經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口對(duì)腹腔鏡輔助經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者造口旁疝發(fā)生率的影響

陳黎奇（通信作者）

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院·福建省立醫(yī)院胃腸外科 （福建福州 350001）

直腸癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。該病在我國(guó)腫瘤發(fā)病譜中位居第三順位（占比28%），且約2/3的患者為中低位直腸癌[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷革新和發(fā)展，中低位直腸癌的保肛率較前有所提高[2]，但仍有部分患者無(wú)法保肛，需要腹腔鏡輔助經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdominoperineal resection，APR）治療，且需行永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)[3-4]。既往臨床多采用經(jīng)腹膜結(jié)腸造口，但術(shù)后造口旁疝發(fā)生率可達(dá)10%～50%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，在開(kāi)腹APR 治療中采用經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口可以有效預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[6]，而目前關(guān)于腹腔鏡輔助APR 治療中采用經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口的有關(guān)報(bào)道仍少見(jiàn)[7]。基于此，本研究回顧性分析了我科收治的74例行腹腔鏡輔助APR 治療的直腸癌患者的臨床資料，探討經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口對(duì)造口旁疝發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年 2 月至 2020 年 6月福建省立醫(yī)院胃腸外科收治的74例行腹腔鏡輔助APR 治療的低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)造口方式不同分為試驗(yàn)組（經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口，44 例）和對(duì)照組（經(jīng)腹膜結(jié)腸造口，30例）。試驗(yàn)組男20例，女24例；年齡37～68歲，平均（60±12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.9±3.1）kg/m2；腫瘤TNM 分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例；造口手術(shù)時(shí)間（23.0±4.2）min；吸煙18例（占比40.9%）；合并癥，前列腺增生3例（占比6.8%），糖尿病2例（占比4.5%）。對(duì)照組男21例，女9例；年齡43～76歲，平均（59±10）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.1±4.2）kg/m2；腫瘤TNM 分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期15例；造口手術(shù)時(shí)間（19.0±5.1）min；吸煙9例（占比30.0%）；合并癥，前列腺增生1例（占比3.3%），糖尿病2例（占比6.7%）。兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤TNM 分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)電子腸鏡及活檢病理確診為直腸癌；行腹腔鏡輔助APR 治療；年齡20～80歲；臨床資料完整；術(shù)前東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評(píng)分0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合隨訪的患者；12個(gè)月內(nèi)因各種原因死亡的患者；接受新輔助放化療的患者；因出血或穿孔行急診手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟

采用STORZ 腹腔鏡系統(tǒng)（德國(guó)KARL STORZ，型號(hào)TC200+TC300，內(nèi)窺鏡編碼H3Z），患者取膀胱截石位，臍上取一個(gè)10 mm 腔鏡觀察孔，在平臍下10 mm 處兩側(cè)腹直肌的外緣及左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各取一個(gè)5 mm 輔助操作孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)取一個(gè)12 mm 主操作孔，主刀醫(yī)師站于患者右側(cè)。兩組均根據(jù)全直腸系膜切除標(biāo)準(zhǔn)按術(shù)前標(biāo)記的部位確定左下腹結(jié)腸造口的位置。兩組均行腹腔鏡下輔助切除含腫瘤的直腸及相應(yīng)淋巴結(jié)，并關(guān)閉會(huì)陰部切口后，再分別行不同的結(jié)腸造口術(shù)。

1.2.2 經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口

腹腔鏡下超聲刀切開(kāi)側(cè)腹膜，切開(kāi)位置及寬度以待作造口的結(jié)腸方向及其臨近組織多少為度，于術(shù)前所標(biāo)記的左下腹預(yù)造口處做一圓形切口（直徑30 mm），切除相應(yīng)的皮膚、皮下脂肪組織后，十字切開(kāi)腹直肌前鞘（大約兩橫指寬），沿肌纖維方向鈍性分離腹直肌或離斷少許腹直肌（部分腹直肌強(qiáng)度過(guò)大者），繼續(xù)分離至腹膜外間隙，最后用卵圓鉗鈍性分離并擴(kuò)大間隙至腹腔內(nèi)側(cè)腹膜隧道內(nèi)口（通過(guò)腹腔鏡觀察證實(shí)），自隧道拖出乙狀結(jié)腸殘端，間斷縫合乙狀結(jié)腸腸壁漿肌層與腹直肌前鞘12針，待縫合好其他戳卡口后，再開(kāi)放外翻造口，間斷12針將腸壁全層縫合于皮膚上。

