血小板體積分布寬度對(duì)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)后早期分流道功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

李婉炎，邱文倩，何丹青，張婧姝，甘菊芬，張超學(xué)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是通過(guò)在門(mén)靜脈和肝靜脈之間建立起的人工吻合通道，用于治療肝硬化、門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥，TIPS手術(shù)能將患者病死率和需要肝移植的風(fēng)險(xiǎn)率降低54%(P<0.01)[1-2]。TIPS術(shù)后分流道功能障礙是其重要并發(fā)癥之一，而半年支架功能障礙率高達(dá)12%～25%，盡管聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene, PTFE)覆膜支架的發(fā)展大大降低了分流道功能障礙率，但是其術(shù)后半年的分流道功能障礙仍然高達(dá)12%[3]，因此TIPS術(shù)后半年是分流道功能監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。超聲是TIPS術(shù)后隨訪(fǎng)最常用的檢查方法[4]，然而多普勒超聲檢測(cè)到分流道血流動(dòng)力學(xué)異常，支架狹窄度往往已經(jīng)超過(guò)50%[3]，因此超聲檢查并不能在早期完全發(fā)現(xiàn)分流道功能障礙。該研究通過(guò)分析TIPS術(shù)后半年內(nèi)患者的臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)，探尋早期預(yù)測(cè)分流道功能障礙的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料2013年1月-2020年1月在本院實(shí)施TIPS手術(shù)的76例患者在TIPS術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查超聲、血檢驗(yàn)等等各項(xiàng)檢查，并在本院隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)終止事件是TIPS術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生分流道功能障礙，如果半年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生分流道功能障礙，截止時(shí)間是隨訪(fǎng)半年。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：采用PTFE覆膜支架的患者，術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)可疑分流道功能障礙(可疑功能障礙包括：食管靜脈曲張出血再發(fā)、再發(fā)胸腹水或腹水進(jìn)行性增加、超聲提示分流道狹窄)、并經(jīng)DSA造影確診支架內(nèi)狹窄導(dǎo)致分流道功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用裸支架或者使用兩個(gè)及以上的患者；DSA考慮支架“蓋帽”狹窄，肝臟惡性腫瘤者，隨訪(fǎng)資料不全患者。

采用1 ∶2匹配對(duì)照研究，按照年齡(±2)和性別進(jìn)行匹配，匹配術(shù)后未發(fā)生分流道功能障礙納入對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后半年無(wú)分流道功能障礙者且使用一種PTFE支架。

所有TIPS手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的放射介入科專(zhuān)家操作，他們對(duì)該研究設(shè)計(jì)完全不知情，嚴(yán)格按照《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南》[3]進(jìn)行操作。TIPS手術(shù)及隨訪(fǎng)方案獲得醫(yī)院審查倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者于術(shù)前簽訂《TIPS知情同意書(shū)》，充分告知其利弊。

1.2 超聲檢查所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作使用GE Logiq700、LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。所有患者在檢查前一天晚上禁食，至少空腹8 h以上?；颊哐雠P位，特殊患者可左側(cè)臥位，采用凸陣探頭，常規(guī)超聲掃查及評(píng)估肝臟大小、形態(tài)、回聲，脾臟大小，門(mén)靜脈內(nèi)徑及門(mén)靜脈血流速度，有無(wú)腹水，食管靜脈曲張，重點(diǎn)評(píng)估觀察支架形態(tài)，內(nèi)部回聲，放置位置，支架內(nèi)血流充盈情況及流速。調(diào)節(jié)彩色量程和增益以盡量降低雜波信號(hào)的干擾，調(diào)節(jié)聲束的方向，矯正角度后測(cè)量流速，保證聲束方向與支架的夾角最小化(≤60°)，并進(jìn)行記錄。

