抗阻力運動在肺移植術后患者中的應用研究進展

周淑芳 吳婷 朱雪芬 曹曉東 吳波 陳靜瑜

(江蘇省無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

肺移植(lung transplantation，LT) 是治療慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化、間質性肺病、肺動脈高壓等終末期肺病最有效的方法[1]。雖然手術可延長受者的生存期，但是術后受者仍面臨著外周骨骼肌功能障礙、異常通氣限制和感染等風險[2]，嚴重影響了肺移植受者的機體功能、運動能力和預后。針對肺移植受者術后的運動方案主要包括有氧運動及抗阻力運動[3]。抗阻力運動能克服外界阻力，使肌肉在無氧的靜息狀態下收縮，有助于鍛煉骨骼肌功能[4]。實踐[5]證明，術后抗阻運動可以提高受者的活動耐力，改善肺功能，提升生活質量。近年來，國內外關于抗阻力運動在肺移植術后患者中的應用研究逐漸增加[6]，現就其運動受限的主要因素及抗阻力康復運動訓練形式和效果做一綜述，以期為促進抗阻力運動在肺移植術后患者中的應用，減少肺移植術后不良結局的發生提供依據?，F報告如下。

1 抗阻力運動的概述

抗阻力運動是一種由肌肉進行的克服外界阻力的無氧運動，主要包括對抗運動、抗阻運動和力量訓練器材的使用等[7]?？棺枇\動分為對抗自身重量的阻力運動和對抗外界阻力的阻力運動。對抗自身重量的阻力運動有仰臥起坐、俯臥撐、引體向上等；對抗外界阻力的運動有推杠鈴、啞鈴、器械等負重運動。有研究表明，抗阻力運動能使氧耗量和每分鐘通氣量降低，會引發輕度呼吸困難，但對耐受力較差的患者是有利的[8]。此外，有研究表明，抗阻力運動動可以改善胰島素抵抗、脂質代謝和肌肉組織代謝[9]。因此，在臨床實踐中應重視并推動抗阻力運動在肺移植術后患者中的應用。

2 肺移植術后運動受限的主要因素

肺移植術后早期患者的肺功能相對術前有顯著提高，但其運動能力通常仍低于正常值。原因如下。

2.1失健 肺移植術后患者長期臥床會導致全身的失健現象，即血容量下降、每搏輸出量和心輸出量下降、運動能力減弱等風險[10]。一些肺移植受者術前參加了肺康復計劃，因此有更好的康復經驗和較好的體能。但移植前病情非常嚴重的患者失健情況常常較為嚴重，有發生其他相關并發癥的風險，導致其在進行康復前進一步失健。在肺移植受者中觀察到骨骼肌功能障礙，與肺移植前的潛在疾病和手術類型無關[11]。研究顯示：36例患者在肺移植后，通過股四頭肌力量測試發現骨骼肌肌力顯著降低，這可能與ICU住院時間長相關[12]。此外，在一項縱向回顧性研究中，肺移植后最初出現6 min步行距離增加，移植后6～12個月這種效果沒有持續；12個月時，58%的肺移植受者沒有達到預計距離的82%[13]。肺移植對女性患者的運動耐量影響較大。盡管強化了康復力度，但其肌肉力量恢復得還是比較慢[14]。這些研究分析結果表明，失健不是導致發生骨骼肌無力的唯一因素。

2.2糖皮質激素相關性肌病 研究發現，肺移植受者糖皮質激素的累積劑量是股四頭肌萎縮的獨立預測因子[15]。另一項研究發現，在短期服用大劑量糖皮質激素后，發生急性排斥反應會導致膈肌和腿部無力[16]。

2.3膈神經損傷 肺移植后膈神經損傷所致膈肌麻痹的發生率為3%～30%[17]。在一項臨床病例研究[18]中，心肺移植受者的膈神經系統損傷比單肺移植和雙肺移植受者更常見。相比之下，大多數慢性阻塞性肺疾病患者在肺移植后膈神經損傷得到改善，這與肺容量減少和膈肌恢復至正常有關，而不是與肌力增加有關[19-20]。