1.2.3 經(jīng)腹膜結(jié)腸造口

在結(jié)腸預(yù)造口處切開(kāi)皮膚（直徑30 mm）、皮下脂肪后，切開(kāi)腹直肌前后鞘（兩橫指寬），同時(shí)鈍性分離腹直肌，然后切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔，直接由腹膜提出乙狀結(jié)腸游離端，并把乙狀結(jié)腸腸壁的漿肌層間斷加固于腹直肌后鞘、前鞘（各12針），最后開(kāi)放腸管殘端，全層外翻間斷與皮膚固定（12針）。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后12個(gè)月的數(shù)據(jù)庫(kù)隨訪資料（包括上門(mén)隨訪、門(mén)診復(fù)查、電話(huà)隨訪等），比較兩組造口旁疝、造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間采用樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均有12個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)。兩組造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組造口旁疝發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡切割及吻合等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌患者的保肛率較以往有所提高，但仍有部分患者需行APR 治療[2]。永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)是低位直腸癌APR 術(shù)中必須施行的手術(shù)步驟之一[3]。有研究報(bào)道，我國(guó)累積的永久性結(jié)腸造口患者約100萬(wàn)例，且每年新增永久性結(jié)腸造口患者約10萬(wàn)例[8]。由于外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)或合并增加腹內(nèi)壓的慢性疾病等因素的影響，APR 治療患者術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，如造口旁疝、造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染等，其中以造口旁疝最難處理，且對(duì)患者的術(shù)后生命質(zhì)量影響最大。有研究報(bào)道，永久性乙狀結(jié)腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12%～60%，而其中造口旁疝的發(fā)生率可達(dá)30%；一旦發(fā)生造口旁疝，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活，常常需要二次手術(shù)治療，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。考慮到二次手術(shù)易復(fù)發(fā)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多及手術(shù)操作難度大，部分外科醫(yī)師在第一次手術(shù)中使用補(bǔ)片材料來(lái)預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[10]，但預(yù)防性補(bǔ)片會(huì)帶來(lái)不必要的治療，增加額外醫(yī)療成本的同時(shí)還有可能引起一系列新的醫(yī)源性相關(guān)性不良風(fēng)險(xiǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和觀念的不斷發(fā)展，外科醫(yī)師的胃腸手術(shù)觀念從只追尋“根治腫瘤，挽救生命”為目的，轉(zhuǎn)變?yōu)椤案文[瘤，改善生命”為宗旨，越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始重視APR 中理想的乙狀結(jié)腸造口對(duì)患者生命質(zhì)量的影響，并積極改良、探索或開(kāi)發(fā)新的操作技術(shù)[11]。臨床發(fā)現(xiàn)，使用患者自身的組織結(jié)構(gòu)來(lái)預(yù)防造口旁疝才是最理想的手段。1958年，外國(guó)學(xué)者Golihger 提出的永久性乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外造口，正是使用患者自身組織結(jié)構(gòu)來(lái)預(yù)防造口旁疝的一種方式。自此陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口較經(jīng)腹膜結(jié)腸造口可明顯地減少造口旁疝的發(fā)生[12]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已被廣泛用于低位直腸癌患者的治療[3]，但由于手術(shù)難度大，目前關(guān)于腹腔鏡輔助APR 治療中采用經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口的報(bào)道仍較少[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組造口旁疝發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口可預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。其原因可能為兩種造口方式的原理不同：經(jīng)腹膜結(jié)腸造口會(huì)在其旁邊留下間隙，且腸管徑直通過(guò)腹直肌和腹膜，極易發(fā)生造口旁疝，也較易出現(xiàn)造口內(nèi)陷，從而更可能出現(xiàn)造口黏膜分離等不良并發(fā)癥；而經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口是在腹壁外造口部位和腹腔內(nèi)腹膜切開(kāi)部位分離出一條位于腹膜外的通道，將處理準(zhǔn)備好的結(jié)腸殘端經(jīng)此通道提出，這種造口方法很好地彌補(bǔ)了經(jīng)腹膜結(jié)腸造口的不足，并可降低來(lái)自腹腔的直接沖擊力[6]，同時(shí)潛行在腹膜外間隙的腸管及其系膜將很快與間隙中的其他組織結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連，進(jìn)而可以將腸管牢牢地固定住，有效抵抗重力的牽扯，因此，經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口較少發(fā)生造口旁疝。

