中重度腦白質疏松對急性腦梗死靜脈溶栓患者出血風險與預后情況的影響

陳明珠，謝麗麗，陳敏，沈媛

南京醫科大學鹽城臨床醫學院附屬鹽城市第三人民醫院神經內科，江蘇鹽城 224000

急性腦梗死屬于臨床常見性、多發性疾病，近年來研究證實，通過早期靜脈溶栓治療，盡快開通病變血管恢復血供，能提高對急性腦梗死的治療效果，改善患者預后[1-2]。而采用外源性重組組織型纖溶酶原激活劑治療，可導致部分腦梗死患者血腦屏障通透性增加，進而加大并發出血轉化的風險，對患者預后有明顯的不利影響[3-4]。近年來隨著影像學技術的發展，不少腦梗死患者在檢查時發現存在不同程度的腦白質疏松（leukoaraiosis,LA）。LA為腦室旁、深部白質慢性缺血性改變，主要伴有白質脫髓鞘、膠質增生的改變，其發生與血腦屏障的損傷有密切關聯[5-6]。基于此，合并中重度LA 的患者如果予以溶栓治療，可進一步加重血腦屏障損傷，進而增加出血風險，但目前對合并中重度LA 患者溶栓治療預后研究的成果仍然較少[7]。基于此，本研究選擇2017 年2 月—2021 年12 月鹽城市第三人民醫院收治的急性腦梗死靜脈溶栓患者183 例，探討中重度LA 對急性腦梗塞靜脈溶栓患者出血風險及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的急性腦梗死靜脈溶栓患者183例。根據患者是否合并中重度LA 分為對照組（無LA 或輕度LA，n=112）與觀察組（中重度LA，n=71）。對照組 男58 例，女54 例；年 齡48～80 歲，平 均（66.85±7.36）歲；發病至入院時間0.5～4.5 h，平均（2.10±0.51）h。觀察組男40 例，女31 例；年齡48～80歲，平均（66.85±7.36）歲；發病至入院時間0.5～4.5 h，平均（2.10±0.51）h。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已申報醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

LA 定性評估，采用頭顱MRI 的FLAIR 序列檢查結果進行判定，表現為患者腦室周圍、深部腦白質區均為高信號。LA 嚴重程度通過Fazekas 量表評估，對腦室周圍、深部蛋白質進行分別評價，再將分數相加。腦室周圍病變：0 分表示未見周圍病變；1分表示腦室周圍存在帽狀、細鉛線樣改變；2 分提示腦室周圍存在光滑暈圈；3 分說明病變進一步延伸，可至深部。深部腦白質病變：0 分表示未見腦白質病變；1 分表示腦白質存在點狀病變；2 分表示腦白質病變融合；3 分則提示腦白質存在大范圍的融合病變。總分0～2 分提示患者屬于無LA 或輕度LA，納入對照組，3～6 分為中重度，納入觀察組。

1.3 納入與排除標準

納入標準：滿足急性腦梗死診斷標準；于發病4.5 h 內完成溶栓治療；經頭顱CT、MRI 等檢查；予阿替普酶溶栓治療；年齡18～80 歲；知情同意者。

排除標準：單抗治療或采取其他形式疏通血管等患者；合并腦出血者；預期生存時間<2 年者；合并惡性腫瘤者；臨床資料缺失者。

1.4 方法

所有患者均予阿替普酶（批準文號S20 160054；規格：20 mg）溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，先予總量10%靜脈注射，要求1 min 內推注完成，然后剩余90%靜脈滴注給藥，1 h 內滴注完成。溶栓后24 h，常規給予他汀類藥物治療，并進行顱腦CT 復查。對無腦出血者，可服用阿司匹林（國藥準字J20130078，規格：100 mg），100 mg/d，并口服氯吡格雷（國藥準字H20123115，規格：75 mg），75 mg/d，用藥3 周后停用氯吡格雷，阿司匹林維持用藥。

1.5 觀察指標

①兩組出血及復發風險比較。包括腦出血轉化率、癥狀性顱內出血發生率及治療90 d 卒中復發率。②兩組神經功能比較，于治療前，治療1、2、3個月采用神經缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評價，NIHSS 評分從意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言；構音障礙、忽視等方面評價，分值0～42分，分值越高神經功能越差。③兩組自理能力及運動功能比較。自理能力采用改良RANKIN 量表(Modified Rankin Scale,mRS)評價，0 分無癥狀；1 分輕微癥狀，無明顯殘疾，可正常完成其工作、活動；2分輕度殘障，無法完成所有工作和活動，但生活可自理；3 分中度殘障，需要幫助，能行走；4 分重度殘障，無幫助無法步行；5 分嚴重殘障，臥床不起，二便失禁，需持續照看；6 分死亡。運動功能采用功能性運動測試（Functional Movement Screen，FMS）評分評價，通過深蹲、跨欄步、弓箭步、肩部靈活性、主動直腿上舉、旋轉穩定測試與軀干穩定俯臥撐7 個方面評價，每項分值0～3 分，總分0～21 分，評分越高運動功能越好。

