不同等級醫(yī)院整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)課程核心知識體系的構(gòu)建

黃瑩 趙曉芬 楊佳菲 卞薇薇

整復(fù)外科（Plastic and reconstructive surgery）是以臨床技術(shù)為主的外科專業(yè)，其治療手段包括對先天性或后天性畸形組織或器官的修復(fù)、重建，以及皮膚美容、抗老化，藥物注射和激光治療[1-3]。醫(yī)療的快速發(fā)展，需要高素質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，已有針對整復(fù)外科專科護(hù)士核心能力和培訓(xùn)體系的相關(guān)研究[4-5]，但對于培訓(xùn)具體課程的構(gòu)建尚未有具體說明，也并未全面調(diào)查整復(fù)外科護(hù)士對培訓(xùn)知識的需求度，無法做到個(gè)性化、針對性地開展培訓(xùn)。國外修復(fù)重建與整形外科專科護(hù)士的認(rèn)證體系已較成熟，落實(shí)具有我國特色的整復(fù)外科專科護(hù)士的具體課程迫在眉睫。因此，本研究基于美國整形外科與修復(fù)重建護(hù)士聯(lián)盟（American Society of Plastic and Reconstructive Surgical Nurses，ASPRSN）認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，調(diào)查不同級別醫(yī)院整復(fù)外科護(hù)士對核心知識的需求程度，針對不同的需求，構(gòu)建可自由組合、模塊化的培訓(xùn)內(nèi)容，為開展針對性護(hù)理培訓(xùn)提供理論和實(shí)踐指導(dǎo)依據(jù)。

1 定義

1.1 整復(fù)外科護(hù)士

整復(fù)外科護(hù)士在患者身體健康恢復(fù)和美容、重建或非手術(shù)治療的整個(gè)過程中，從事保障患者安全、維護(hù)肢體功能或形態(tài)完整，促進(jìn)患者康復(fù)的重要工作。整復(fù)外科護(hù)士需聯(lián)合患者個(gè)人、家庭、社區(qū)和其他人群共同促進(jìn)患者康復(fù)。

整復(fù)外科專科護(hù)士職責(zé)包括[6]①掌握基本知識和技能：先進(jìn)的科學(xué)知識，如應(yīng)用解剖學(xué)、病理生理學(xué)和臨床護(hù)理技能。②對患者進(jìn)行綜合性評估：根據(jù)患者病情和損傷狀況，結(jié)合病理生理學(xué)知識，注重患者社會心理需求。③護(hù)理決策過程：護(hù)理目標(biāo)和結(jié)果需依據(jù)患者疾病的需要和患者個(gè)體的需求。④整體性護(hù)理：在治療全過程中，依據(jù)護(hù)理專家科學(xué)、專業(yè)、綜合、實(shí)際的評估和操作，對患者制定整體性護(hù)理決策。⑤皮瓣修復(fù)、血管重建的觀察、分析和報(bào)告技能。⑥批判思維能力：具有高度關(guān)注臨床實(shí)際問題和維護(hù)患者整體性護(hù)理目標(biāo)的批判性思維能力。

1.2 核心知識

Goodland[7]指出，核心知識的設(shè)計(jì)應(yīng)在必要學(xué)科知識的基礎(chǔ)上，以學(xué)習(xí)者的需求和實(shí)際問題為主導(dǎo)方向進(jìn)行架構(gòu)，具備基礎(chǔ)性、傳播性、針對性和連貫性的特征。從深度和廣度上拓展學(xué)習(xí)者的知識內(nèi)容。

2 研究方法

2.1 設(shè)立調(diào)查問卷

2.1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有整復(fù)外科或整形外科工作經(jīng)驗(yàn)2 年以上的護(hù)士，護(hù)理專科以上學(xué)歷，有護(hù)士注冊資格證書，對本項(xiàng)目研究知情同意。

2.1.2 抽樣方法

抽取華東、華中、華南地區(qū)共8 所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院3 所，二級醫(yī)院3 所，一級醫(yī)院2 所。

