特色針法治療卒中后抑郁的實踐與機制研究進展

沈亞亭 白秀 王明威 張旭龍 謝西梅

摘要 卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦血管疾病常見的并發癥之一，在我國卒中患者中發病率可高達47%，這既不利于患者神經功能的恢復，也會在很大程度上影響患者的生命質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。現綜述了近10年來卒中后抑郁的特色針刺療法，包括醒腦開竅針法、通督調神針法、通督治郁針法、四關穴針法等。肯定了針刺在治療PSD方面的臨床療效，為針刺治療PSD的取穴思路的開拓及治療方案的優化提供一定的參考。

關鍵詞 卒中;抑郁;針刺療法;特色針法;卒中后抑郁;實踐;機制;綜述

Practice and Mechanism Study on the Characteristic Acupuncture Treatment of Post-Stroke Depression

SHEN Yating1，BAI Xiu1，WANG Mingwei1，ZHANG Xulong1，XIE Ximei2

（1 Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang，Shaanxi 712046，China; 2 Xi′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi′an 710021，China）

Abstract Post stroke depression（PSD）is one of the common complications of cerebrovascular diseases.The incidence rate of stroke patients in our country can be as high as 47%，which is not conducive to the recovery of patients′ neurological function，and to a certain extent， it affect the quality of life of patients and bring a heavy burden to the family and society.This paper reviews the characteristic acupuncture therapies for post-stroke depression in the past 10 years，including Xingnao Kaiqiao acupuncture，Tongdu Tiaoshen acupuncture，Tongdu Zhiyu acupuncture，Siguan acupuncture etc.The clinical efficacy of acupuncture in the treatment of PSD is affirmed，and it provides a certain reference for the development of acupuncture points for the treatment of PSD and the optimization of the treatment plan.

Keywords Stroke; Depression; Acupuncture therapy; Characteristic acupuncture; Post-stroke depression; Practice; Mechanism; Review

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.025

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦血管疾病發生后最多見的精神障礙，其主要表現為情緒低落、思維遲緩、活動功能減退、悲觀絕望等。隨著中國人口老齡化的進展，腦卒中的發病率逐年上升，有研究表明卒中后大約有47%的患者會伴發抑郁[1]。如未及時治療，將嚴重影響卒中后患者神經功能的恢復和回歸社會的能力，因此，尋找到更為有效的療法迫在眉睫。目前，西醫治療PSD主要以抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑等為主，雖然對卒中后抑郁癥狀有一定的改善作用，但因具有不良反應多、長期服用價格昂貴、療效滯后、易于成癮、復發率高等缺點，常導致患者的依從性差。針灸療法綠色安全有效，對于精神障礙性疾病的治療具有獨特的優勢，針刺調節情志的神經機制在近年來的研究中已有所闡釋。此外，與抗抑郁藥比較，針刺具有起效快、不良反應小、費用低廉等優勢，在卒中后抑郁的治療方面有著巨大的潛力。近十年，關于特色針法治療PSD的相關文獻報道，并從臨床實踐和機制探討兩方面將特色針法治療PSD的研究。

1 醒腦開竅針法

醒腦開竅針法又稱醒針，是石學敏院士創立的一種治療腦血管病的、獨特有效的治療方法，已廣泛用于治療急性腦血管病、卒中后抑郁、血管性癡呆等疾病。石院士認為“腦竅閉阻、神機失調”為本病的基本病機，強調以醒腦開竅，調神解郁為治則。楊繼鵬等[2]行醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁，結果發現該療法能有效改善PSD患者的抑郁癥狀，并提高其生活自理能力。陳璋蓮[3]采用對照研究，將60例PSD患者分為醒腦開竅針刺組和西藥組，療程結束后針刺組總有效率為97.00%，不良反應較西藥組低，安全性高，且能促進神經功能缺損程度的改善。呂紋良等[4]認為治療卒中后抑郁應從其根本病機入手，選取主穴內關以養心安神、疏通氣血，人中穴重在開竅啟閉健腦寧神，通過對比治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分變化證明了醒腦開竅針法療效確切。