超聲分流道功能判斷方法：分流道功能良好者，分流道光滑、完整；彩色多普勒為全程均勻一致單一的彩色血流，血流速度正常范圍(50～200 cm/s)；分流道功能障礙者，二維超聲探及支架內(nèi)附壁低回聲，彩色多普勒超聲提示支架內(nèi)彩色血流充盈缺損、局部顏色反轉(zhuǎn)，支架內(nèi)峰值流速≥200 cm/s或≤50 cm/s。

1.3 臨床資料及生化檢測(cè)患者性別、年齡、肝功能分級(jí)、病因(病毒性或者非病毒性等臨床指標(biāo)均被記錄。收集兩組患者靜脈血的血常規(guī)指標(biāo)和凝血指標(biāo)。所有血樣本從外周靜脈血中獲得，放入含有乙二胺四乙酸二鉀的標(biāo)準(zhǔn)試管中，進(jìn)行評(píng)估。全自動(dòng)分析儀血常規(guī)指標(biāo)：紅細(xì)胞總數(shù)(red blood cells, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、紅細(xì)胞壓積(hematokrit, HCT)、紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)(coefficient of variation of RBC volume distribution width, RDW-CV)、紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of RBC volume distribution width, RDW-SD)、血小板總數(shù)(platelet count, PLT)、血小板壓積(thrombocytocrit, PCT)、血小板體積分布寬度(width of platelet volume distribution, PDW)、血小板平均體積(mean platelet volume, MPV)、大血小板比率(platelet large cell ratio, P-LCR)；STAGO全自動(dòng)凝血分析儀凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin time activity percentage, PT%)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(international standardization rate, INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、纖維蛋白原單體(fibrinogen monomer, FDPI)、D-二聚體(D-dimer, D-D)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有收集的結(jié)果整理錄入SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先進(jìn)行單因素分析：計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用、95%CI及P值表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)[P25，P75]表示。比較分析病例組和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，采用配對(duì)設(shè)計(jì)條件Logistic回歸進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)是α=0.05。采用受試者工作特征曲線(xiàn)(subject operating characteristic curve, ROC)下面積(area under operating characteristic curve, AUC)評(píng)估有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后發(fā)生分流道功能障礙的效能。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析采用1 ∶2匹配對(duì)照研究，按照年齡(±2)和性別進(jìn)行匹配。納入病例組患者28例，納入對(duì)照組患者56例，兩組患者在病因、肝性腦病史、出血史、脾臟切除史及腹腔穿刺史方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在脾臟切除史、門(mén)靜脈血栓史和肝功能方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有脾臟切除史、門(mén)靜脈血栓史的患者和肝功能分級(jí)差的患者TIPS術(shù)后易發(fā)生分流道功能障礙。見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料分析

2.2 患者超聲檢查和DSA檢查所有患者TIPS手術(shù)在放射介入中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)操作在數(shù)字減影血管造影X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。采用局部麻醉，穿刺右頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入穿刺套管和穿刺針，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)向門(mén)靜脈主干方向穿刺，確認(rèn)穿刺靶點(diǎn)后，測(cè)量門(mén)靜脈壓力，并行門(mén)靜脈造影，觀察門(mén)靜脈主干和分支血流及曲張靜脈情況，置入覆膜支架。手術(shù)結(jié)束拔出導(dǎo)管，加壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者腹部情況及生命特征，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)后3～5 d常規(guī)使用抗生素、抗凝劑等治療，保肝對(duì)癥治療。術(shù)中測(cè)得門(mén)體靜脈壓(PSG)降到1.60 kPa。隨后患者在肝病門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)。在所有組中，TIPS術(shù)后PSG中位數(shù)為1.17(0.40～1.47)kPa。然而，當(dāng)發(fā)生分流道功能障礙時(shí)，行DSA檢查中測(cè)得PSG為2.80(2.00～5.60)kPa。

