集束化中醫護理方案防治妊娠劇吐臨床觀察

甘麗莉，付少麗，余作瓊，馬曉婷，陽曉晴

（重慶市中醫院婦科，重慶 400021）

妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，中醫稱之為妊娠惡阻）是妊娠婦女早期最常見的病證之一，癥見嚴重的惡心嘔吐，頭暈厭食，甚至出現食入即吐［1］，《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識》中指出，妊娠劇吐可引起孕婦體質量下降，發生電解質紊亂及營養失調，最終對母嬰結局造成不良影響［2］。既往有學者分別報道了穴位貼敷、穴位按壓等中醫外治法在防治妊娠劇吐方面取得了一定效果，但這些研究大多數是研究者根據臨床經驗等較主觀的選擇一項或幾項措施進行，對于防治妊娠劇吐的中醫護理方案沒有統一的標準，臨床實施存在較大差異。相關文獻［3-6］報道集束化護理干預是臨床上使用比較有效的護理方法。是將循證醫學引入臨床，將已知的、有效的、相互關聯的一系列干預措施結合所形成的護理方案。本研究在循證基礎上，從防治角度出發，大量查閱文獻，篩選針對性的中醫護理措施，并將這些單方面有效的中醫護理措施整合構建為集束化中醫護理方案，進行臨床實施，取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

共51例，均為2018年10月至2021年2月重慶市中醫院婦科收治患者，按隨機數字表法分為觀察組25例及對照組26例。觀察組年齡24～36歲、平均28.64歲，平均孕周（8.88±2.027）周，妊娠劇吐評分（12.36±2.515）分，日嘔吐次數（8.96±3.900）次，酮體水平（2.12±0.927）mmol/L。對照組年齡20～37歲、平均28.62歲，平均孕周（8.73±2.647）周，妊娠劇吐評分（11.69±2.573）分，日嘔吐次數（9.38±6.014）次，酮體水平（2.38±0.983）mmol/L。兩組年齡、孕周、妊娠劇吐評分、日嘔吐次數、家族史、酮體水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合妊娠劇吐的診斷標準：中醫診斷符合《中醫婦科學》［1］“妊娠惡阻”診斷標準；西醫診斷符合《婦產科學》［7］“妊娠劇吐”診斷標準，無嚴重電解質紊亂及嚴重酸堿平衡紊亂，無韋尼克腦病。②年齡20～40周歲，孕周小于等于14周。③簽署知情同意書。

排除標準：①由內科疾病引起的嘔吐或合并內科疾病，如胃腸炎、病毒性肝炎、甲狀腺疾病、感染性疾病、祌經官能性嘔吐。②尿妊娠試驗或血HCG陽性但產科B超未證實宮內正常妊娠，異位妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、妊娠滋養細胞疾病。③存在妊娠期合并癥或并發癥，如先兆流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、羊水量異常、胎兒生長受限、胎盤早剝、前置胎盤等。④有治療藥物過敏史。⑤有精神疾患和意識障礙。

脫落標準：①自行退出。②研究者令其退出（依從性差，嚴重不良事件）。③失訪。

2 護理方法

兩組均給予基礎補液。

對照組實施常規專科護理。①一般護理：病房空氣新鮮，避免異味刺激；每次嘔吐后用清水或淡鹽水漱口，保持口腔清潔；對嘔吐頻繁或劇烈者，指導臥床休息，做好病情觀察及護理記錄。②給藥護理：中藥湯劑濃煎，少量多次頻服；服藥前或進食前，用數滴鮮姜汁涂于舌面，減輕惡心嘔吐反應。③飲食護理：少量多餐，予營養豐富、清淡易消化的食物，多食新鮮蔬菜、水果，忌食辛辣、肥甘厚味及油炸之品。④情志護理：針對不同患者的心理特點，做好心理護理，保持情緒穩定，安心靜養。⑤健康指導：慎房事，慎起居，防感冒發熱，聆聽音樂，指導孕婦閱讀與妊娠知識有關的書籍，做好孕期衛生，不亂服藥物。

