護(hù)理譫妄篩查量表在老年患者全身麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估中的應(yīng)用效果

練夏玲，黃慶清，詹敬萍

寧德市閩東醫(yī)院 （福建福安 355000）

譫妄是一類表現(xiàn)為因意識(shí)障礙、神志不清而影響患者思維及注意力的綜合征[1]。老年患者是發(fā)生蘇醒期譫妄的高危人群，發(fā)生率可達(dá)50%以上[2]。早期診斷譫妄利于及時(shí)采取措施緩解患者的不適癥狀，避免影響其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床上多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)不夠深刻，不能快速且準(zhǔn)確地識(shí)別譫妄的臨床表現(xiàn)與癥狀，導(dǎo)致譫妄的早期診斷情況并不理想。ICU 譫妄評(píng)估表（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAMICU）的信、效度良好，是診斷蘇醒期譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]；但該量表的評(píng)估過程煩瑣，耗時(shí)較長，不利于在臨床上廣泛應(yīng)用。護(hù)理譫妄篩查量表（the nursing delirium screening scale，Nu-DESC）是一種較為簡便的診斷譫妄的方法，可幫助護(hù)士快速診斷早期譫妄[4]。本研究以CAM-ICU 為評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，探討Nu-DESC 在老年患者全身麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2020年12月于我院行全身麻醉手術(shù)的187例老年患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；于我院行全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心理或精神疾病的患者；有違禁藥品服用史的患者；合并嚴(yán)重的器官功能障礙的患者；無法完成量表評(píng)估的患者。

1.2 方法

待患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）后，由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉科護(hù)士依次進(jìn)行Nu-DESC、CAM-ICU 評(píng)估。

Nu-DESC 從5個(gè)維度評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度[5]，每個(gè)維度按照嚴(yán)重程度分別記0～2分，總分10分。（1）定向力障礙：患者語言與行為動(dòng)作不符合目前的客觀情況，如早晨要吃晚飯、在廁所里吃飯等，或認(rèn)錯(cuò)、認(rèn)不出熟悉的人。（2）行為異常：患者行為不符合身份或所處的環(huán)境，如突然大哭、拉扯身上的導(dǎo)管、不配合治療等。（3）溝通障礙：拒絕溝通或語序顛倒甚至發(fā)出無意義的音節(jié)。（4）出現(xiàn)幻覺：從視覺或聽覺方面感受到客觀上不存在的事物。（5）思維或動(dòng)作遲緩：反應(yīng)遲鈍，無或少有自主行為。

CAM-ICU 評(píng)估前首先應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度[6]，RASS 評(píng)分≥-3分（-3分，給予聲音刺激后，患者有活動(dòng)或睜眼；-2分，聲音可喚醒；-1分，聲音刺激后維持清醒；0分，清醒且平靜；≥1分，焦躁）的患者可進(jìn)行CAMICU 評(píng)估，RASS 評(píng)分＜-3分表明患者處于無意識(shí)狀態(tài)，無法配合評(píng)估，需待患者意識(shí)清醒后再做評(píng)估。CAM-ICU 評(píng)估流程如下：（1）患者意識(shí)有明顯變化，如從僅能保持短時(shí)間清醒后又昏睡到能長時(shí)間維持清醒狀態(tài)，或24 h 內(nèi)意識(shí)有變化則判定為無譫妄（陰性）；（2）若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)則繼續(xù)評(píng)估患者的注意力障礙程度，隨機(jī)取10個(gè)數(shù)字（同一數(shù)字可重復(fù)使用），并指定某個(gè)數(shù)字，囑患者聽到測(cè)試者念指定數(shù)字時(shí)做出指定反應(yīng)（如輕捏測(cè)試者的手），若患者在聽到指定數(shù)字時(shí)未做出指定動(dòng)作或在聽到其他數(shù)字時(shí)做出動(dòng)作則記1次錯(cuò)誤，若錯(cuò)誤次數(shù)≥2次，則改用圖片代替數(shù)字重復(fù)上述過程，數(shù)字或圖片測(cè)試任意一種錯(cuò)誤次數(shù)＜2次則判定為無譫妄（陰性）；（3）若上述兩種測(cè)試均未完成，則再次采用RASS 評(píng)估患者的當(dāng)前意識(shí)水平變化情況，若RASS 評(píng)分不為0分，則判定為譫妄（陽性）；（4）若上述RASS 評(píng)分為0分，則設(shè)定4個(gè)簡單的思維問題（如10斤是否＞9斤等）詢問患者，要求其用手指測(cè)試的方式回答[囑患者舉起兩根手指并做示范（如要求患者伸出左手食指和大拇指），待患者履行指令后再要求患者另一只手也舉起相同手指（若患者只能單手活動(dòng)則要求其增加或減少手指）]，以此來評(píng)估患者的思維混亂程度，若錯(cuò)誤次數(shù)＞1次則表示發(fā)生譫妄（陽性），反之則未發(fā)生譫妄（陰性）[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