所有患者在TIPS術(shù)后24 h內(nèi)超聲檢查顯示分流道血流正常。對(duì)照組在常規(guī)隨訪(fǎng)中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)分流道功能障礙，超聲結(jié)果顯示門(mén)靜脈、門(mén)靜脈和下腔靜脈之間支架清晰顯示，支架呈線(xiàn)狀高回聲，管腔清晰，管壁光滑，彩色多普勒顯示分流通道內(nèi)血流信號(hào)充盈良好，頻譜為連續(xù)、靜脈頻譜(圖1a、b)。病例組中有12例支架內(nèi)狹窄、6例門(mén)靜脈血栓形成、1例為流速減慢，9例超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常。支架狹窄者超聲表現(xiàn)為支架高回聲內(nèi)充填實(shí)性低回聲，彩色多普勒超聲顯示血流充盈缺損、血流束變細(xì)顏色翻轉(zhuǎn)(圖1c)，流速增快，頻譜多普勒流速大于200 cm/s(圖1d)。門(mén)靜脈血栓者超聲檢查表現(xiàn)為為門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)低回聲充填，分流道內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。1例流速減低為45 cm/s。病例組中有9例患者，超聲隨訪(fǎng)檢查并沒(méi)有提示支架功能障礙，其中4例出現(xiàn)再發(fā)性腹水、5例食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?。病例組均經(jīng)過(guò)DSA進(jìn)一步檢查，見(jiàn)圖2。

圖1 彩色多普勒超聲檢測(cè)分流道功能

圖2 TIPS術(shù)后DSA造影顯示分流道狹窄或閉塞 ×10a：支架內(nèi)兩處狹窄，箭頭所示；b：分流道閉塞

表2 患者血液檢測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

2.3 患者檢驗(yàn)指標(biāo)分析所有資料首先進(jìn)行單因素分析，所有患者血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)(表2)，結(jié)果顯示D-D、PLT、PDW、MPV、FDPI之差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組D-D、PDW、MPV、FDPI的值高于對(duì)照組，PLT病例組低于對(duì)照組。

2.4 配對(duì)設(shè)計(jì)條件Logistic回歸分析經(jīng)單因素分析可知D-D、PLT、PDW、MPV、FDPI在TIPS術(shù)后半年內(nèi)支架功能障礙的發(fā)生中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。把配對(duì)因素性別和年齡作為分層因素，實(shí)現(xiàn)配對(duì)設(shè)計(jì)條件Logistic回歸分析，將這些變量納入1：2匹配的Cox回歸模塊進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)是α=0.05。分層變量為配對(duì)的對(duì)子號(hào)，以TIPS術(shù)后發(fā)生分流道功能障礙為因變量(賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=2)，D-D(賦值：連續(xù)變量)、PLT(賦值：連續(xù)變量)、PDW(賦值：連續(xù)變量)、MPV(賦值：連續(xù)變量)及FDPI(賦值：連續(xù)變量)為自變量，采用Cox回歸分析探討TIPS術(shù)后分流道功能障礙的危險(xiǎn)因素。篩選出PDW、MPV、D-D為分流道功能障礙的危險(xiǎn)因素，PLT是保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表3 分流道功能障礙的配對(duì)設(shè)計(jì)條件Logistic分析

2.5 ROC分析采用ROC曲線(xiàn)對(duì)TIPS術(shù)后半年內(nèi)支架功能障礙的曲線(xiàn)下面積進(jìn)行分析，D-D、PDW、MPV曲線(xiàn)下面積分別為0.746、0.773、0.690，敏感度分別為64%、71%、75%，特異度分別為69%、57%、55%。見(jiàn)表4。三者曲線(xiàn)下面積見(jiàn)圖3。

表4 D-D、PDW、MPV曲線(xiàn)下面積分析

圖3 D-D、PDW、MPV三者ROC曲線(xiàn)下面積

3 討論

TIPS術(shù)后分流道功能障礙的早期主要原因是膽汁漏和血栓形成[5]。在TIPS術(shù)中，穿刺針從肝靜脈穿過(guò)門(mén)靜脈的時(shí)候，不可避免的會(huì)損傷到膽管，橫斷的膽道和TIPS管之間形成了膽汁-TIPS管人工瘺道，導(dǎo)致膽汁漏的發(fā)生。膽汁酸鹽、膽固醇和磷脂形成的混合物促使血栓形成和炎性反應(yīng)。閉塞支架的組織病理學(xué)分析顯示，支架血栓中顯示有膽色素附著在橫斷的膽管上。膽汁-TIPS管之間的瘺道和急性血栓以及再發(fā)閉塞有關(guān)[6]。而且肝臟是多種凝血因子的合成器官，肝硬化失代償期患者凝血和抗凝機(jī)制失調(diào)，再加上TIPS術(shù)中對(duì)因穿刺對(duì)血管造成的損傷，植入的支架為異物，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。