2.1.3 測量工具

研究對象一般資料：年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、醫(yī)院等級等。根據(jù)文獻(xiàn)研究，初步形成整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)課程核心知識體系，按重要程度將知識點(diǎn)分為5 個(gè)等級，依據(jù)Likert-5 級評分法賦值，5分為非常重要、4 分為需要、3 分為一般、2 分為不太需要、1 分為不需要，擬定出整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)知識需求調(diào)查表，以此為調(diào)查工具進(jìn)行研究。

2.1.4 資料收集

調(diào)查表由研究者說明研究目的和填寫要求，在取得知情同意的基礎(chǔ)上，由問卷星二維碼發(fā)出并收回，研究對象需完整填寫調(diào)查表才可提交。

2.1.5 統(tǒng)計(jì)方法

檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，剔除重復(fù)、缺漏的資料，數(shù)據(jù)答案若全部重復(fù)或有固定的填寫順序則視為無效。整理后以SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)庫雙人填寫并核查，計(jì)數(shù)資料用描述性數(shù)據(jù)表示，計(jì)量資料用描述，采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對象一般資料

本研究共發(fā)放問卷438 份，回收填寫完整的有效問卷413 份，回收率為95.4%。其中，一級醫(yī)院123 份、二級醫(yī)院108 份、三級醫(yī)院182 份；年齡≤25 歲75 份、26～35 歲154 份、36～45 歲143 份、≥46歲41 份；護(hù)士65 份、護(hù)師172 份、主管護(hù)師162 份、副主任護(hù)師8 份、主任護(hù)師6 份；專科學(xué)歷101 份、本科學(xué)歷259 份、研究生及以上學(xué)歷53 份。

3.2 整復(fù)外科護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容評分

初步擬定包括傷口管理、美容外科手術(shù)護(hù)理、圍術(shù)期患者管理、顱頜面外科護(hù)理、整復(fù)外科護(hù)理起源與建立、顯微外科護(hù)理等6 個(gè)方面，共77 個(gè)知識點(diǎn)的整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)課程核心知識體系。護(hù)士對擬定的所有77 項(xiàng)知識點(diǎn)中有43 項(xiàng)評分在4 分以上，顯示護(hù)士對培訓(xùn)知識有較高的認(rèn)可度和需求度。

根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法》規(guī)定，不同級別醫(yī)院的職責(zé)與功能各有分工，一級醫(yī)院為對口社區(qū)人口提供預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)；二級醫(yī)院面向?qū)谏鐓^(qū)提供綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，或擔(dān)任三級醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)院，對慢性疾病、慢性傷口提供治療與延續(xù)性護(hù)理；三級醫(yī)院為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承擔(dān)技術(shù)難度大、疾病種類復(fù)雜患者的治療，以及一定的科研任務(wù)。因此，針對不同級別醫(yī)院專科護(hù)士培訓(xùn)時(shí)，既需要考慮護(hù)士專科知識的掌握情況，也需要考慮護(hù)士日常工作中實(shí)際操作的需求[8]。通過調(diào)查結(jié)果分析，一級、二級醫(yī)院培訓(xùn)知識需求集中在美容外科手術(shù)護(hù)理和傷口管理方面，三級醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)需求集中在傷口管理、顯微外科護(hù)理、顱頜面外科護(hù)理等方面。整復(fù)外科護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容評分如表1 所示。

表1 整復(fù)外科護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容評分Table 1 Evaluation of training content by nurses of plastic and reconstructive surgery

續(xù)表

3.3 影響知識需求的因素分析

運(yùn)用非參數(shù)Spearman 秩和檢驗(yàn)方法對影響知識需求的因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，護(hù)士的年齡、職稱、學(xué)歷、工作醫(yī)院等級與整復(fù)外科護(hù)理起源與建立、傷口管理、顱頜面外科護(hù)理成正相關(guān)；工作醫(yī)院等級與顯微外科護(hù)理成正相關(guān)（表2）。

