補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙療效觀察

李亞東

（河南省西華第一醫院康復科，河南 周口 466600）

吞咽障礙是腦血管疾病常見并發癥之一，腦梗死后3天內吞咽障礙發生概率達51%。主要因控制喉、咽以及口等器官的神經功能出現障礙，致使咽喉以及咀嚼肌、會厭部肌肉、舌肌運動發生障礙［1］。吞咽障礙抑制攝取營養物質，影響康復進程，給患者身心造成巨大壓力和不良影響，還易引發誤咽、肺炎等并發癥，甚至出現窒息，威脅患者的生命健康。吞咽功能是一種較為復雜的生理活動，需由多個層次相互協調完成，纖維束、皮質以及小腦中任何部位損傷都會引發吞咽功能異常［2］。本研究用補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年2月至2021年1月我院接受治療的腦梗死后吞咽障礙患者，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男26例，女14例；年齡45～70歲，平均（58.20±5.45）歲；吞咽障礙病程1～7天，平均（3.78±1.45）天；輕中度19例，中度21例。對照組年齡45～70歲，平均（59.39±5.51）歲；吞咽障礙病程1～7天，平均病程（3.84±1.23）天；輕中度20例，中度20例。兩組一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《中國腦卒中早期康復治療指南》腦梗死臨床診斷標準［3］；②經診斷確診為吞咽障礙；③意識清醒；④年齡45～70歲；⑤患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①合并周圍神經肌肉疾病以及帕金森病導致的吞咽功能障礙；②心、肝、腎等重大功能器官損傷；③認知障礙以及意識不清；④嚴重并發癥。

2 治療方法

對照組采用吞咽康復訓練治療。直接方法。此法重點進行進食訓練以及體位訓練，每周約訓練4次，2周為一療程，①患者進食時保持頭部前屈，于臥位狀態，軀干與床面約為30°，選擇容易吞咽的食物，如蛋羹、菜泥、米糊、果泥等黏性微稠食物，進食所使用的勺子應該薄且小，進食下一口時需等上一口吞咽完畢。②側方吞咽：梨狀隱窩處于咽部兩側，吞咽后易殘留食物，經頦部向左側以及右側做點頭樣吞咽動作，利于咽下隱窩于梨狀的食物。③空吞咽與交互吞咽：進食吞咽后，反復作幾次空吞咽動作，待食物全部咽下后再進食。④交互吞咽：交替吞咽流食和固體食物，或者每次吞咽后飲水少許。間接方法。該法每個月約訓練8～10次，每次訓練約30min，共治療3個月。①門得爾松手法：如果喉部上抬無力，可按摩其頸部，上抬喉部促進吞咽。②聲門上吞咽法：吸氣后屏住呼吸，維持3秒后吞咽，吞咽完畢自主咳嗽。②屏氣-發聲訓練法：固定患者胸廓并保持聲門緊閉，之后忽然大開聲門，呼氣發生。④聲帶閉合訓練法：深吸氣后屏住呼吸，維持3秒后訓練清嗓，進行發長音訓練。⑤冷刺激法：利用微量清水和冰凍棉棒刺激軟腭、舌根、咽后壁，令患者空吞咽。

觀察組加用補腎啟閉針法治療。穴位選取翳風、氣海、風池、水溝、神道、天柱、神庭、三陰交、內關、咽四穴、太溪、廉泉穴。患者健側臥位，穴位皮膚常規消毒，選取一次性針灸針，針刺水溝穴，斜向鼻中隔刺0. 3～0. 5寸，行提插手法，患者流淚為宜；針刺神庭穴，向后平刺0.5～0.6寸；針刺太溪、神道穴向上斜刺0.5～0.8寸；針刺三陰交、氣海、內關穴，直刺0. 5～0. 8寸；針刺廉泉、天柱穴，直刺0. 5～ 0. 8寸；針刺翳風、風池，震顫進針0. 5～1寸，捻轉0.5min并保持小幅高頻，局部酸脹為宜；間隔20min再次行針，留針30min；咽四穴共有4個治療點，均采取平刺針法。每日針灸1次，每周6次，連續治療4周。

3 觀察指標

吞咽功能評價。通過標準吞咽功能評價量表（SSA）、洼田飲水試驗測試吞咽功能。SSA量表可評價吞咽功能，分值18～46分，吞咽功能與分數成反比。洼田飲水試驗分為5個級別，患者端坐并飲用30 mL溫開水，根據飲用時間、是否發生嗆咳分5級計分，如表1所示。

表1 洼田飲水試驗分級表

生存質量評估。采用吞咽障礙特異性生存質量量表（SWAL-QOL）對患者生存質量進行評估，分值44～220分，生存質量與分數成正比。

用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

治愈：吞咽功能和攝食均恢復正常，洼田飲水試驗評Ⅰ級。顯效：經口進食，洼田飲水試驗評Ⅱ級或者經治療提高3級。有效：吞咽功能顯著好轉，常伴有飲食嗆咳，洼田飲水試驗評Ⅲ級或者經治療提高2級。無效：吞咽功能無變化、洼田飲水試驗無變化。

