甲狀腺乳頭狀癌預防性頸中央區淋巴結清掃對復發率的影響研究

沈依，李小恩，陳彧泮，謝榮理

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院普外科，上海 200020

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中較為常見，來源于能夠形成以及儲存甲狀腺激素的濾泡細胞[1]。其中成人甲狀腺乳頭狀癌常見發病年齡在20～40 歲之間，女性患病率明顯高于男性[2]。疾病常表現為甲狀腺結節，大部分患者無顯著臨床表現，僅在體檢中無意發現，部分患者以淋巴結腫大或遠處轉移為首發表現。當腫瘤對鄰近器官產生壓迫時，會導致受壓器官發生相應臨床表現。當出現遠處轉移時，可發生相應器官受累表現。甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢、惡性程度較低，一般及時開展手術治療后能夠獲得良好的預后[3]。但是該疾病在早期極易出現淋巴結轉移，其中同側頸部淋巴結轉移率在40%～50%之間，而雙側淋巴結轉移率可達到10%[4]。甲狀腺乳頭狀癌主要發生頸部淋巴結轉移，而當前臨床對于是否需要開展預防性頸中央區淋巴結清掃存在爭議，限制預防性頸中央區淋巴結清掃在臨床中的應用。為提升甲狀腺乳頭狀癌治療效果，本文將2019 年7 月—2021 年12 月期間上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院收治的593 例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機分成兩組，在兩組均開展患側腺葉切除聯合峽部切除手術治療的基礎上，對研究組患者實施預防性頸中央區淋巴結清掃，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接收的甲狀腺乳頭狀癌患者593 例，通過隨機摸紅藍球方式將所有患者分為常規組和研究組，其中摸紅球為常規組（296 例），摸藍球為研究組（297 例）。常規組男74 例，女222 例；平均年齡（40.23±3.05）歲；平均腫瘤最大徑（2.16±0.32）cm；左側186 例，右側110 例；平均病程（1.12±0.30）年。研究組男72 例，女225 例；平均年齡（40.31±3.11）歲；平均腫瘤最大徑（2.18±0.35）cm；左側187 例，右側110 例；平均病程（1.15±0.31）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～80 歲；②原發病灶直徑≤3 cm；③B 超疑似或細針穿刺活檢確診的甲狀腺乳頭狀癌患者[5]；④初次接受治療者；⑤未發生遠處轉移者；⑥患者同意，自愿簽訂醫療文書。排除標準：①存在甲狀腺癌家族史患者；②存在頸部外放射照射治療史患者；③發生腫瘤遠處轉移情況患者[6]；④T3 以及T4 期甲狀腺癌患者；⑤有嚴重精神功能障礙情況，正常言語無法順利溝通患者；⑥機體凝血功能發生嚴重異常患者。

1.3 方法

全部患者在進入醫院后均開展頸部超聲、計算機斷層掃描成像技術等影像學檢查，針對頸部中央區可疑淋巴結實施手術前超聲定位。所有患者均開展患側腺葉切除聯合峽部切除手術治療，方法內容：在甲狀腺中部注射納米碳混懸注射液（國藥準字H20073246，規格：25 mg/0.5 mL），針對單側腺體體積不足2.8 cm3的患者，藥物使用劑量為0.1 mL，對于單側腺體體積在2.8 cm3及以上的患者，藥物使用劑量為0.2 mL，分兩個點，緩慢推注。在手術期間聯合應用電刀和超聲刀，切除患側甲狀腺以及峽部。采集中央區淋巴結進行冰凍病理檢查，其中常規組患者不作進一步清掃處理，在患側氣管食管溝旁放置引流管。研究組患者開展預防性頸中央區淋巴結清掃，主要針對Ⅵ區淋巴結實施清掃，清掃范圍包含甲狀軟骨以下至鎖骨平面、頸總動脈內側、喉反神經周圍的淋巴脂肪組織、胸骨切跡上方氣管前淋巴脂肪組織，在患側氣管食管旁溝和患側頸淋巴結清掃創面分別置入引流管。全部患者在手術后均實施隨訪，隨訪時間為1 年。

1.4 觀察指標

①對比兩組術后復發率以及病灶遠期轉移率。②對比兩組手術并發癥出現情況。主要并發癥有頸部感覺異常、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、術后感染、淋巴漏以及出血。③對比手術前以及手術后3 d 兩組患者甲狀旁腺激素、血鈣水平。④對比手術前以及手術后1 個月兩組患者甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料，采用（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后復發率以及病灶遠期轉移率比較

常規組患者術后復發率以及病灶遠期轉移率均高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后復發率以及病灶遠期轉移率對比[n(%)]

2.2 兩組手術并發癥發生率比較

兩組患者手術并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 兩組手術前以及手術后3 d 甲狀旁腺激素、血鈣水平比較

手術前以及手術后3 d 兩組患者甲狀旁腺激素以及血鈣水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組手術前甲狀旁腺激素以及血鈣水平均高于手術后3 d，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前以及手術后3 d 甲狀旁腺激素、血鈣水平對比()

表3 兩組患者手術前以及手術后3 d 甲狀旁腺激素、血鈣水平對比()

注：與同組手術前比較，*P<0.05

2.4 兩組手術前以及手術后1 個月甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平比較

手術前兩組患者甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術后常規組患者甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平高于研究組，且兩組手術前甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平均高于手術1 個月后，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前以及手術后1 個月甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平對比()