卒中后抑郁的發生機制比較復雜，目前大多研究認為與缺血性腦損傷后神經細胞因子、炎癥介質分泌異常、多種單胺類神經遞質功能紊亂密切相關[5]。而在對炎癥介質機制的研究中，Guo等[6]認為免疫炎癥反應直接在PSD發生發展的全過程中起作用。腦卒中患者常有炎癥介質的異常，并通過參與神經遞質的合成代謝和免疫調節作用參與PSD的發病機制[7]。已有研究發現醒腦開竅針法可降低急性腦梗患者炎癥介質C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）的含量[8]，從而大幅度降低急性期中風炎癥反應率，且能很好地改善患者的預后。因此醒腦開竅針法可能是通過降低腦卒中患者的炎癥介質的含量，從而起到抗抑郁的作用。也有研究表明，腦卒中病灶將去甲腎上腺素（NE）能神經元和5-羥色胺（5-HT）神經元及其通路損傷，可導致這2種神經遞質減少而引發了抑郁。醒腦開竅針法刺激腧穴可能通過興奮5-HT能使神經元上行纖維激活邊緣系統-中腦功能環路，使其處于一個良性循環狀態，使與情緒密切相關腦區的5-HT持續釋放增加，從而達到改善抑郁狀態的目的[9]。綜上所述，醒腦開竅針法治療PSD可能與降低炎癥介質的含量和調節相關神經遞質的釋放有關。

2 通督調神針法

通督調神針法是根據全國名老中醫張道宗教授“病變在腦，首取督脈”的思想所創制，此套手法以督脈特殊的循行及與五臟六腑的聯系為依據，尤其對腦病有著其他方法無可替代的作用。通督調神的取穴有督脈經穴風府、百會、神庭、人中，和經外奇穴印堂穴，隨癥加減太沖穴、膻中穴、神門穴以及內關穴。近來，不少學者在臨床實踐中觀察了其療效，并通過實驗數據來探討其作用機制。如王莉紅[10]在常規西醫治療卒中后抑郁的基礎上使用通督調神針法，證實了其療效真實可靠，且優于單純西醫干預。黃文雄等[11]用通督調神針法治療了48例PSD患者，針刺督脈穴為主，以調整督脈經氣，使周身經氣通暢，髓海得以濡養，從而達到醒腦開竅解郁的目的。研究結果顯示，通督調神針法以調理腦神為主，兼顧安五臟，治療總有效率為95.9%，優于口服西藥組的81.6%，可有效改善患者抑郁癥狀和神經功能缺損癥狀，提高生命質量。孫培養等[12]采用隨機對照法，將60例患者分為針刺組和藥物組。其中，針刺組，取主穴百會、風府、神庭、水溝、大椎、神道，均為督脈經穴，督脈統率諸經之脈，針刺以達通調神志的功用，此外還可根據中醫辨證加減配穴;藥物組口服百憂解。治療4周后，針刺組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經功能缺損評分量表（MESSS）評分均低于藥物組，日常生活活動能力量表（BI）評分高于藥物組。此外，該學者也研究了通督調神針刺干預對藥物百憂解治療腦卒中后抑郁的影響，通督調神針刺能縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時間，且能提高總體療效，從而提高患者臨床治療的依從性[13]。

研究者不僅通過臨床觀察證實了通督調神針法治療卒中后抑郁療效顯著可靠，而且也利用實驗指標來解釋其發揮療效的可能作用機制。孫培養等[14-15]運用通督調神針法對PSD大鼠模型進行干預，發現造模完成時，PSD大鼠血漿中單胺類神經遞質5-HT、NE的含量低于正常組，療程結束后與治療前比較大鼠血漿中單胺類神經遞質5-HT、NE的含量及Zea Langa神經行為學評分均提高。說明通督調神針法可改善PSD模型大鼠的行為、修復大鼠海馬神經元的損傷，這一作用可能是通過調節血漿單胺類神經遞質實現的。季潔等[16]觀察了通督調神針法治療前后PSD患者血清IL-2、IL-6、TNF-α和皮質醇（Cor）的水平變化，發現治療后以上炎癥介質水平均顯著降低，說明通督調神針法治療卒中后抑郁療效顯著，可能與針刺調節了患者神經免疫炎癥途徑有關。通督調神針法以取督脈穴為主，針刺直達病所，可能是通過調節機體內相關炎癥介質和神經遞質的水平，從而達到治療卒中后抑郁的目的。