觀察組實施集束化中醫護理。①成立中醫護理集束化研究小組，研究組成員主要包括婦科醫生1名、專科護士4名，其他1名。②構建集束化中醫護理方案。按照循證護理的5個步驟，確定問題、文獻檢索、文獻評價、應用證據、評價效果進行。通過系統檢索防治妊娠劇吐的有關文獻，并進行科學的文獻質量評價，納入中高質量的研究文獻，并結合本地中醫院的實際情況，確定針對妊娠劇吐關鍵因素的干預措施，構建防治妊娠劇吐的集束化中醫護理方案。③小組成員培訓及考核。對小組成員進行培訓，培訓內容主要為妊娠劇吐及相應中醫護理技術的相關知識、妊娠劇吐評估專用量表（PUQE）的使用，培訓后進行考核，合格標準為85分，合格率為100%。每個月對護理效果進行集中討論分析1次。④集束化中醫護理方案。a.使用妊娠劇吐專用量表（PUQE）對患者癥狀進行評估。評估頻率為干預前首次評估，以后每天8∶00進行評估（評估時段為前一天8∶00到評估日8∶00）；向患者和家屬發放《妊娠劇吐防治手冊》，多種方式強化患者及家屬的中醫護理保健意識，主動配合護理措施的落實。b.情志護理：了解患者負面情緒的來源并實施干預，針對嚴重緊張、焦慮的患者，與患者進行溝通和疏導；指導家屬參與照護，提供嬰兒畫報及舒緩的音樂，減輕焦慮；讓患者到產科觀看嬰兒洗澡，增強繼續妊娠的信心。c.生活起居護理：保持病室整潔，創造良好的環境；臥床休息，避免異味刺激，減少干擾；嘔吐時及時溫水漱口，保持口腔清潔。d.飲食調護：以清淡易消化的營養豐富的食物為宜，少量多餐。忌食辛辣、厚味、油炸之品。e.輸液護理：為患者選擇舒適體位，認真解釋輸液目的，穿刺動作輕柔熟練。f.給藥護理：服藥或進食前，用鮮姜汁擦于舌面，以減輕嘔吐；進服中藥者，中藥濃煎、少量多次頻服。g.指壓雙側內關穴；l.病情觀察：詳細記錄惡心嘔吐次數、持續時間、嘔吐物的色、質、量以及尿色、尿量、進食情況等，必要時遵醫囑留尿送檢。m.健康指導：分析嘔吐原因，針對性加強健康宣教，讓患者及家屬理解并配合治療及護理，從而逐步減少嘔吐的次數。

3 觀察指標

使用2009年版《妊娠劇吐評估專用量表（PUQE）》分別于干預前、每天8：00對惡心嘔吐進行評估，最后對干預后第1天、第3天、第7天、出院時的結果進行統計分析。

尿酮體按（－）、（+）、（++）、（+++以上），分別記作0、1、2、3分。

觀察并記錄分析尿酮體轉陰時間（天）、日嘔吐次數（次）、住院床日（天）等情況。

用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果

兩組干預后惡心嘔吐評估比較見表1。

表1 兩組干預后嘔吐程度評分比較 （分，±s ）

表1 兩組干預后嘔吐程度評分比較 （分，±s ）

組別 例 干預后第1天 干預后第3天 干預后第7天 出院時觀察組 25 9.88±2.472 7.71±2.177 7.24±2.166 5.88±1.787對照組 26 9.96±2.720 8.78±2.713 8.31±2.152 6.85±3.196 t 0.112 1.501 1.499 1.339 P 0.911 0.140 0.143 0.188

兩組干預前后嘔吐次數比較見表2。

表2 兩組干預前后嘔吐次數比較 （次/天，±s ）

表2 兩組干預前后嘔吐次數比較 （次/天，±s ）

組別 例 干預前嘔吐次數 出院時嘔吐次數觀察組 25 8.96±3.900 1.60±1.225對照組 26 9.38±6.014 2.88±2.776 t-0.298 -2.152 P 0.767 0.038

兩組干預前后尿酮體比較見表3。

表3 兩組干預前后尿酮體比較 （分，±s ）

表3 兩組干預前后尿酮體比較 （分，±s ）

組別 例 干預前 出院時觀察組 25 2.32±0.945 0.20±0.500對照組 26 2.12±1.107 0.50±0.906 t 0.708 1.472 P 0.482 0.149

