肢體慢性淋巴水腫CDT 治療后低彈力繃帶使用時長對遠期療效的影響

汪立 劉寧飛 陳佳佳 高敏哲 韓凌華

淋巴水腫的治療方法包括手術和非手術治療，手術治療需嚴格掌握適應證。保守治療中的手法引流綜合消腫治療（CDT）目前應用較為廣泛[1]。CDT 對于肢體各個時期的淋巴水腫都有良好的療效[2-3]。慢性淋巴水腫是一類不能根治的疾病，不僅要重視患者在醫院的治療結果，后續的長期療效和維護同樣值得關注[4]。我們在治療期間對患者進行淋巴水腫相關的健康教育，囑咐患者盡可能久地堅持使用繃帶包扎。本研究收集了來院復查的57 例患者資料，根據堅持自我繃帶包扎的時長分為A、B、C 3 組，比較其復診時與治療結束時的病情差別，為患者堅持自我繃帶包扎后使用彈力袖套（襪）的銜接時間提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

共納入肢體慢性淋巴水腫復診患者57 例，都為單側肢體水腫，其中上肢17 例，下肢40 例。年齡10～79 歲，平均（45.5±21.1）歲。淋巴水腫病程1～28年，平均10.6 年。根據治療結束后自我使用低彈繃帶包扎時長（t）分為A（>1 年）、B（0.5～1 年）、C（<0.5年）3 組，A 組20 例，B 組22 例，C 組15 例。A、B、C 3 組患者均已接受一個療程（每次治療1 h，每周5次，4 周20 次為一個療程）的CDT 治療。手法淋巴引流的操作參照F?ldi 教授創建的綜合療法[5]，運用定圈法、泵送法、鏟送法、旋轉法對水腫部位按先遠端再近端的順序引流按摩，將淋巴液按淋巴通路逐步推送至功能正常的淋巴結群處。手法引流結束后，采用德國Hartmann 公司生產的低彈性繃帶對患肢進行梯度加壓包扎。治療后水分和周徑明顯減退，周徑平均縮小62.6%，水分平均減少57.9%。納入的57例患者均為第二次復診，即CDT 治療結束后2 年。

1.2 健康教育實施方法

在院治療期間有計劃性地對患者實施健康教育，囑咐患者盡可能長地進行自我繃帶包扎，并且每年復診1 次。健康教育從CDT 治療的四大要素出發，手法引流和繃帶包扎由患者及家屬在每日治療過程中進行觀摩學習，雙休日可自行操練，周一來院由治療醫生評價患者的自我操作并促使其改進，確保治療結束時患者和家屬能熟練掌握繃帶包扎技術，以便長期進行自我繃帶包扎；皮膚護理方面，首先注意皮膚的清潔，對出現皮膚瘙癢干燥的患者可指導其使用護膚乳膏緩解；功能鍛煉對水腫起輔助治療作用，需要患者在低彈力繃帶包扎下進行無負重功能鍛煉，運動形式包括散步、做操等有氧運動[6-7]。

1.3 觀察項目

1.3.1 周徑測量

設5 個點測量健側和患側肢體的周徑（cm），比較復診時與治療結束時兩側肢體周徑。

上肢周徑測量點：掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、肘橫紋上20 cm；下肢周徑測量點：足背中點、外踝關節上5 cm、膝下15 cm、膝上10 cm、膝上20 cm。

1.3.2 組織水腫測量

采用人體成分分析儀（Inbody 720，Biospace 公司，韓國）分別檢測復診時及治療結束時的健肢和患肢組織水腫程度，即細胞外液含量（L）[8-9]。

1.3.3 丹毒發作次數

所有患者均隨訪2 年以上，記錄3 組患者隨訪期間（2 年）丹毒發作次數，以觀察患者控制丹毒方面的長期療效。

1.3.4 患者學習及維持情況

復診時對患者自我維持情況進行記錄：單日使用繃帶的時間，包扎后是否進行功能鍛煉及使用繃帶有無疼痛、過敏反應等。

1.4 統計學方法

采用SPSS20 軟件進行統計學分析，采用非參數符號秩和檢驗比較復診時與治療結束時的組織水分和肢體周徑，數據以中位數（最小值-最大值）表示。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復診時肢體組織水分和周徑變化

3 組的組織水分變化（復診時患、健肢水分差-治療后患、健肢水分差）和周徑變化（復診時患、健肢5 個點平均值差值－治療后患、健肢5 個點平均值差值）差異較大。A 組20 例患者第一次CDT 治療2 年后，患肢淋巴水腫的治療效果得以維持，一部分患者的病情持續好轉，表現為組織水分和周徑無顯著變化（P>0.05），說明該組患者控制良好，能保持治療結束時的療效，其中部分患者甚至淋巴水腫情況優于治療結束時（圖1）。B 組22 例患者病情比CDT 治療結束時差，表現為組織水分顯著增加（P<0.05），但周徑變化尚無顯著差異（P>0.05）,說明該組患者療效未得到有效鞏固，相比治療后，病情稍有反彈。C 組15 例患者相比CDT 治療結束時病情明顯加重，組織水分和周徑變化均有顯著差異（P<0.05），說明該組患者無法維持療效，出現顯著反彈。3 組比較顯示，A 組在維持前期治療效果方面最優，經過2 年時間的自我包扎，水腫持續減輕，水分和周徑甚至低于治療結束時的水平。B、C 組患肢的病情都變差，B 組比C 組稍好些，水分和周徑都高于治療結束時水平（圖2）。