造口旁疝的發(fā)生不僅受到造口手術(shù)方式的影響，而且也受到患者疾病進(jìn)展及自身共存疾病因素的影響，如長(zhǎng)期吸煙、前列腺增生、糖尿病等[5，14]。本研究中，兩組的共存疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此研究結(jié)果可以準(zhǔn)確揭示造口方式與造口旁疝發(fā)生率的相關(guān)性。本研究中，試驗(yàn)組2例和對(duì)照組7例發(fā)生造口旁疝（經(jīng)臨床檢查和腹部CT 證實(shí)），其中對(duì)照組5例因無(wú)法耐受造口旁疝帶來(lái)的影響，要求通過(guò)手術(shù)治療造口旁疝，我們均采用造口旁補(bǔ)片予以修復(fù)，至今隨訪結(jié)果看暫無(wú)復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、補(bǔ)片排異、造口縮窄等術(shù)后不良表現(xiàn)，但臨床上采用補(bǔ)片修復(fù)確實(shí)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后因補(bǔ)片感染導(dǎo)致修補(bǔ)手術(shù)失敗的情況，本研究未發(fā)生以上情況，可能與修補(bǔ)的例數(shù)較少及隨訪時(shí)間較短有關(guān)；試驗(yàn)組4例和對(duì)照組4例發(fā)生造口皮膚黏膜分離，均無(wú)需二次手術(shù)，經(jīng)保守治療治愈；試驗(yàn)組2例和對(duì)照組1例發(fā)生造口壞死，均經(jīng)清創(chuàng)后治愈；試驗(yàn)組6例和對(duì)照組3例發(fā)生造口感染，均經(jīng)保守治療治愈。

需要注意的是，試驗(yàn)組的造口壞死可能由于腹膜外間隙狹窄或腹直肌強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致，而對(duì)照組則可能單純由于腹直肌強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致；腹膜外間隙空間的擴(kuò)大程度或腹直肌的強(qiáng)度因人而異，對(duì)于部分結(jié)腸系膜較厚的患者常需更大的隧道間隙以防止卡壓所經(jīng)過(guò)的腸管及其系膜，對(duì)于腹直肌強(qiáng)度過(guò)大的患者則需適當(dāng)切除部分腹直肌減弱其強(qiáng)度以防止卡壓腸管及其系膜，外科醫(yī)師需綜合考慮以上因素并謹(jǐn)慎處理，以預(yù)防造口壞死事件的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡輔助APR 治療直腸癌患者時(shí)采用經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口可明顯降低造口旁疝的發(fā)生率，且不帶來(lái)額外的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而可提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期的生命質(zhì)量。本研究的不足之處在于，隨訪時(shí)間較短，無(wú)法確定超過(guò)隨訪期后患者造口旁疝的發(fā)生與否（經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口可能只會(huì)推遲造口旁疝的發(fā)生）；此外，由于本研究采用小樣本回顧性設(shè)計(jì)，尚需臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證，以確定經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口的臨床應(yīng)用價(jià)值。