探討形狀異常單胎胎盤的病理學(xué)特點(diǎn)及對母胎妊娠結(jié)局的影響

黃穎

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科，重慶 400010

正常足月的胎盤一般是腎形、心形、圓形，質(zhì)量在550 g 左右，厚度大約在2.5 cm，多邊緣薄、中間厚，含有大約20 個(gè)胎盤小葉，生理功能非常復(fù)雜[1]。不過也有小部分孕婦宮內(nèi)胎盤受多種因素影響表現(xiàn)出形狀異常，胎盤因此發(fā)育不良或發(fā)生退行性病變，進(jìn)而會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)生長受限、胎死宮中等不良結(jié)局[2-3]。為減少因胎盤引起的不良妊娠結(jié)局，臨床需要做好形狀異常胎盤的病理學(xué)特點(diǎn)分析，以發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律，指導(dǎo)臨床采取有效措施做好預(yù)防處理。本研究回顧性選取2017 年1 月—2021 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科送檢的120 例形狀異常胎盤的孕婦進(jìn)行分析，分析其病理學(xué)特點(diǎn)，并探討胎盤異常對妊娠結(jié)局的影響情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取本院病理科送檢的120 例形狀異常胎盤孕婦進(jìn)行分析，孕婦年齡24～47 歲，平均（33.29±5.04）歲；孕周29～41 周，平均（37.12±1.19）周；首次妊娠孕婦58 例，非首次妊娠孕婦62 例；其中有窗胎盤2 例（1.67%），膜狀胎盤2 例（1.67%），環(huán)狀胎盤4 例（3.33%），雙葉胎盤10 例（8.33%），輪廓胎盤12 例（10.00%），有緣胎盤44 例（36.67%），副葉胎盤46 例（38.33%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠者；②孕婦妊娠周期≥28周，已進(jìn)入圍產(chǎn)期；③產(chǎn)檢證實(shí)胎盤形狀發(fā)育異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏完整的病理資料者；②未接受病理檢查的形狀異常胎盤者。

1.3 方法

胎盤標(biāo)本分析：依據(jù)《人類胎盤病理學(xué)手冊》來觀察胎盤標(biāo)本，流程如下：鼻子聞胎盤是否存在特殊氣味；眼睛查看胎盤具體形狀，檢查胎膜完整性，利用量尺對胎盤三維徑線進(jìn)行測量；檢查胎盤臍帶附著處，判斷臍帶打結(jié)、扭轉(zhuǎn)與否，測定臍帶長度、直徑、血管數(shù)目；將胎膜與臍帶剪除后稱量胎盤重量；對胎盤中胎兒面進(jìn)行檢查，判斷是否存在斑塊、結(jié)節(jié)、出血、羊膜帶；最后需要檢查的是胎盤的母體面，判斷是否出現(xiàn)鈣化、血腫、小葉缺損等。

胎盤取材：具體需要完成胎膜取材、臍帶以及胎盤取材。胎膜取材時(shí)以胎膜破裂處為取材中心，確定2～3 cm 寬胎膜1 條，用鑷子將胎膜破裂處夾緊，同向旋轉(zhuǎn)促使其變成果凍卷樣，再將胎膜卷橫向切開。臍帶取材時(shí)以橫斷面為入手點(diǎn)，從臍根部、中間部分別取1 塊，注意保證取材處較附著點(diǎn)高出1 cm 以上。胎盤取材時(shí)于胎盤中心區(qū)域、中心和邊緣間行全層取材，共取3 塊，如果存在病變，則于病變部位合理取材。所有胎盤組織均通過3.7%中性甲醛固定，常規(guī)流程下完成脫水、包埋、切片、HE 染色操作。最終確定的病理切片均通過兩名高資歷病理醫(yī)師復(fù)核確認(rèn)。

1.4 觀察指標(biāo)

通過觀察隨訪分析120 例胎盤對應(yīng)孕婦的臨床情況與妊娠結(jié)局以及臍帶異常情況，其中臨床情況包括既往史、孕婦合并癥。妊娠結(jié)局包括母親的不良結(jié)局、胎兒的不良結(jié)局。

分析120 例胎盤的大體表現(xiàn)，分為有窗胎盤、膜狀胎盤、環(huán)狀胎盤、雙葉胎盤、輪廓胎盤、有緣胎盤、副葉胎盤，以此進(jìn)行具體分析。

分析120 例胎盤的鏡下改變，并分析合并疾病對鏡下改變的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120 例胎盤的臨床情況與妊娠結(jié)局分析

