改良STER術與內鏡挖除術治療賁門旁黏膜下腫瘤的比較分析

周亞柏，張開光，王桂周，陳保剛，陸啟峰，王雙平，代子艷

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor of digestive tract，SMT)是指起源于消化道黏膜下層或固有肌層的腫瘤，賁門旁黏膜下腫瘤多以良性腫瘤存在，但也有部分間質瘤存在惡變傾向[1]，傾向于早期切除瘤體。近年來，隨著內鏡切除技術的普及和提高，內鏡下腫瘤挖除術(endoscopic mucosal excavation，ESE)已在廣泛開展，但在挖出腫瘤過程中穿孔、出血的風險較大，尤其對于賁門下方SMT，同時存在倒鏡操作困難的情況，而內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)手術可以通過正鏡操作切除此類腫瘤，傳統STER手術多采用賁門上方3～5 cm處黏膜下建立縱行隧道口，但存在通過賁門時方向迷失等缺點。近年來，賁門處橫向切開建立隧道口的改良STER手術取得了良好的治療效果。該研究通過分析阜陽市人民醫院和安徽醫科大學附屬省立醫院近2年多來賁門旁黏膜下腫瘤內鏡下不同方式的手術效果，總結并分析改良STER手術治療賁門旁SMT的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入兩家醫院2018年7月-2021年1月期間內鏡中心收治的符合標準的84例賁門旁黏膜下腫瘤患者，均簽署該研究同意書，按隨機數字表法分為STER組和ESE組，每組42例，STER組男性16例，女性26例，年齡19～77(58.26±1.02)歲 ；ESE組男性16例，女性20例，年齡18～76(58.12±1.03)歲 ，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義。納入標準：①經超聲胃鏡檢查及增強CT診斷的賁門周圍黏膜下或固有肌層腫瘤患者，瘤體直徑0.8～3.5 cm；②年齡大于18歲；③無手術禁忌證，能耐受手術。排除標準：①嚴重心肺腦疾患者；②既往有賁門旁內鏡手術史或上消化道手術史；③凝血功能異常；④腫瘤主要向腔外生長者。入院后均完善各種術前檢查，術前充分溝通，簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1設備與儀器 日本奧林巴斯系列：主機(CV-290)、胃鏡(G2F-Q260J)、超聲主機(EU-ME2)、超聲探頭(UM-3R)、內鏡二氧化碳裝置(UCR)、內鏡送水泵(OFP-2)、透明帽(D-201-11804)、內鏡下注射針(NM-400L-0423)、Dual刀(KD-650L)、IT刀(KD-611L)、止血鉗(FD-4102R)、尼龍繩(MAJ-245,MAJ-340);南京微創和諧夾(ROCC-D-26-195,ROCC-F-26-195-C)；德國愛爾博電刀(ERBE VIO 300D，治療參數：ENDO CUTQ324、強力電凝效果2、功率40)。

1.2.2術前準備 患者均完善術前檢查，排除手術及麻醉禁忌，長期服用抗凝藥患者術前停藥1周以上，術前禁食水及食物8 h以上，左側臥位，所有患者均使用CO2泵送氣，胃鏡頭端安裝透明帽，進鏡后給與二甲硅油散及鏈酶蛋白酶沖洗食管及胃腔。

1.2.3操作步驟

1.2.3.1 ESE步驟 ①標記：倒鏡下找到黏膜下隆起病灶，應用Dual刀標記病灶邊緣；②黏膜下注射：于病灶一側黏膜下注射靛胭脂-生理鹽水配置成的混合液，使周邊黏膜充分抬起；③切開：沿病灶一側邊緣成弧形切開抬舉處黏膜，小心分離黏膜下組織，找到瘤體；④剝離：找到瘤體后沿其周邊小心剝離黏膜下層，充分暴露瘤體，剝離過程中止血鉗或Dual刀預處理大小血管，反復注射，仔細分離瘤體于黏膜下層或固有肌層，遇漿膜時小心剝離瘤體，防止穿孔，直至整個瘤體于肌層中完整剝離；⑤創面處理：觀察創面，根據情況分別給與Dual刀、止血鉗或鈦夾處理出血點，小創面閉合使用多枚鈦夾閉合，大創面或穿孔創面給以尼龍繩輔助鈦夾封閉；⑥標本處理：測量瘤體大小，用甲醛溶液固定后送檢病理科。

1.2.3.2 改良STER步驟 ①標記：賁門下方病灶于倒鏡后找到病變，給予病灶近口側用Dual刀標記；②注射：于賁門處正對病灶方向注射生理鹽水--靛胭脂后黏膜充分抬起，Dual刀于賁門處橫向切開建立隧道口，一般橫向切開約2 cm；③剝離：內鏡沿切開處黏膜下層進入隧道，分離黏膜下組織，往瘤體方向逐步剝離，找到瘤體后盡量將隧道遠端及兩側越過瘤體，一般隧道遠端越過瘤體2 cm，左右要寬至瘤體兩邊1 cm，沿瘤體周邊剝離組織，將瘤體與黏膜下層或固有肌層仔細分離，遇漿膜面時小心分離盡量避免穿孔，術中要給與Dual刀及止血鉗預處理可疑出血血管，剝離過程中盡量不要破壞瘤體的包膜，避免瘤體在隧道內播散，充分剝離瘤體后，將瘤體完整于隧道內取出；④創面處理：隧道內給予生理鹽水反復沖洗后，確認無滲血后用鈦夾封閉隧道口；⑤標本處理：測量瘤體大小，用甲醛溶液固定后送檢病理科。見圖1、2。