兩組干預后尿酮體轉陰時間比較見表4。

表4 兩組干預后尿酮體轉陰時間比較 （天，±s ）

表4 兩組干預后尿酮體轉陰時間比較 （天，±s ）

組別 例 干預后尿酮體轉陰時間 t P觀察組 25 3.04±2.300 -2.027 0.048＜0.05對照組 26 4.72±3.446

兩組住院天數比較見表5。

表5 兩組住院天數比較 （天，±s）

表5 兩組住院天數比較 （天，±s）

組別 例 住院天數觀察組 25 6.04±2.336對照組 26 7.04±5.196 t 0.879 P 0.384

5 討 論

徐琴芳等［3］認為通過相應的護理干預可緩解甚至消除妊娠劇吐，但如果未對孕婦實施有效的護理干預，反而可能會導致劇吐情況加重，對孕婦的安全以及妊娠的結局造成不良的影響。集束化護理是將具體的、可操作的，并且經臨床證實的護理干預措施共同實施，臨床研究證實可以提高患者的健康結局［8］。而中醫集束化護理是在應用傳統護理的技術上，加以整體觀念及辨證施護的方法指導臨床進行護理、預防、保健及康復的綜合性干預措施［9］。方案遵循集束化護理理念，從整體觀出發，把患者、醫護人員及家屬看做一個整體，多方面進行干預和支持，滿足患者多元化需求，易于被患者接受。

中醫集束化護理對患者酮體轉陰時間的影響。觀察組酮體轉陰時間明顯短于對照組。酮體是在肝臟中，脂肪酸氧化分解的代謝產物。妊娠劇吐患者由于進食少、長期饑餓導致胃腸功能紊亂，機體代謝產生的酮體無法被肝外組織很快利用、清除，尿酮體水平明顯高于正常，酮體水平高低與病情嚴重程度成正比［10］，觀察組應用集束化中醫護理措施，酮體轉陰時間效果優于對照組，分析原因可能與生姜的藥理作用及穴位按壓的刺激作用有關，通過穴位按壓內關穴，作用于機體胃經、脾經，可加速機體調節改善作用，從而更快地改善尿酮體水平，這與黃曉青［11］的研究基本一致。龍翠萍［12］等對穴位按摩在妊娠劇吐患者的尿酮體轉陰時間的影響方面的研究也顯示研究組患者的尿酮體轉陰時間與住院總時間都顯著短于對照組。

中醫集束化護理對患者嘔吐次數的影響。妊娠劇吐是妊娠期惡心嘔吐發展到及其嚴重時的狀況。中醫認為由孕后陰血下聚養胎、沖脈氣盛，脾胃虛弱 或肝胃不和，引起沖氣上逆、胃失和降，從而惡心、 嘔吐等［13］。治療則以和胃降逆、健脾止嘔為主。本方案中穴位按壓取穴為內關穴，內關穴走三焦于陰經，具有安神寧心、和中降逆、寬胸理氣等功效，具有“止吐第一穴”之稱。研究發現 ，刺激內關穴位區的感受器和傳入神經，神經沖動沿脊髓傳至嘔吐中樞，可抑制嘔吐中樞的異常放電，再通過傳出神經對嘔吐過程進行調節從而緩解惡心、嘔吐癥狀［14］。另外，刺激內關穴還可以調節內分泌，抑制胃酸分泌，解除胃痙攣，達到治療惡心嘔吐的功效［15］；同時內關穴還是疏肝解郁之常用穴位，經常按壓內關對孕婦的焦慮也有較好的緩解作用；進食前涂擦適量鮮姜汁于孕婦舌面上，生姜性味辛、溫，具有溫中和胃、降逆止嘔之功效，素有“嘔家圣藥”之美譽，生姜所含姜辣素刺激口腔和胃黏膜，可促進消化液分泌，增進食欲，使腸張力、節律和蠕動增加，有末梢性鎮吐作用；同時加強情志及起居飲食等護理，注重社會因素，強調家屬在患者康復中的重要性，多予以陪伴、鼓勵及支持，共同參與照護都對本病的緩解起到了較好的促進作用。研究結果顯示實施集束化中醫護理措施后，觀察組日嘔吐次數較對照組明顯減少，提高了患者的舒適度。