120 例形狀異常胎盤孕婦既往史：11 例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮，3 例體外受精胚胎移植（in vitro fertil‐ization and embryo transfer,IVF-ET）；合并疾病中合并妊糖癥孕婦40 例為最多；胎兒不良結(jié)局中早產(chǎn)兒40 例為最多；母親不良結(jié)局中胎膜早破45 例為最多；臍帶異常中扭轉(zhuǎn)過度30 例占比最多。見表1。

表1 120 例胎盤的臨床情況與妊娠結(jié)局分析

2.2 形狀異常胎盤大體表現(xiàn)

①有窗胎盤：有窗胎盤2 例，均表現(xiàn)為胎盤近中央位置存在缺損，無胎盤絨毛組織。②膜狀胎盤：膜狀胎盤2 例，表現(xiàn)為胎盤面積擴(kuò)大，厚度減少但較均勻，類似薄紙膜狀，無絨毛，最厚部位≤1 cm，僅1 例表現(xiàn)出膜狀但部分偏厚。③環(huán)狀胎盤：環(huán)狀胎盤有4 例，其中2 例不完全型，馬蹄形，部分胎盤組織甚至發(fā)生萎縮；2 例完全型，包括1 例完整環(huán)形、1 例空心圓柱體。④雙葉胎盤：雙葉胎盤10 例，表現(xiàn)為兩個(gè)大小接近的胎盤葉結(jié)合成一個(gè)胎盤，兩個(gè)胎盤葉中通過胎膜隔開，胎膜有臍帶附著，3 例表現(xiàn)為帆狀附著，1 例表現(xiàn)為分叉附著。⑤輪廓胎盤：輪廓胎盤12 例，表現(xiàn)為胎盤胎兒面中心向內(nèi)凹，鄰近有由雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成的灰白色環(huán)環(huán)繞引起的增厚，3 例在環(huán)中間發(fā)現(xiàn)退化的蛻膜及纖維。⑥有緣胎盤：有緣胎盤44 例，表現(xiàn)為胎盤絨毛膜板面積小于底板，絨毛膜板鄰近環(huán)繞有白色纖維環(huán)，僅有2 例增厚。⑦副葉胎盤：副葉胎盤46 例，表現(xiàn)為間隔胎盤主葉一段距離內(nèi)小副葉存在，20 例有1 個(gè)，26 例有多個(gè)，46 例均處在胎盤邊緣形如小島，直徑在4～12 cm，平均（8.12±2.34）cm，和主葉之間通過血管保持聯(lián)接。

2.3 鏡下變化分析

全部形狀異常的胎盤經(jīng)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，胎盤主要表現(xiàn)為功能性形態(tài)學(xué)方面的變化，且多為母胎灌注不足，具體變化如下：10 例絨毛鄰近纖維素沉積，絨毛間隙含大量纖維素，受血供減少，絨毛發(fā)生退變。5 例絨毛成熟程度過高，終末絨毛密度偏高，相互粘連，相鄰位置的合體細(xì)胞結(jié)節(jié)多。6 例遠(yuǎn)端絨毛呈不良發(fā)育，終末絨毛體積縮小，絨毛的分支減少且變得細(xì)長，同時(shí)絨毛之間的間隔變寬。11 例絨毛出現(xiàn)梗死改變，絨毛粘連且喪失清晰結(jié)構(gòu)，絨毛之間的間隙發(fā)生塌陷，只能觀察到絨毛殘影。20 例伴有妊高癥的胎盤表現(xiàn)出除以上變化之外的蛻膜血管病改變，含底板內(nèi)管壁平滑肌纖維素壞死，血管腔狹窄，壁內(nèi)能觀察到含有脂質(zhì)的泡沫樣巨噬細(xì)胞。10 例引起胎盤粘連的胎盤表現(xiàn)出絨毛與肌層間只存在中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞、纖維蛋白樣物，而不存在蛻膜組織隔開。3 例伴有胎盤早剝的胎盤于其底板能觀察到血腫形成，鄰近絨毛新鮮梗死。40 例伴有妊糖癥的胎盤，能觀察到一些絨毛成熟度下降，絨毛體積加大，呈間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)層細(xì)胞一直存在，毛細(xì)血管在絨毛正中位置，毛細(xì)血管內(nèi)皮與合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的連接較松。

3 討論

受多種因素的影響，我國醫(yī)療領(lǐng)域針對胎盤病理學(xué)的檢查一直都未受到較高重視，直到近年受胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展的推動，關(guān)于胎盤病理學(xué)的研究才受到較高關(guān)注。從既往臨床來看，在所有異常胎盤中形狀異常的單胎胎盤并不多。形狀異常類型不同的胎盤其具體發(fā)生機(jī)制、對妊娠結(jié)局的影響也存在差異[4-5]。