表2 影響知識需求的因素分析Table 2 Analysis of factors affecting knowledge demand

4 討論

4.1 各模塊綜合意見分析

模塊一：從表1 可以看出，三種級別醫(yī)院的護(hù)理人員對這部分內(nèi)容的重要性認(rèn)可率不同。了解整復(fù)外科護(hù)理起源、定義和建立過程是塑造一名合格的整外護(hù)士的重要環(huán)節(jié)，是良好開展整外工作，具有同理心、責(zé)任心的重要開端。整復(fù)外科疾病的特殊性讓護(hù)士見到比其他科室更多外觀畸形的患者，護(hù)士應(yīng)一視同仁對待患者，提供照護(hù)與安慰，尤其關(guān)注患者的心理變化與反饋。此部分內(nèi)容是對于整復(fù)外科護(hù)理工作和角色責(zé)任的概念性解釋，側(cè)重于相關(guān)理論的闡述和歷史的回顧，多為記憶性及了解性的知識。同理性、責(zé)任心在日常工作中可以被反復(fù)強(qiáng)化，因此對培訓(xùn)的依賴程度較小。一、二級醫(yī)院的護(hù)理人員對這部分內(nèi)容的重要性認(rèn)可率較三級醫(yī)院的護(hù)理人員低，這可能與三級醫(yī)院的護(hù)理人員接受過規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)、知識層次較高、有系統(tǒng)性大局觀有關(guān)。

模塊二：傷口管理作為整復(fù)外科護(hù)理工作的重要組成部分，是創(chuàng)面修復(fù)的重要前提和先決條件，應(yīng)作為整復(fù)外科護(hù)理培訓(xùn)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。在傷口管理中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)傷口類型采取不同的護(hù)理方案，并對傷口的護(hù)理結(jié)果進(jìn)行動態(tài)性、系統(tǒng)性的評價(jià)。傷口管理模塊中還涉及創(chuàng)面修復(fù)患者營養(yǎng)、心理、瘢痕、疼痛、淋巴水腫按摩等護(hù)理內(nèi)容。

模塊三：圍術(shù)期患者管理中風(fēng)險(xiǎn)評估、交接責(zé)任制度與流程、術(shù)前準(zhǔn)備等3 個(gè)條目的R 值均小于0.5,其原因在于大部分一、二、三級醫(yī)院都制定了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)方案，對于圍術(shù)期患者交接、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)基礎(chǔ)知識，護(hù)士較熟悉，因此不認(rèn)為是培訓(xùn)的重點(diǎn)。

該模塊中46 條目，即圍術(shù)期患者（兒）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理，R 值大于0.5，說明來自不同級別醫(yī)院的護(hù)理人員均認(rèn)為這是重點(diǎn)知識，因?yàn)樾g(shù)后患者的護(hù)理有很多不同的方法，從治療用藥到術(shù)區(qū)觀察，從疼痛管理到飲食指導(dǎo)均需要護(hù)士專業(yè)的護(hù)理技能。整復(fù)外科手術(shù)復(fù)雜，很多顯微外科手術(shù)后出血較為隱蔽，皮瓣須每小時(shí)觀察，一旦出現(xiàn)血管危象，將導(dǎo)致術(shù)區(qū)皮瓣壞死，需立即手術(shù)處理；一些患兒，如小耳畸形，終身只有一次手術(shù)機(jī)會，因此術(shù)后護(hù)理知識和并發(fā)癥的預(yù)防與處理顯得尤為重要。調(diào)查中顯示各級醫(yī)院對此知識的需求量均較高，說明此條目內(nèi)容是培訓(xùn)內(nèi)容的重點(diǎn)之一。

模塊四：該模塊的主要內(nèi)容是關(guān)于顯微外科手術(shù)的護(hù)理。皮瓣供區(qū)已經(jīng)發(fā)展到70 處[9]，可以根據(jù)不同的受區(qū)需要，選擇較為理想的皮瓣供區(qū)，通過小血管吻合等顯微外科技術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷、腫瘤術(shù)后以及先天性畸形所引起的組織或器官畸形或缺損。由于此類手術(shù)精細(xì)度高，準(zhǔn)確性高，嚴(yán)密的圍術(shù)期護(hù)理尤為重要。一、二級醫(yī)院護(hù)士對顯微外科圍術(shù)期患者的護(hù)理、VSD 在植皮手術(shù)中持續(xù)負(fù)壓吸引使用的護(hù)理、修復(fù)重建手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與臨床護(hù)理效果、修復(fù)重建手術(shù)患者圍術(shù)期管理、修復(fù)重建術(shù)游離皮瓣觀察和護(hù)理的知識點(diǎn)，R 值均小于0.5，培訓(xùn)需求不強(qiáng)烈。其原因在于大部分一、二級醫(yī)院顯微外科手術(shù)患者較少，護(hù)士在臨床中的實(shí)踐機(jī)會不多，因此護(hù)士對此知識的需求不高。但對于皮瓣擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理，R值大于0.5，因很多擴(kuò)張器注水患者的注水治療過程大多在三級醫(yī)院對應(yīng)的二級醫(yī)院進(jìn)行，所以二級醫(yī)院的護(hù)士護(hù)理擴(kuò)張器患者數(shù)量較多。而三級醫(yī)院護(hù)士對顯微外科護(hù)理知識的需求，R 值大多數(shù)大于0.5。說明該知識點(diǎn)在三級醫(yī)院護(hù)理工作中的重要性。