3 通督治郁針法

通督治郁針法是肖偉教授在“通督調神”理論基礎上，總結出的一套治療卒中后抑郁的針法。主要選穴有：百會、神庭、人中、印堂、內關、合谷、神門、太沖等穴。王震等[17]運用通督治郁針法治療卒中后抑郁并進行了臨床觀察研究，治療完成后患者HAMD評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）和患肢Fugl-meyer運動功能量表評分均較治療前明顯改善，表明通督治郁針法治療PSD臨床療效顯著。肖偉等[18]等采用隨機對照法治療了125例卒中后抑郁患者，分別給予對照組口服氟西汀，觀察組在此基礎上加通督治郁針法，治療8周后，2組的HAMD評分、神經功能缺損程度評分標準（CSS）評分較治療前均顯著降低，以觀察組降低更為顯著，并且在促進患肢神經功能康復方面，通督治郁針法療效更優。王嫻等[19]中可醒腦開竅、通督調等對68例卒中后抑郁患者行通督治郁針法治療，取穴百會配伍神庭、膻神、行氣解郁，取神門、太溪、太沖、腎俞、肝俞及心俞，刺之可調節所屬臟腑的氣血，共同發揮疏肝理氣、解郁安神的效果，諸穴合用治療PSD，結果顯示治療后患者血清中5-HT、多巴胺（DA）、腦源性神經營養因子（Bbrain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）水平較治療前顯著升高，神經元特異性烯醇化酶（Neuron-specific Enolase，NSE）水平較治療前顯著下降，抑郁癥狀有效改善，腦神經缺損減輕。

研究證實了“通督治郁”針法改善PSD患者抑郁癥狀的有效性，并觀察到其可以顯著提高患者血清中的NE、5-HT、BDNF的表達[20-21]。朱婷婷[22]對比了西藥與通督治郁針法治療PSD患者的療效，觀察到通督治郁針法可增加PSD患者血清γ-氨基丁酸（GABA）含量，且隨著療程的增加，針刺對PSD患者神經功能缺損癥狀改善程度優于西藥。梁發俊等[23]實驗制備了PSD大鼠模型，發現制備成功的PSD模型大鼠體質量明顯減輕，敞箱實驗水平運動和垂直運動顯著減少，海馬部位環磷腺苷反應元件結合蛋白表達明顯降低，而經過通督治郁針法干預后，模型大鼠體質量明顯增加，行為學評分及海馬部位環磷腺苷反應元件結合蛋白的表達水平也得到提高。由此，我們不難推測，通督治郁針法發揮抗抑郁作用的機制，可能與其上調PSD患者血清中的神經遞質含量有關。

4 四關穴針法

《針灸大成》云：“四關穴，即兩合谷、兩太沖是也。”合谷屬手陽明大腸經原穴，可行氣調血;太沖屬足厥陰肝經原穴，能調陰血，暢氣機。二穴相配，一陰一陽，一臟一腑，一氣一血，氣血、陰陽、臟腑同調。中醫學認為中風的病機特點為陰陽失調、氣血逆亂上犯于腦。近年來有學者運用四關穴治療PSD取得良好療效。葉海敏等[24]用針刺“四關”穴治療PSD，療程結束后，總有效率為96.7%，且能有效改善患者的抑郁癥狀，優于單用“合谷”或“太沖”。宓軼群和陳一[25]認為開四關可以行氣活血、疏通經絡，并通過對比32例患者治療前后HAMD量表評分可知針刺四關穴治療PSD療效顯著。彭敏紅和劉立群[26]采用隨機對照法將91例患者，分為對照組口服鹽酸氟西汀，觀察組予以四關穴針法，治療后觀察組焦慮自評量表（SAS）或抑郁自評量表（SDS），以及同型半胱氨酸（Hcy）水平均低于對照組，表明四關穴針法能有效改善PSD患者心理狀態。