圖1 典型病例（A 組）Fig.1 Typical case (group A)

圖2 復診時與治療結束時相比，3 組水分和周徑的變化（**：P＜0.05）Fig.2 The changes of water content and circumference between the return visit and the end of treatment in the three groups (**:P<0.05)

2.2 治療前后丹毒發作情況比較

A 組患者治療前丹毒平均發作頻率為0.57 次/年，治療后為0.09 次/年。B 組患者治療前平均發作頻率為0.31 次/年，治療后為0.04 次/年。C 組患者治療前平均發作頻率為0.15 次/年，治療后為0.08 次/年。3 組患者治療后的丹毒發作頻率均有改善，說明CDT 療法可以有效地控制丹毒。A 組頻率降低幅度最大，說明長期堅持自我包扎亦能抑制丹毒的發生。治療前A 組平均丹毒發作頻率最高，說明丹毒易發人群更能長期堅持自我包扎，更愿意遵循醫囑。

2.3 患者學習及維持情況

57 例患者中能掌握自我繃帶包扎操作的達83.4%。回家后全天使用繃帶的患者有37.3%，白天使用者33.7%，夜間使用者29%。79.2%的患者能在包扎后進行功能鍛煉。自我包扎過程中有24.2%的患者出現疼痛感以及不適感，B 組、C 組居多。8.3%的患者出現過皮膚瘙癢、發紅等過敏癥狀，皮膚過敏和包扎不適感或影響患者堅持繃帶包扎。

3 討論

由于淋巴水腫無法根治，其治療和保養需要長期堅持。CDT 分為強化治療期和療效維持期[10]，強化治療期可在醫院由專業淋巴水腫治療師完成，但療效維持期則需要由患者及家屬長期實施。在院治療時，應對患者實施健康教育，指導患者學會CDT 操作，并能夠在居家自我維持中承擔重要的責任，以維持在院治療的效果，以免淋巴水腫癥狀反復或加重。本研究結果表明，堅持使用壓力繃帶包扎超過1 年的患者長期療效最優，與CDT 治療結束時無明顯差異，甚至部分患者比治療結束時恢復得更好，說明堅持1 年以上，淋巴水腫的病情相對穩定。使用繃帶半年到1 年的患者病情稍有反彈，說明短期包扎僅能延緩淋巴水腫的加重。繃帶包扎堅持不到半年的患者病情出現明顯反彈，但輕于治療前。在治療期影響療效的重要因素是手法引流和壓力包扎[4]，而在維持期影響長期療效的首要因素為壓力繃帶包扎，繃帶包扎是綜合治療中至關重要的環節之一，可以減少微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分重新回流至組織間隙，軟化瘢痕與結締組織纖維化堆積，增加淋巴液回流的面積，從而鞏固手法引流效果[11]。本組患者的丹毒發作情況的隨訪結果表明，長期使用繃帶可以在控制患肢體積的同時，大幅度抑制丹毒的發生。丹毒發作頻率最低的A 組患者具有更好的依從性，繃帶包扎堅持超過1 年。我們實施的健康教育首先從CDT 四大要素出發，向患者普及基礎知識，并告訴患者如何從生活細節出發，避免一切可能誘發或加重淋巴水腫的行為[12]。在治療前患者們對淋巴水腫知識的知曉率較低，因此健康教育十分重要，掌握淋巴水腫的相關知識可以促使患者更多地進行相關鍛煉；知識掌握程度越高，患者的依從性越好，并且可以有效減輕癥狀[13-14]。

對于仍不愿意堅持使用繃帶的患者，我們希望進一步提高健康教育的質量，對患者加強心理干預，讓患者家屬也參與進來，共同學習，積極督促，給予精神支持。患者家屬的支持也非常重要，在療效維持期中，家屬配合，共同學習，可使家屬更好地了解疾病和相關治療方式，同時給予患者心理支持，增加情感交流，有效降低患者的疾病不確定感[15]。更好的完善健康教育可以很大程度減少“半途而廢”的患者，提升CDT 的長期療效。

在醫院進行CDT 治療時全面的健康教育和心理干預也十分重要，必須對患者和家屬實施淋巴水腫基礎知識教育，教會其CDT 的基本技術才能維持最佳的長期療效。我們認為肢體淋巴水腫CDT 治療后不要過早地由繃帶包扎過渡到彈力袖套（襪），應當堅持使用低彈力繃帶至少1 年時間，并爭取得到專科醫生的指導，調整壓力治療的措施。我們認為堅持使用低彈力繃帶包扎是維持CDT 長期療效的主要手段。