5 治療結果

兩組吞咽功能比較見表2。

表2 兩組吞咽功能比較 （分，±s ）

表2 兩組吞咽功能比較 （分，±s ）

洼田飲水試驗評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 40 37.63±3.55 22.39±2.14 11.455 ＜0.001 3.85±0.81 1.81±0.81 11.263 ＜0.001對照組 40 36.56±3.22 28.16±2.36 13.307 ＜0.001 3.75±0.80 2.42±0.95 6.773 ＜0.001 t 1.412 11.455 0.556 3.090 P 0.162 ＜0.001 0.580 0.003組別 例 SSA 評分

兩組生存質量比較見表3。

表3 兩組生存質量比較 （分，±s ）

表3 兩組生存質量比較 （分，±s ）

組別 例 SWAL-QOL 評分治療前 治療后 t P觀察組 40 123.21±3.28 153.34±5.15 31.209 ＜0.001對照組 40 122.25±3.84 141.17±4.56 20.072 ＜0.001 t 1.202 11.190 P 0.233 ＜0.001

兩組臨床療效比較見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

腦梗死是腦血管發生的急性阻塞性病變，造成腦組織缺氧和缺血，導致腦細胞變性、水腫，甚至壞死。吞咽困難是腦梗死常見并發癥，按照吞咽階段劃分為口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙，口腔期和咽期是腦梗死后吞咽障礙的高發期。口腔期吞咽障礙會造成口腔內食物殘渣瘀積、鼻反流、流涎等。咽期吞咽障礙會造成嗆咳、吞咽動作協調性差、咽喉部感覺障礙，嚴重者出現誤吸。腦梗死后吞咽障礙改善關鍵在于解決腭、舌、咽喉部等與吞咽相關肌肉異常問題［4］。吞咽康復訓練以神經促通技術為前提，通過面頰部運動、舌部運動、口唇運動提升構音器以及吞咽器官的血供，促進血液循環，調動咽喉部肌肉靈活性以及協調性，而且該訓練助于提高咽部肌肉群活躍性，降低萎縮廢用的風險［5］。

吞咽康復訓練對改善腦梗死吞咽功能效果明顯。基于經絡學說，可對腦梗死后吞咽障礙行針刺治療［6］。人體中以足少陰腎經、足厥陰肝經、足陽明胃經、足太陰脾經、手太陰肺經、手少陰心經、任脈為主的經絡循行路線經咽喉部。根據腧穴主治原則，即“經絡所經、主治所及”，對上述經脈穴位行針刺治療，可行性較高［7］。咽喉部存在部分腧穴，根據“近治作用”，治療咽喉部疾病具有一定效果。

吞咽康復訓練采用直接法和間接法，分別從攝食訓練、感覺促進訓練、刺激訓練以及吞咽器官運動訓練幾個方面展開康復訓練。補腎啟閉針法主要從翳風、氣海、風池、水溝、神道、天柱、神庭、三陰交、內關、咽四穴、太溪、廉泉穴等12個穴位行針。研究結果顯示，治療后兩組吞咽功能均有所改善，觀察組比對照組改善顯著，說明補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙具有良好的效果。相關研究表明［8］，益腎調神啟閉針法行針過程中，按照特定的手法、深度以及針刺方向可發揮通關利竅、滋腎填髓、醒腦調神的功效。針刺水溝穴可開竅、熄風、醒神；針刺神庭穴可寧神醒腦；針刺神道穴可醒神開竅、寧心安神；針刺太溪可補腎水、滋腎陰；針刺天柱穴可通竅利咽；針刺咽四穴可調節咽縮肌；針刺廉泉穴可開音戶、利舌咽；針刺三陰交可通利小便、利水濕、疏下焦；針刺內關可調氣血、補肝腎、健脾胃；針刺氣海可通閉竅、補腎氣；針刺風池穴可豁痰啟咽、熄風通絡；針刺翳風可利咽通竅、開郁息風。進一步證實啟閉針法治療腦梗死后吞咽障礙可發揮顯著療效。研究顯示，治療后觀察組生存質量優于對照組，說明補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練可明顯改善腦梗死后吞咽障礙患者的生存質量。經聯合治療后，患者吞咽功能得以改善，心里壓力減少，不良情緒降低，增強治療信心，訓練依從性更高，可有效減少并發癥發生率，提高生存質量。此外，觀察組臨床療效明顯優于對照組，說明補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練有效提高治療有效率。因吞咽康復訓練強化患者吞咽反射能力以及咽喉運動，可提高吞咽區域的敏感度，有助于恢復吞咽反射能力，改善吞咽神經肌肉活動能力。補腎啟閉針刺激舌咽近部以及頭頸部穴位，進而刺激肌肉群，彌補吞咽康復訓練僅作用表淺肌群的不足，起標本兼治的作用。研究顯示［9］，調神利咽針刺對咽部冷刺激效果起促進作用，針刺利于恢復舌部肌肉運動功能，可有效改善吞咽功能。這進一步說明針刺聯合康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙具有明顯的效果。

綜上所述，補腎啟閉針法聯合吞咽康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙療效較好，可有效改善吞咽功能，提高生存質量，改善臨床癥狀。