3 抗阻力康復運動訓練形式

美國杜克大學醫學中心制定的移植后康復計劃[21]中提到，運動方案包括有氧運動和無氧運動；無氧運動則是抗阻力運動訓練特定的肌肉群，包括上肢功能鍛煉、下肢功能鍛煉和上下肢聯合鍛煉[22]。

3.1上肢功能鍛煉 Anne[23]研究顯示：肺移植受者可通過鍛煉上肢功能增加前臂運動能力，減少通氣需求。上肢功能鍛煉[24]包括手持式重力、前臂運動和肩部肌肉屈曲訓練等。一項比較不同類型上肢功能鍛煉的研究表明，在相同負荷下，無支撐的手臂訓練(對抗重力)比手臂曲柄訓練更能減少耗氧量[25]。因此，無支撐上臂鍛煉可以減輕日常生活實踐活動中的呼吸困難和手臂乏力，但Borg量表分析無統計學差異(P>0.05)[26]。與下肢運動相似，上肢運動的最佳持續時間、頻率和強度尚不清楚。張丹等[27]認為在生命體征穩定的情況下，應積極鼓勵肺移植患者配合抗阻力運動，包括肩部運動、前臂運動、腕關節和手指的屈伸?？婙櫴痆28]認為，肺移植受者用力握拳運動進行上肢肌肉的等長收縮，可以使廢用性萎縮的速度下降至每周6%。潘紅等[29]認為，肺移植受者行床上被動訓練的指征是上肢肌力達到Ⅰ～Ⅱ級 ；受者行床上主動訓練的指征是上肢肌力達到Ⅱ～Ⅲ級；受者做上肢外展和擴胸運動時，上肢肌力可達Ⅳ級。王聰等[30]認為，肺移植患者可實施呼吸功能訓練聯合握拳、十指抵抗及雙上肢抬高等雙手上肢功能鍛煉。

3.2下肢功能鍛煉 肺移植受者術后由于長期臥床，可導致肌肉萎縮，從而造成肌無力現象[31]。成人肺康復指南中指出下肢功能鍛煉被列為A級[32]，其包括原地踏步鍛煉、行走鍛煉和踩單車鍛煉。丁彩霞等[33]研究表明，肺移植受者術后早期應用多功能腳踏車進行被動訓練可改善下肢血流循環，防止深靜脈血栓的發生。王海翔等[34]研究表明，肺移植術后受者在醫護人員協助和密切監測下開始進行雙下肢抬舉、蹬腿、蹬車運動，可減少肌肉萎縮進程。

3.3上下肢聯合鍛煉 目前國外的研究方向主要是為肺移植受者提供有氧運動聯合步行、動力自行車及助力帶等抗阻力運動的處方，結果顯示此運動方案對受者的術后康復有積極的影響[35]。王聰等[30]研究表明，對肺移植受者進行上肢功能訓練，包括十指抵抗、握拳和雙上肢上舉聯合下肢肌力訓練，包括直腿抬高、屈膝抬腿和踢腿等早期運動干預均取得良好的康復效果。敖冬梅等[36]研究1例肺移植受者在呼吸肌鍛煉的基礎上加入四肢抗阻力運動鍛煉，由上肢到下肢，循序漸進地進行訓練，包括握拳、兩臂上舉、屈膝抬腿以及直腿抬高等，術后14 d肺功能和活動耐力水平恢復較好。楊海蓮等[37]對80例肺移植后依賴呼吸機的受者進行上臂前舉訓練、床上訓練、站立訓練等，必要時坐在椅子上進行肢體訓練；所有受者術后均未出現嚴重并發癥。雖然抗阻力訓練在肺移植受者中未得到充分研究，但它可以安全地進行，并增加受者日?；顒拥膹姸群挽`活性。如上所述，強度逐漸增加的抗阻力訓練可以改善骨骼肌的纖維化類型，同時增加氧化能力以加強工作。

