評估床旁超聲測算下腔靜脈膨脹指數對感染性休克患者液體復蘇達標及預后的影響

聶玲玲，路玉宇，葛衛星

南京醫科大學附屬江寧醫院重癥醫學科，江蘇南京 211100

感染性休克是近年來臨床上常見的急危重癥之一，患者會出現意識混沌、嘔吐、血壓降低、臟器功能衰竭甚至死亡[1-2]。據資料顯示，ICU 患者中有60%患者為感染性休克[3]。感染性休克具有較高的致死率，預后較差，這樣就加大了治療難度。液體復蘇是臨床上治療該病的常用手段，但在液體復蘇治療過程中患者的容量狀態和液體反應性會直接影響治療效果[4-5]。有研究顯示，患者容量狀態及液體反應性可以通過監測其下腔靜脈使其更好地反映出來[6]。因此，本文為深入分析床旁超聲測量計算下腔靜脈膨脹指數（inferior vena cava variabil‐ity,dIVC），評估該指標對感染性休克患者的液體復蘇達標情況，特選取2020 年1 月—2022 年2 月南京醫科大學附屬江寧醫院重癥醫學科收治的83 例感染性休克患者資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的83 例感染性休克患者，按照不同監測技術將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。對照組男28 例，女13 例；年齡26～93 歲，平均（65.52±7.53）歲；其中15 例為呼吸系統感染，12 例為泌尿系統感染，8 例為血源性感染，6 例為其他感染。觀察組男30 例，女12 例；年齡26～93 歲，平均（64.75±7.19）歲；其中16 例為呼吸系統感染，11 例為泌尿系統感染，9 例為血源性感染，6 例為其他感染。本研究經院醫學倫理委員會通過并批準，均于規定時間建立電子檔案，尊重患者隱私權，資料保密處理。患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合感染性休克的診斷標準[7]，患者因感染引起的全身炎性反應，并出現組織灌注不良；液體復蘇后需要采用血管活性藥物治療；混合靜脈血氧飽和度>70%。

排除標準：嚴重心腦血管功能異常者；慢性腎功能不全、腹腔高壓者；有自主呼吸努力或出現循環衰竭不能實施鎮靜鎮痛者。

1.3 方法

對照組行常規監測，即中心靜脈壓（central ve‐nous pressure，CVP）監測：在患者頸內靜脈行中心靜脈置管，通過壓力傳感器將其與PHILIPS 公司生產的MP40 型心電監護儀進行鏈接，對患者的各血液動力學指標進行監測。觀察組在對照組基礎上行dIVC 監測，由重癥超聲培訓后合格的醫生完成研究的圖像采集工作，并由經驗豐富的主治醫生審核，避免或減少操作造成的誤差。操作方法如下：全部患者均于入院后24 h 完成檢查，協助患者平臥位，于劍突下縱切面采用下腔靜脈入右心房開口處遠端2～3 cm、肝靜脈匯入下腔靜脈遠端0.5～1 cm 處為觀測點。使用飛利浦CX50 超聲機，設置相陣探頭的頻率為3.5 Mhz，檢查前妥善連接心電導聯，按照患者的呼吸波形判斷其處于呼氣末或吸氣末的狀態，dIVC 在吸氣期直徑達到最大值，呼氣期則為最小值。根據M 模式對二者的IVCmax和IVCmin進行測量。容量狀態及反應性判斷標準[8]如下，①容量狀態判斷：dIVC<2 cm 提示容量狀態正常或提示容量不足。②容量反應性評估：dIVC=[（IVCmax-IVCmin）／IVCmin]×100%，以18%的dIVC 閾值為臨界點，當dIVC≤18%為容量無反應，dIVC>18%為容量有反應。當患者容量無反應時需將補液速度減緩，再給予患者中心靜脈泵入去甲腎上腺素注射液治療，初始劑量為0.05 μg/（kg·min），隨后根據患者恢復情況來調節藥量，最大劑量不超過2 μg/（kg·min），持續治療1 d。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標。包括液體復蘇前、復蘇后24 h 的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arte‐rial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pres‐sure，CVP）、去甲腎上腺素介入時間、入液量及復蘇達標率。