模塊五：該模塊的主要內(nèi)容是顱頜面畸形患者的圍術(shù)期護(hù)理，對于成人顱頜面先天性畸形患者疾病分型與風(fēng)險(xiǎn)評估、小兒先天性顱頜面畸形患者分型與風(fēng)險(xiǎn)評估、先天性耳畸形患者圍術(shù)期護(hù)理，三級醫(yī)院護(hù)士的R 評分大多大于0.5，而一、二級醫(yī)院護(hù)士的R 評分小于0.5，是因?yàn)橐弧⒍夅t(yī)院很少開展此類手術(shù)。

模塊六：該模塊中乳房整形術(shù)、腹壁整形、抽脂、面部激光治療、面部年輕化注射等患者的圍術(shù)期護(hù)理知識，一二級醫(yī)院護(hù)士R 評分較高，遠(yuǎn)超過其他模塊。由于美容手術(shù)技術(shù)難度較低，經(jīng)濟(jì)效益好，一二級醫(yī)院開展較多，因此護(hù)士對美容手術(shù)方面的護(hù)理知識需求較多。

4.2 共性分析

護(hù)理人員的共同意見，包括兩種情況：

①R>0.5，即三個(gè)層次的護(hù)理人員均認(rèn)為非常重要的培訓(xùn)內(nèi)容，共有36 項(xiàng)，占總知識點(diǎn)的46.75%。通過表1 可以看出，三個(gè)層次護(hù)理人員的意見均集中在傷口管理、美容外科手術(shù)護(hù)理兩個(gè)模塊，這部分培訓(xùn)內(nèi)容為整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)的核心內(nèi)容，所有接受培訓(xùn)的護(hù)理人員都應(yīng)該熟練掌握。

②R<0.5，即三個(gè)層次的護(hù)理人員均認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容重要程度較低，或者對此部分知識較熟悉，培訓(xùn)需求低，共15 項(xiàng)，占總知識點(diǎn)的19.48%，主要包括護(hù)理臨床路徑、一些定義和圍術(shù)期患者管理、顯微外科護(hù)理等相關(guān)知識。可以看出，不同等級醫(yī)院護(hù)士對于建立整復(fù)外科護(hù)理臨床路徑和實(shí)踐框架的知識點(diǎn)需求較低。建立成熟的臨床路徑和框架結(jié)構(gòu)能夠清晰地幫助護(hù)士在臨床中梳理工作流程，安排工作內(nèi)容，做到事事有依據(jù)，時(shí)時(shí)有安排，能系統(tǒng)性、方向性、整體性地看待護(hù)理工作，應(yīng)該加強(qiáng)臨床路徑和實(shí)踐框架的建立，幫助護(hù)士更加規(guī)范地完成臨床工作。圍術(shù)期患者交接責(zé)任制度，是護(hù)士每日工作中最基礎(chǔ)的內(nèi)容，每級醫(yī)院均制定了相關(guān)的流程制度，護(hù)士在工作中也均落實(shí)，介于信息化、智能化護(hù)理設(shè)備的投入，提高了護(hù)士在圍術(shù)期患者交接過程中的核對正確性，可以看出，護(hù)士對圍術(shù)期患者交接責(zé)任制度掌握程度好，可在強(qiáng)調(diào)三查七對的基礎(chǔ)上，對這部分知識不作為培訓(xùn)重點(diǎn)。另外，顯微外科手術(shù)患者總體數(shù)量較少，且與護(hù)理人員的臨床實(shí)際操作無密切關(guān)聯(lián)，故可根據(jù)培訓(xùn)人員需求進(jìn)行調(diào)整。