俞紅五等[27]使用四關穴針法治療卒中患者觀察到其可預防卒中后抑郁的發生，并經檢測發現患者治療后同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白（hs-CRP）的含量較治療前降低，從而推測出這種預防作用或許是與降低了卒中患者的HCY和hs-CRP水平有關。薛海兵[28]研究發現，電針“四關”組穴能同時明顯增加大鼠前額皮質組織中的NE、5-HT的含量和下丘腦組織中NE、DA及5-HT的含量，并認為這可能是其能明顯改善PSD模型大鼠神經功能缺損癥狀和相關抑郁行為表現的作用機制之一。也有研究表明，針刺四關穴可激活多個腦區[29]。四關穴為具有相互協同作用的對穴，兩穴同用并非單穴效應的簡單疊加，現代研究認為它可能通過調節神經遞質或血同型半胱氨酸水平而達到改善患者的抑郁癥狀的作用。

5 小結

除醒腦開竅、通督調神、通督治郁、四關穴針法之外，也有其他許多有效的療法，如五行針法、十二井穴刺絡放血等。對于這些特色針法，也有少量相關報道。

五行針法認為人體體質失衡是疾病產生的根源，其宗旨在于糾正患者失衡的五行體質，針對失衡的主導一行進行治療，主穴選取百會、大椎、印堂、神門、內關、太沖，從而起到寧心調神、醒腦開竅的作用，再根據PSD患者所主導的一行體質，選取相應的配穴進行治療，以達“陰平陽秘，精神乃治”的目的。有學者采用隨機對照法對五行針刺治療卒中后抑郁進行了臨床研究后發現其治療卒中后抑郁臨床療效確切[30-31]。周芝[32]認為治療PSD的五行針法主要是通過增加腦血流量，改善腦灌注，并調節大腦情感管理部位的功能來改善神經缺損及抑郁癥狀。

手十二井穴是經氣所出部位，在此處刺絡放血，可達疏通經氣，理氣解郁的目的。梁慧等[33-34]對PSD患者運用手十二井穴刺絡放血進行治療，結果證實其治療腦卒中后抑郁有一定療效。也有學者對其治療PSD作用機制進行研究，認為其可能機制與改善抑郁鼠海馬腦內膠質原纖維酸性蛋白（GFAP）、BDNF或調節抑郁大鼠血漿中IL-1β、IL-6含量有關[35-36]。此外，除上述特色針法外，也還有一些雖未在臨床得到廣泛開展，但其臨床療效已被部分研究者所證實的針法，如培元解郁針法、調神疏肝法、五臟背腧穴針法等。

6 討論

特色針法治療卒中后抑郁，不同針法取穴及作用機制雖不盡相同，但有其相似之處，其可能的作用機制，大多是與針刺調節了患者機體內炎癥介質水平或神經遞質的含量有關;臨床開展較為廣泛的針法通常選用督脈穴位為主，針刺督脈穴位，直達病所，不僅能改善抑郁癥狀，也能促進腦竅及其連屬組織的受損、受抑的功能恢復，有助于患者更好地康復，提高其生命質量;因此特色針刺治療，有其他療法無可取代的優勢。然而特色針法也存在一定的局限性，如其發揮療效的機制尚未完全明確，療效的評估沒有統一的標準，且臨床樣本量較少等，這些也值得我們學者進一步研究，以期特色針法能夠更好地服務于臨床，進一步提高卒中后抑郁患者的生命質量。

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（2020-10-23收稿 本文編輯：楊覺雄）