②轉歸指標：觀察兩組液體復蘇前、復蘇后24 h 血乳酸水平，乳酸清除率、ICU 入住時間及28 d 病死率。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，差異比較進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

觀察組復蘇24 h HR、CVP、入液量均低于對照組，而MAP 則高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且去甲腎上腺素介入時間也短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組24 h 復蘇達標率71.43%（30/42）高于對照組48.78%（20/41），差異有統計學意義（χ2=4.443，P=0.035）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

2.2 兩組患者轉歸指標比較

觀察組復蘇24 h 的血乳酸低于對照組，乳酸清除率高于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組ICU 入住時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。對照組28 d 病死率為21.95%（9/41），觀察組病死率為16.67%（7/42），差異無統計學意義（χ2=0.372,P>0.05）。

表2 兩組患者轉歸指標比較()

表2 兩組患者轉歸指標比較()

3 討論

感染性休克是ICU 常見急危重癥，其特征為血乳酸水平升高、低血壓及組織灌注改變，該病多因病原菌感染而引發多臟器功能衰竭綜合征，繼而發展為感染性休克，具有較高病死率，嚴重威脅到患者的生命安全[9-10]。臨床上對于感染性休克的常用治療方法即早期有效的液體復蘇，通過液體復蘇來改善患者組織灌注水平，增加氧輸送及心輸出量[11]。但有研究顯示，若感染性休克患者血流動力學不穩定、液體復蘇過負荷或不足均會影響治療效果[12]。因此，對患者容量狀態和液體反應性進行有效、準確的監測至關重要。

有研究指出，當機械通氣VT≥8 mL/kg、SVV>10%、PPV>15% 時可更為準確地預測容量反應性[13]，但需行有創操作和特殊設備才能取得所需指標。近年來，實時監測機體心臟、外周動脈血流動力學的床旁超聲被廣泛用于臨床中[14]。下腔靜脈膨脹指數（dIVC）也因具有即時、無創、價廉的優點而被用于評估重癥患者的容量狀態及液體反應性[15]。本研究結果顯示，觀察組復蘇后24 h 的HR、CVP、入液量均低于對照組，而MAP 則高于對照組（P<0.05）；去甲腎上腺素介入時間也短于對照組（P<0.05）；觀察組24 h 復蘇達標率達71.43%。這與湯文杰等[16]發表的研究結果“液體復蘇24 h，dlVC 組達標率68.5%”相近，證實了本研究結果的可靠性。這就說明，床旁超聲測量計算dIVC 可準確反應感染性休克患者血流動力學變化情況，減少液體入量，提高24 h 復蘇達標率。作為容量血管的下腔靜脈，可通過血管的內徑與管腔塌陷程度來反映機體的容量狀態。低血容量患者較正常血容量患者的下腔靜脈內徑略小，而容量過負荷的患者其下腔靜脈通常呈固定、擴張狀態[17]。因此，床旁超聲測量計算dIVC 可更為直觀地反應出患者心臟前負荷，并據此來調節液體用量。本研究另一結果顯示，觀察組復蘇24 h 血乳酸低于對照組，乳酸清除率高于對照組（P<0.05）；而兩組ICU 入住時間及28 d 病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這就提示了，床旁超聲測量計算dIVC 可更為準確地指導液體復蘇治療，適時介入藥物應對心肌抑制，降低血乳酸水平。dIVC 可更早提示患者容量狀態，并以此來減少液體用量，同時還能更早判斷出患者心肌抑制狀態，從而提前使用去甲腎上腺素來增加心排出量，促進需氧部位血管反應性恢復，增加血流量，提高氧利用率，降低血乳酸水平[18]。

綜上所述，床旁超聲測量計算dIVC 可準確反應患者血液動力學變化，減少入液量，適時介入藥物應對心肌抑制，降低血乳酸水平，更為準確地指導液體復蘇治療。