表4 兩組患者手術前以及手術后1 個月甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平對比()

注：與同組手術前比較，*P<0.05

3 討論

當前臨床對甲狀腺乳頭狀癌發病因素尚未完全掌握，考慮與性別、遺傳以及輻射等因素相關。患者在疾病早期通常無顯著臨床表現，一般是在體檢時通過甲狀腺觸診以及頸部超聲檢查發現甲狀腺小腫塊。伴隨病情進一步發展，腫塊逐漸增大，質地堅硬，在吞咽時移動度較差，并且還可出現壓迫表現，一般會壓迫食管以及氣管，導致其受壓變形[7]。當疾病發展至晚期，還可轉移至肺、骨骼等器官。甲狀腺癌患病率在國內甚至是全世界均呈逐年升高趨勢，其中約有90%的患者屬于甲狀腺乳頭癌[8]。頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌患者疾病復發率升高以及存活率下降的關鍵危險因素，而甲狀腺切除以及徹底合理的淋巴結清掃是當前世界公認的治療甲狀腺乳頭狀癌的最佳方式。目前臨床認為cN1b（+）需要開展側頸淋巴結清掃，但是在cN1a 型甲狀腺乳頭狀癌是否需要開展預防性側頸淋巴結清掃方面爭議較大[8]。因此，以此為切入點，分析甲狀腺乳頭狀癌開展預防性側頸中央區淋巴結清掃的作用尤為重要。

頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌患者，特別是年齡在45 歲以上者較差預后的關鍵預測因子，可導致患者無瘤生存率下降，對其生活質量水平產生不利影響，故而針對頸部淋巴結實施合理處理，能夠使患者獲得長期生存，提升其生活質量水平[9]。當前臨床對頸部淋巴結清掃所采取的方式主要依據病例回顧性分析的理論基礎和國內外各項專家共識、指南等，其中針對cN0 患者僅開展預防性中央區淋巴結清掃治療，針對cN1a 患者僅實施治療性中央區淋巴結清掃[10]。在武亞磊[11]的研究中，對甲狀腺乳頭狀癌患者實施預防性頸中央區淋巴結清掃治療后結果發現疾病復發率為1.33%，遠處轉移率為0.67%，并發癥發生率為17.33%。因此，其認為對甲狀腺乳頭狀癌患者實施預防性頸中央區淋巴結清掃，能夠降低疾病復發率以及遠處轉移率，發揮一定干預效果。本研究中，研究組術后復發率為3.03%，較常規組的10.14%有明顯下降，病灶遠期轉移率為1.01%，較常規組的11.82%顯著降低（P<0.05）；研究組手術并發癥總發生率為8.41%，比較于常規組的9.12%，差異無統計學意義（P>0.05）。分析結果可知，中央區淋巴結是甲狀腺癌首要轉移部位[12]。通過對并發癥進行分析可知，在手術期間開展預防性中央區淋巴結清掃，并不會增加并發癥發生率。并且實施中央區淋巴結清掃治療，還可顯著降低疾病復發率以及遠處轉移率，對改善疾病預后具有積極意義。本研究中，手術前以及手術后3 d 兩組患者甲狀旁腺激素以及血鈣水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；同組手術后3 d甲狀旁腺激素以及血鈣水平均低于手術前（P<0.05）。手術后研究組患者甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平低于常規組，并且同組手術1 個月后甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平均低于手術前（P<0.05）。分析結果可知，甲狀腺乳頭狀癌發生隱匿性淋巴結轉移的風險較高，極易出現遠處播散以及廣泛性浸潤，為避免手術后疾病復發，開展頸中央區淋巴結清掃，針對病變淋巴結進行整塊切除，包含淋巴四周脂肪等組織，因此，治療效果良好[13]。甲狀旁腺激素屬于多肽類激素，主要是由甲狀旁腺主細胞分泌，主要發揮調節鈣磷代謝作用，同時還可提示甲狀旁腺功能[14]。在切除甲狀腺期間，若將甲狀旁腺損傷或切除，會影響甲狀旁腺血液供應，出現甲狀旁腺激素分泌較低的情況，導致血鈣水平降低，出現低血鈣[15]。兩組患者在開展患側腺葉切除聯合峽部切除手術治療后，甲狀腺功能均有一定程度下降，但是對于研究組患者而言，實施頸中央區淋巴結清掃并未對甲狀腺功能造成嚴重損傷。而觀察甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白水平可知，兩組患者在實施手術治療后，病情得到有效控制[16]。甲狀腺球蛋白抗體屬于甲狀腺球蛋白形成的一種異質性自身抗體，當其表達水平較高時，提示患者機體內免疫功能紊亂情況嚴重。甲狀腺球蛋白屬于8 號染色體上的一個基因編碼糖蛋白，其主要是由甲狀腺濾泡合成、分泌，其水平越高則提示病情越嚴重。但是研究組患者在開展中央區淋巴結清掃后，上述兩項指標水平明顯下降，提示該方法能夠有效控制病情。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者開展預防性中央區淋巴結清掃治療，能夠顯著降低疾病復發率以及病灶轉移率，并且不會顯著增加并發癥，對機體甲狀腺功能不會產生較大損傷，因此，能夠發揮重要作用。