維持性血液透析患者并發(fā)急性腦卒中的臨床分析

王丹，范棟軍

江蘇省靖江市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇靖江 214500

腦卒中是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘、病 死率很高，需引起醫(yī)學(xué)界和全社會(huì)廣泛關(guān)注。終末期腎臟病（end stage renal disease,ESRD）患者并發(fā)心腦血管意外的概率為普通人群的5～10 倍[1-2]，血液透析（hemodialysis,HD）雖為終末期腎臟病患者行之有效的治療手段，但接受維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群，其導(dǎo)致的腦血管疾病高患病率仍為影響患者生存率的最主要原因。HD 仍然是影響卒中后病死率和功能不良預(yù)后的獨(dú)立因素[3-4]。由于尿毒癥微環(huán)境及血液透析過(guò)程中的一些特有因素，使腦卒中在ESRD 患者中發(fā)生率明顯高于普通人群，為此本研究選取2017 年1 月—2021 年12 月江蘇省靖江市人民醫(yī)院維持性血液透析患者中因并發(fā)急性腦卒中而住院的25 例患者，并隨機(jī)選取同期維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）未并發(fā)腦卒中的25 例住院患者，展開(kāi)對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取本院25 例維持性血液透析并發(fā)急性腦卒中患者的研究資料進(jìn)行分析，納入腦卒中組，所有患者均急性起病，經(jīng)急診頭顱CT 或頭顱MRI 確診，其中急性腦梗死16 例，急性腦出血9例，同時(shí)，選取同期MHD 未并發(fā)腦卒中的25 例住院患者為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中組均為在血液透析中并發(fā)急性腦卒中的患者；患者無(wú)精神疾病；患者或家屬同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重急、慢性感染性疾病，血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病者；合并腦外傷或其他嚴(yán)重創(chuàng)傷者；合并精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、透析時(shí)間、合并癥（高血壓、糖尿病、心血管疾病），入院時(shí)收縮壓、舒張壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、血清白蛋白（albumin,Alb）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、三酰甘油（triglycer‐ide,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipopro‐tein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、血尿素 氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌 酐（serum creati‐nine,Scr）、血尿酸（blood uric acid,UA）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、血鈣（Ca2+）、血磷（P）和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH），比較兩組患者上述指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床基本情況中，兩組患者年齡、合并糖尿病患者占比、入院時(shí)收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者性別占比、透析時(shí)間、入院時(shí)舒張壓及合并高血壓、心血管疾病患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較中，兩組患者Scr、UA、Alb、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca2+、P、PTH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腦卒中組患者血紅蛋白、CRP 水平明顯高于對(duì)照組，血BUN 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基本情況及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

探討腦卒中危險(xiǎn)因素對(duì)其治療和預(yù)防具有重大意義，腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有高齡、男性、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血液病、吸煙、不良飲食習(xí)慣、酗酒等[5-6]，除去上述傳統(tǒng)因素，MHD 患者由于腎功能減退、透析相關(guān)的非傳統(tǒng)因素，如微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、血管鈣化的加速、抗凝劑的應(yīng)用、透析中低血壓等加速動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致MHD患者腦卒中發(fā)生率明顯增高[7-8]。

Sozio SM 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在維持性血透患者并發(fā)腦血管事件中，缺血性卒中最常見(jiàn)，是出血性卒中患者的5.3 倍。本研究中收集的25 例MHD并發(fā)急性腦卒中患者中，急性腦梗死16 例，急性腦出血9 例，可見(jiàn)缺血性腦卒中更多見(jiàn)，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9-10]。本研究推測(cè)這可能與近年來(lái)透析膜的改進(jìn)、使腦出血的發(fā)生率下降有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)：腦卒中組患者入院時(shí)收縮壓（158.92±30.62）mmHg、血紅蛋白（111.72±20.95）g/L、CRP（12.02±18.88）mg/L 明顯高 于對(duì)照 組，BUN（17.12±6.35）mmol/L 明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這與周露等[9]的研究結(jié)果“腦卒中組收縮壓（170.75±19.21）mmHg 高于非腦卒組”一致。

2021 年6 月發(fā)表的《中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南》推薦腎性貧血治療的Hb 靶目標(biāo)為：Hb≥110 g/L，但≤130 g/L[10]，而本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白升高>110 g/L 者更易發(fā)生腦卒中，考慮可能與使用重組人促紅細(xì)胞生成素治療貧血在一定程度上增加了血栓栓塞事件相關(guān)。

高齡為腦卒中發(fā)生的不可干預(yù)因素，罹患腦卒中的患者年齡較大，MHD 患者中發(fā)生缺血性腦卒中者年齡更大[11-12]，本研究通過(guò)對(duì)25 例MHD 并發(fā)急性腦卒中患者進(jìn)行臨床分析也發(fā)現(xiàn)相同的危險(xiǎn)因素。在年齡增長(zhǎng)不可改變的同時(shí)，對(duì)于MHD 患者，也許通過(guò)積極控制血壓、血糖能很好地預(yù)防腦卒中的發(fā)生。MHD 并發(fā)急性腦卒中者大部分合并糖尿病基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)收縮壓明顯升高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]，再次驗(yàn)證了早期積極控制血壓、血糖對(duì)于預(yù)防腦卒中發(fā)生的重要性。

CRP 是一種敏感的尿毒癥患者慢性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，本研究排除了急、慢性感染及惡性腫瘤、風(fēng)濕、嚴(yán)重創(chuàng)傷等導(dǎo)致炎癥狀態(tài)的因素，結(jié)果顯示所有的MHD 并發(fā)急性腦卒中患者CRP 水平高于對(duì)照組（P<0.05），CRP 可刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，促進(jìn)血栓的形成，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷和粥樣斑塊的形成。本研究還發(fā)現(xiàn)并發(fā)腦卒中組血清尿素氮水平更低（P<0.05），這可能是提示營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)預(yù)警指標(biāo)。對(duì)于nPCR<1.0 的老年MHD 患者常存在透析不充分、食欲下降等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為BUN、Scr 下降及低蛋白血癥[15]。而營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥均可導(dǎo)致患者體內(nèi)CRP 水平升高，使MHD患者處于微炎癥狀態(tài)，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致維持性血液透析患者腦梗死、腦出血發(fā)生率明顯增加[16]。

綜上所述，積極控制糖尿病原發(fā)病、維持血壓達(dá)標(biāo)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、避免大劑量促紅素的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防維持性血液透析患者急性腦卒中的發(fā)生具有指導(dǎo)意義。