對(duì)炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF、NOS2、PTGS2及相關(guān)通路，丹參、紅花和川芎的活性成分可以發(fā)揮抗炎和抗血栓的作用［16］，在成熟斑塊變化發(fā)展過程中起到有效抑制減緩作用以穩(wěn)定斑塊［17］。解毒活血中藥配伍應(yīng)用于冠心病治療并取得良效，與其抗炎、調(diào)脂、穩(wěn)定易損斑塊、抑制血小板活化及抗凝等作用機(jī)制密切相關(guān)［18］。

綜上，自擬解瘀理痰方可有效緩解患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)血脂及炎癥因子水平，提高患者生活質(zhì)量。此次臨床研究以中醫(yī)中藥為主要治療途徑，改善血液流變學(xué)指標(biāo)、調(diào)脂抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮以干預(yù)易損斑塊，阻止斑塊進(jìn)展，使其向穩(wěn)定性方向逆轉(zhuǎn)，有效地降低相關(guān)人群的血栓負(fù)荷，防治心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生，為臨床診治提供新思路。