1.2.4術后處理 術后禁食水2～3 d，臥床休息，抬高床頭，補液、止血，抑制胃酸藥物應用，酌情使用抗生素，監測血常規，觀察有無皮下氣腫、氣胸，腹痛、消化道出血等并發癥，2～3 d后病情穩定逐步開放飲食，口服抑酸藥物2周，3、6個月復查胃鏡，觀察創面愈合情況及有無病灶殘留。

圖1 改良STER術切除賁門旁黏膜下腫瘤

圖2 ESE術切除賁門旁黏膜下腫瘤

2 結果

2.1 兩組術后瘤體大小STER組病變直徑0.8～3.4(1.50±0.62)cm ，ESE組病變直徑1.0～3.5(1.48±0.62)cm， 兩組病變位置分類(賁門前壁、后壁、小彎側)、起源層次(黏膜下層、固有肌層)相比較，差異均無統計學意義，見表1。患者術后病理組成，ESE組：間質瘤28例，平滑肌瘤11例，脂肪瘤2例，神經鞘瘤1例；STER組間質瘤26例，平滑肌瘤14例，脂肪瘤1例，神經鞘瘤1例，兩組病理組成差異無統計學意義。

表1 兩組病變大小、位置及起源比較(n=42)

2.2 手術情況STER組手術時間、平均住院日、治療費用均小于ESE組，差異均有統計學意義(P<0.05);ESE組術中鈦夾使用量與STER組比較，差異無統計學意義。見表2。

2.3 并發癥84例患者均完整切除，其中ESE組術中出現4例穿孔，術后均給予荷包縫合處理，3例出現術中難以控制的出血，由于倒鏡操作出現止血困難，明顯延長了手術時間；STER組術中有2例出現小穿孔，均無需特殊處理，有術后出血1例，急診內鏡發現創面黏膜層血管滲血，內鏡下鈦夾閉合后未有再出血，兩組相比較，STER組并發癥發生率(7.1%)明顯低于ESE組(16.7%)。

2.4 隨訪及預后術后3～6個月內復查胃鏡，所有病例創面愈合良好，少量病例有鈦夾殘留，后續隨訪未發現病變復發。

3 討論

上消化道SMT臨床上多無癥狀，多數在內鏡檢查過程中發現，其中賁門旁SMT并不少見，組織學類型以間質瘤和平滑肌瘤較常見。術前超聲胃鏡可對病變大小、層次、以及組織來源等做一初步判斷[2]，平滑肌瘤為良性腫瘤，而間質瘤存在潛在惡性，當瘤體較大時會出現侵襲性，有腹腔、肝臟轉移的可能，所以完整的切除腫瘤并獲取病理學診斷顯得尤為重要。隨著內鏡黏膜下剝離技術的發展及STER技術的發明，內鏡下切除逐漸成為賁門旁SMT的主要治療方式。

目前，常用的賁門旁SMT內鏡下治療方式包括ESE及STER，兩種方式各有優缺點。ESE多可完整切除腫瘤，常見并發癥為出血及穿孔，如在治療中發生穿孔，黏膜層的缺失可能導致創面閉合的困難，在處理賁門周圍病變時，需要倒鏡操作也增加了治療的難度。STER手術通過建立隧道，在黏膜下層與固有肌層的間隙中進行操作，血管暴露更清晰，術中預處理血管便捷[3]，如發生穿孔，僅需閉合隧道口的黏膜層即可，安全性比較高，且處理賁門周圍病變也可以進行正鏡操作，但存在操作空間較為狹小等缺點。STER手術常見的并發癥除出血和穿孔外，還有一些術中氣體相關并發癥及隧道內感染等[4]，STER手術中氣體相關并發癥大部分無需特殊處理，腹腔氣體較多者可給予術中穿刺放氣治療[5]，隧道內繼發感染的情況相對少見，本研究未有發生。有研究[6-7]認為，STER手術耗時及住院時間明顯短于ESE 組，術中出血較少，術后疼痛較輕，但并發癥發生率無明顯差異。傳統STER手術多采用賁門上方黏膜下建立縱行隧道口，但易出現通過賁門時迷失方向的問題，且賁門處由于黏膜的反折會加大手術操作難度，近年來，賁門處橫向切開建立隧道口的改良STER手術，克服了傳統STER手術縱行隧道的一些缺點。目前，國內尚缺乏針對ESE及改良STER治療賁門旁SMT的比較研究[8]，本研究對近2年多來收集的SMT經過ESE及改良STER治療后比較分析，結果認為，兩種手術方法均可以完整切除腫瘤，但改良STER術較ESE術在手術時間、平均住院日以及住院費用上均有明顯優勢，STER組術后并發癥發生率及程度低于ESE組，故認為改良STER術在賁門旁黏膜下腫瘤內鏡切除治療上值得推廣。

表2 兩組手術時間、鈦夾使用量及術后住院時間比較

改良STER術針對賁門下方的SMT采取在賁門處正對瘤體的方向進行準確定位后，采用橫切口的方式建立短隧道便可在黏膜下層很快找到瘤體，較快推進手術流程，降低術中出現并發癥的風險，減少手術時間。STER術雖然有諸多優點，但其適應證也有存在限制。STER術要求操作范圍內黏膜層完整，這樣才能建立一個完整的隧道，利于發生穿孔時進行創面的閉合。隧道內操作空間有限，一般瘤體直徑最好小于3.5 cm[9]，對于SMT的治療，筆者認為應根據黏膜完整情況、病變的大小、生長方向等綜合判斷，尤其從患者的受益情況做具體分析應通過哪種方式的內鏡下剝離或外科腔鏡手術。