4.3 不同級別醫(yī)院護(hù)理人員的不同培訓(xùn)需求

①一級醫(yī)院所有知識點(diǎn)中，有40 項(xiàng)知識點(diǎn)R值小于0.5，即來自一級醫(yī)院的護(hù)理人員認(rèn)為重要的知識點(diǎn)占所有知識點(diǎn)的48.05%。一級醫(yī)院的護(hù)理人員由于客觀條件（醫(yī)院級別或患者資源）的限制，部分護(hù)理知識在工作中的重要性無法得到體現(xiàn)，所以可根據(jù)一級醫(yī)院護(hù)士的具體需求，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃。

②二級醫(yī)院護(hù)理人員認(rèn)為有44 項(xiàng)知識點(diǎn)為重要的知識點(diǎn)，即R 大于0.5，占57.14%。二級醫(yī)院的護(hù)理人員對于培訓(xùn)的重點(diǎn)集中在傷口管理、乳房整形術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理、抽脂患者圍術(shù)期護(hù)理、面部激光患者圍術(shù)期護(hù)理、面部年輕化注射患者圍術(shù)期護(hù)理等方面，反應(yīng)了護(hù)士每日實(shí)際的工作內(nèi)容。二級醫(yī)院有很多慢性創(chuàng)面患者，護(hù)士要為患者制定創(chuàng)面的護(hù)理管理計(jì)劃，除了創(chuàng)面本身的護(hù)理，還要兼顧患者自身?xiàng)l件及營養(yǎng)、心理、疼痛等情況，因此需要更多針對此內(nèi)容的知識培訓(xùn)。除了創(chuàng)面治療外，二級醫(yī)院也將工作的側(cè)重點(diǎn)放到美容項(xiàng)目中，因此護(hù)士對此方面護(hù)理知識的需要度提升。

③三級醫(yī)院護(hù)理人員有58 項(xiàng)知識點(diǎn)的R 值大于0.5，即三級醫(yī)院護(hù)理人員認(rèn)為重要的知識點(diǎn)占75.32%。三級醫(yī)院護(hù)理人員對于培訓(xùn)的重點(diǎn)集中在臨床護(hù)理工作中遇到的常見問題，如術(shù)后并發(fā)癥管理、創(chuàng)面管理、顯微外科手術(shù)的護(hù)理、顱頜面畸形患者的圍術(shù)期護(hù)理等知識。三級醫(yī)院分擔(dān)了大部分疑難雜癥的治療，如克羅恩綜合征、半面短小、頜骨畸形、斷指（趾）再植、皮瓣移植、乳癌術(shù)后乳房再造、鼻缺損、會陰修復(fù)再造等，護(hù)士需要掌握的護(hù)理內(nèi)容應(yīng)更加完善和精確。面對顯微外科、經(jīng)顱手術(shù)等精細(xì)化手術(shù)，應(yīng)制定精準(zhǔn)的護(hù)理管理方案，除了照護(hù)患者，更應(yīng)該精細(xì)化、個(gè)性化地為患者制定康復(fù)計(jì)劃，把護(hù)理內(nèi)容作為護(hù)理單元綜合管理，多學(xué)科共同合作，規(guī)范臨床路徑和護(hù)理實(shí)踐框架。

在確保掌握核心知識的前提下，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可以為來自不同級別醫(yī)院的護(hù)理人員開展可自由組合的、模塊化的培訓(xùn)內(nèi)容，使培訓(xùn)工作更有針對性，最大化地提高培訓(xùn)效率。護(hù)士也可以根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，有針對性地補(bǔ)充知識，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

綜上所述，來自不同級別醫(yī)院的護(hù)理人員對整復(fù)外科專科護(hù)士培訓(xùn)課程的核心知識均表現(xiàn)出不同程度的需求，反映了本研究構(gòu)建的核心知識體系具有應(yīng)用的廣泛性和普遍性，不同級別醫(yī)院的護(hù)理人員對培訓(xùn)課程核心知識的需求各有側(cè)重，同時(shí)也存在共性需求，這提示我們可以根據(jù)培訓(xùn)對象的不同，構(gòu)建可自由組合的、模塊化的培訓(xùn)內(nèi)容。