4 肺移植患者抗阻力運動的實施效果

4.1改善肌肉力量 趙鐵夫等[38]研究通過對肺移植受者術前進行呼氣阻力訓練，可有效促進受者術后早期肺氣體交換功能的恢復。另一項研究顯示：肺移植受者骨骼肌纖維由低氧化Ⅱ型轉變為抗疲勞能力更強的Ⅰ型；而在參加大量有氧活動的對照組受者中，Ⅰ型纖維化繼續丟失且Ⅱ型纖維增加[39]?？棺栌柧毐葐为氂醒跤柧毟茉黾庸趋兰⊙趸富钚院吞墙徒?。此外，一項對照試驗顯示：對40歲以上、移植術后無并發癥的肺移植受者實施為期3個月的肺康復工作計劃，改善了受者的股四頭肌力量[40]。通過運動計劃，腿部肌力可以達到或超過移植前的水平。一項系統評價發現，肺移植前患者股四頭肌肌力為預計值的49%～86%，術后早期進行為期6周的上肢舉重訓練，舉重力量設為2kg，下肢行漸進性抗阻訓練、深蹲及踏步功能訓練，移植后3個月以上其肌力為預計值的58%～101%[41]。由此可見，通過運動計劃，肺移植受者的腿部肌肉力量可達到或超過移植前水平。

4.2骨密度 因長期使用激素和缺氧導致骨質疏松在肺移植受者中非常普遍的。有研究顯示：肺移植術后第1年骨密度下降4%～12% ，骨折的發生率高達15%～50%[42]。Fuller等[43]研究發現，肺移植受者運用抗阻力訓練聯合有氧運動后 骨質疏松得到改善。Mitchell等[44]對肺移植后2個月的受者進行為期半年的抗阻力運動，結果顯示受者骨密度恢復至正常水平上，腰椎伸展肌力量得到改善。

4.3提高生活質量 生活質量是影響肺移植受者預期壽命的重要因素，提高術后生活質量是非常有必要的[45]。鄧淑坤等[46]證實，抗阻力運動后肺移植受者的身體機能、角色-身體、活力、社會功能和精神健康有所改善。龔燕華等[47]研究發現，肺移植受者在術前、術后應用抗阻力運動訓練，可改善受者的生活質量。朱雪芬等[48]對肺移植術患者實施早期被動運動加主動運動加抗阻運動，2～10 min/次，2次/d，術后3個月發現患者生理功能、軀體疼痛改善明顯。周海琴等[49]通過對肺移植術后患者進行上下肢肌力訓練、踏車訓練、登梯訓練和步行訓練等阻力訓練；上肢力量訓練、下肢力量訓練10 min/次，2次/d；踏車訓練、登梯訓練15～30 min/次，2～3次/d。總訓練時長為120～180 min，訓練強度以呼吸困難Borg評分≤3分為宜。術后1個月2組患者軀體疼痛值雖無顯著差異，但有所降低，且可以看出2組患者的疼痛值均在一個可以忍受的范圍，表明早期進行上肢肌力訓練反而有助于減輕術后疼痛。

綜上所述，目前我國肺移植受者采用更多的運動方式是有氧運動?？棺柽\動有助于改善肺移植患者肌肉力量、骨密度、提高生活質量，但也存在以下實際問題：(1)目前仍缺乏肺移植抗阻力運動的最佳方案。(2)尚不清楚使用何種抗阻力運動可提高肌肉力量和肺功能。(3)國內外研究的樣本量很小,而且缺乏隨機對照研究。因此對該領域未來的研究方向提出以下建議：應加快開展肺移植受者進行抗阻力運動的原始研究；醫院可構建并完善肺移植受者早期運動干預的管理服務模式；明確抗阻力運動的強度、時間和頻率等詳細的指導意見，從而形成有效的預防控制策略。