1.6 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血及復發風險比較

觀察組腦出血轉化率、癥狀性顱內出血發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組90 d 卒中復發率差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者出血及復發風險比較 [n(%)]

2.2 兩組患者神經功能比較

治療前、治療1 個月后兩組NIHSS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療1、2、3 個月后，兩組NIHSS 評分較治療前均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療2、3 個月后觀察組NIHSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較 [()，分]

表2 兩組患者NIHSS 評分比較 [()，分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者自理能力及運動功能比較

治療前，兩組mRS、FMS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組mRS 評分均降低，且觀察組高于對照組；FMS 評分均上升，且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者mRS、FMS 評分比較[()，分]

表3 兩組患者mRS、FMS 評分比較[()，分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

3 討論

LA 即腦室周圍、皮質下腦白質斑點狀、斑片狀變化，屬于腦小血管疾病，在缺血性腦卒中患者中LA 發生率很高[8]。病理性研究證實，LA 患者顱內小血管會出現一定的內皮破壞、管壁厚度增加，血管間隙增大，且LA 與血腦屏障的破壞密切相關[9-10]。血腦屏障的組成包括：內皮細胞、星形膠質細胞、基底膜、周細胞等，而毛細血管內皮則是保障血腦屏障重要作用的基礎，在血管內皮損傷時，血腦屏障的通透性顯著增加[11-12]。急性腦梗死患者同時存在中重度LA 的情況下，腦小動脈硬化，血管通透性明顯增加，小血管內各類小分子物質可經損傷血腦屏障滲漏，進而損傷神經元、神經纖維等[13-14]。而大血管閉塞，則可造成遠端腦組織低灌注，血液中毒害物質可大量積累，血管屏障通透性可進一步增加。在該類患者靜脈溶栓治療時，外源性重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator,RT-PA）可通過介導纖溶蛋白溶酶、活化凝血因子、血漿激肽釋放酶觸發高相對分子質量的激肽原酶裂解，促進緩激肽大量釋放[15]。緩激肽能參與炎癥反應，激活小膠質細胞，進一步增加血管通透性，進而開放血腦屏障，加重腦組織損傷。激肽釋放酶也可干擾膠原蛋白，誘導血小板的活化，可增加出血風險，進而影響患者預后。且溶栓治療可導致血腦屏障損傷加重，梗死面積增大，可加重神經損傷，不利于患者神經功能的恢復，也會影響神經網絡系統功能，影響肢體功能恢復。

本研究中，觀察組腦出血轉化率、癥狀性顱內出血發生率（25.35%、16.90%）高于對照組（8.93%、4.46%）（P<0.05），說明伴中重度LA 的急性腦梗死患者溶栓治療后出血風險明顯增加。梁順利等[16]研究中，LA 組出血轉化、癥狀性顱內出血率（20.9%、13.2%）高于無LA 組（11.7%、4.6%）（P<0.05），與本次研究一致。本研究中，觀察組治療后2、3 個月NIHSS 評分（7.34±1.25）分、（6.40±1.06）分高于對照組（P<0.05），提示合并中重度LA 可影響患者神經功能的恢復。李瑩[17]研究中，研究中溶栓治療后NIHSS 評分（11.34±3.21）分高于對照組（P<0.05），也說明合并中重度LA 可延緩患者神經功能的恢復。本研究中，觀察組治療后mRS 評分（2.84±0.52）分高于對照組；FMS 評分（12.74±3.19）分低于對照組（P<0.05），說明合并中重度LA 可影響患者自理能力及運動功能的恢復。劉艷艷等[18]研究中，LA 組FMS 轉化后為百分制后分值（72.9±7.8）分低于對照組；mRS 評分3～6 分率50%，高于無LA 組（P<0.05），也佐證了合并LA 不利于患者的康復。

綜上所述，合并中重度LA 急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血風險高，治療后神經功能、自理能力、運動功能恢復緩慢，預后不理想，臨床應加以重視，根據評估結果合理選擇治療方案。