以CAM-ICU 評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析Nu-DESC診斷蘇醒期譫妄的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用科爾莫戈羅夫檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Medcalc 18.2統(tǒng)計(jì)軟件繪制ROC曲線，讀取各參數(shù)[曲線下面積（area under curve，AUC）、置信區(qū)間（95%CI）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、截?cái)嘀礭信息，以分析Nu-DESC 的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 CAM-ICU 評(píng)估結(jié)果及分組情況

根據(jù)CAM-ICU 評(píng)分將187例老年患者分為陽性組（65例）和陰性組（122例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組Nu-DESC 評(píng)分比較

陽性組Nu-DESC 評(píng)分為（6.12±1.67）分，高于陰性組的（4.05±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.723，P＜0.05）。

2.3 相關(guān)性分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，Nu-DESC 評(píng)分與CAM-ICU 陽性率顯著相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 Nu-DESC 評(píng)分與CAM-ICU 陽性率的相關(guān)性分析

2.4 Nu-DESC 的診斷效能分析

繪制Nu-DESC 診斷老年患者全身麻醉蘇醒期譫妄的ROC 曲線，可得曲線下面積AUC 為0.924（95%CI=0.877～0.972），見圖1、表3。

表3 ROC 曲線參數(shù)

圖1 Nu-DESC 的診斷效能ROC 曲線分析

3 討論

譫妄是老年患者全身麻醉手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因包括麻醉藥物殘留、手術(shù)創(chuàng)傷等。譫妄會(huì)影響到患者的精神狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，若不及早治療會(huì)使癥狀加重，加大術(shù)后恢復(fù)難度[8]。故應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，并給予相應(yīng)治療措施，促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，以CAM-ICU 評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，陽性組的Nu-DESC 評(píng)分高于陰性組，Nu-DESC 評(píng)分與CAM-ICU 陽性率顯著相關(guān)，這表明隨著Nu-DESC 評(píng)分的上升，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加。Nu-DESC 評(píng)分高的患者病情較嚴(yán)重，應(yīng)及早及時(shí)給予對(duì)應(yīng)護(hù)理，如對(duì)從行為異常為主要表現(xiàn)的患者應(yīng)于床邊加防護(hù)欄并根據(jù)患者自身情況酌情給予鎮(zhèn)靜藥物，防止患者在拉扯過程中跌落造成外傷。

CAM-ICU 是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的診斷譫妄的方法，但由于其過程較復(fù)雜，耗時(shí)較長，且經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)士的診斷準(zhǔn)確度較低，容易出現(xiàn)誤診、漏診,故臨床實(shí)際應(yīng)用CAM-ICU 進(jìn)行譫妄診斷時(shí)需由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作，而這可能會(huì)導(dǎo)致由于護(hù)士人手不足影響譫妄診斷及其他護(hù)理工作的情況，因此CAM-ICU 并不適用于譫妄患者的早期診斷[10]。Nu-DESC 從患者對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)及自身狀態(tài)的認(rèn)知能力、行為及溝通障礙的程度、是否出現(xiàn)幻覺、幻覺的程度、思維和行動(dòng)敏捷度五個(gè)方面全方位評(píng)估患者的意識(shí)行為情況[11]，涵蓋廣且項(xiàng)目少，操作簡單方便，診斷快捷且無需太多經(jīng)驗(yàn)[12]。本研究AUC 為0.924（AUC 是指ROC 曲線下的面積，AUC＞0.90表示診斷性能較高[13]），這表明Nu-DESC 對(duì)老年患者全身麻醉蘇醒期譫妄的評(píng)估可行性良好，其截?cái)嘀禐?分，表明其水平≥4分時(shí)可診斷為譫妄，其靈敏度可達(dá)到86.96%，與劉雨菲等[14]的研究結(jié)果接近。

綜上所述，Nu-DESC 用于診斷老年患者全身麻醉蘇醒期譫妄的靈敏度及整體效能均較理想，是篩查老年患者全身麻醉蘇醒期早期譫妄的良好工具。