比如副葉胎盤、雙葉胎盤是表現(xiàn)存在差異的多葉胎盤，胚泡種植到子宮缺乏血液灌注的位置是其主要發(fā)生機(jī)制，因?yàn)榻q毛的生長具有趨營養(yǎng)的特性，一些部位血液灌注良好則絨毛可更好地生長，否則絨毛會發(fā)生梗死、萎縮，最終引發(fā)多葉胎盤[6-7]。一般多葉胎盤中將分葉差別明顯的視為副葉胎盤，其出現(xiàn)率更高，本研究副葉胎盤有46 例。雙葉胎盤的兩個(gè)分葉大小接近，且可連接也可分開，臍帶可在葉上附著，也可在胎膜上附著，多表現(xiàn)出帆狀附著[8-9]。本研究雙葉胎盤有10 例，胎盤中表現(xiàn)出帆狀附著5 例。輪廓胎盤、有緣胎盤均為絨毛膜外胎盤，絨毛膜板低于底板，胎膜以及胎盤連接部位與邊緣存在一定距離，這也使得胎盤鄰近的絨毛組織在絨毛膜板邊界外裸露存在[10]。本研究輪廓胎盤有12 例。研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早期剝離導(dǎo)致靜脈出血，于絨毛膜板下推胎膜至內(nèi)側(cè)，或?qū)е绿ツし凑鬯拢墙q毛膜外胎盤形成的重要原因[11-12]。絨毛膜外胎盤中有緣胎盤發(fā)生率更高，本研究120 例中有44 例為有緣胎盤。類似研究顯示，130 例形狀異常單胎胎盤中有緣胎盤為50 例[13]，與本研究結(jié)果基本一致。一項(xiàng)針對輪廓胎盤的研究發(fā)現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎盤早剝、死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。本研究有窗胎盤、環(huán)狀胎盤、膜狀胎盤分別有2 例、4 例、2例，這3 種形狀異常胎盤的臨床出現(xiàn)率較低，既往研究中以個(gè)案分析居多。其中有窗胎盤可能繼發(fā)于在平滑肌瘤上種植，如果缺損部位與臍帶根部相鄰近，則胎兒的生長發(fā)育會受到嚴(yán)重影響[15-16]。環(huán)狀胎盤會增加產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、胎兒生長受限、胎盤粘連、繼發(fā)感染等不良妊娠結(jié)局，認(rèn)為是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要引起足夠重視[17]。本研究胎盤粘連與前置胎盤中就有環(huán)狀胎盤病例。膜狀胎盤的發(fā)生與始終存在的蛻膜血管不良發(fā)育、子宮內(nèi)膜炎、平滑絨毛膜具有關(guān)聯(lián)，由于膜狀胎盤面積偏大，因此可能引起胎盤低位、胎盤前置，陰道可能有反復(fù)發(fā)生的出血，另外胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會升高，分娩時(shí)容易由于胎盤剝離存在難度而引發(fā)出血并發(fā)癥[18-19]。

本研究全部形狀異常的胎盤經(jīng)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為功能性形態(tài)學(xué)方面的變化，且多為母胎灌注不足，具體變化如下：絨毛鄰近纖維素沉積，絨毛間隙含大量纖維素，血供減少，絨毛發(fā)生退變。絨毛成熟程度過高，終末絨毛密度偏高，相互粘連，相鄰位置的合體細(xì)胞結(jié)節(jié)多。遠(yuǎn)端絨毛呈不良發(fā)育，終末絨毛體積縮小，絨毛的分支減少且變得細(xì)長，同時(shí)絨毛之間的間隔變寬。絨毛出現(xiàn)梗死改變，絨毛粘連且喪失清晰結(jié)構(gòu)，絨毛之間的間隙發(fā)生塌陷，只能觀察到絨毛殘影。伴有妊高癥的胎盤表現(xiàn)出除以上變化之外的蛻膜血管病改變，含底板內(nèi)管壁平滑肌纖維素壞死，血管腔狹窄，壁內(nèi)能觀察到含有脂質(zhì)的泡沫樣巨噬細(xì)胞。引起胎盤粘連的胎盤可見絨毛與肌層間只存在中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞、纖維蛋白樣物表現(xiàn)，而不存在蛻膜組織隔開。伴有胎盤早剝的胎盤于其底板能觀察到血腫形成，鄰近絨毛新鮮梗死。伴有妊糖癥的胎盤，能觀察到一些絨毛成熟度下降，絨毛體積加大，呈間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)層細(xì)胞一直存在，毛細(xì)血管在絨毛正中位置，毛細(xì)血管內(nèi)皮與合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的連接較松。

綜上所述，形狀異常的單胎胎盤大體表現(xiàn)存在差異，母胎灌注功能缺乏，會增加早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮死胎中、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎膜早破等不良結(jié)局的發(fā)生率。