目前，TIPS術(shù)后抗血栓治療并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但臨床仍?xún)A向于在TIPS術(shù)后采用抗血栓治療，陳蒙君 等[8]研究表明，TIPS術(shù)后聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷不能降低支架阻塞事件的發(fā)生，具有較高的消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。盡管支架技術(shù)和抗凝治療技術(shù)方面取得了一定的進(jìn)展，但是TIPS術(shù)后分流道功能障礙仍然是手術(shù)失敗和死亡的重要原因之一。因此，早期發(fā)現(xiàn)TIPS分流道功能障礙是非常重要的。彩色多普勒超聲檢查是TIPS術(shù)后隨訪(fǎng)的常規(guī)檢查方法，但是在多普勒超聲檢測(cè)到血流動(dòng)力學(xué)異常，其分流道狹窄往往大于50%，因此無(wú)法早期預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后分流道功能障礙。

在TIPS分流道發(fā)生障礙之前，患者凝血功能和血小板功能已經(jīng)發(fā)生改變。Queck et al[9]指出在失代償期肝硬化及TIPS術(shù)后患者中，門(mén)靜脈的血小板活性增強(qiáng)，與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，血小板的聚集導(dǎo)致閉塞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的消失。在多種血栓性疾病中，會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常，D-D、FDPI水平升高，提示纖溶活性增強(qiáng)，同樣，在肝硬化患者中，D-D、FDPI水平較對(duì)照組增高[10]。本研究中病例組D-D水平高于對(duì)照組，病例組PLT低于對(duì)照組足以說(shuō)明支架內(nèi)的血栓形成與其凝血功能密切相關(guān)。

PDW反應(yīng)血小板容積大小的離散程度，增加表示血小板大小差距很大，多見(jiàn)于血栓性疾病、血液性疾病等，減少表示血小板均一性較好。MPV表示單個(gè)血小板的容積增高常見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。較大的血小板比較小的血小板釋放較多的血栓前物質(zhì)，比如血小板因子、5-羥色胺、血栓素等，并且血小板表面糖蛋白IIb/IIIa(GpIIb-IIIa)受體表達(dá)增加、活性增強(qiáng)，容易導(dǎo)致血小板聚集，形成血栓[11-12]。目前，多種疾病證實(shí)與PDW、MPV有關(guān)聯(lián)[13-15]，原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性乙型肝炎、血小板減少、充血性心力衰竭和急性肺栓塞等。本研究顯示TIPS術(shù)分流道功能障礙的患者中PDW、MPV的值較對(duì)照組高。

本研究表明病例組中D-D、PLT、PDW的值高于對(duì)照組，可能與分流道功能障礙有關(guān)系，在預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后早期分流道功能障礙具有較高的臨床價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)TIPS術(shù)后分流道障礙的患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行Cox分層回歸分析，得出PDW、MPV、D-D增高時(shí)分流道功能障礙的危險(xiǎn)因素，PLT是保護(hù)因素。通過(guò)ROC曲線(xiàn)，得到PDW、MPV、D-D曲線(xiàn)下面積分別為0.954、0.783、0.844。因此，在TIPS術(shù)后隨訪(fǎng)的患者中，對(duì)于出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)癥，但是彩色多普勒超聲提示分流道功能正常的患者，密切觀察D-D、PLT、PDW這些指標(biāo)，對(duì)臨床提示TIPS分流道功能障礙有重要的臨床意義。