針刺聯合肺功能康復改善塵肺病呼吸困難臨床觀察

汪 為，陳 婭，李星欣，張建余，郭劍華

（1．重慶市職業病防治院，重慶 400046；2．重慶市中醫骨科醫院筋傷病區，重慶 400010）

塵肺病（Pneumoconiosis）是在職業活動中，長期吸入生產性粉塵并在肺內蓄積而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主要表現的全身性疾病，是我國最常見的職業病。塵肺病最早出現的癥狀為呼吸困難，多為活動后明顯加重［1］。目前對塵肺病的治療以藥物和肺灌洗為主，但對呼吸困難的癥狀改善不佳，遠期生活質量的提高有待進一步研究及觀察［2-3］。為探索改善塵肺病呼吸困難的有效措施，我科在常規方法的基礎上采用針刺治療聯合肺功能康復訓練，報道如下。

1 臨床資料

共87例，均為2017年6月至2018年12月收治住院的塵肺病患者，均為男性，按《塵肺診斷標準》（GBZ70—2009）診斷為Ⅱ期，且有吸煙史，病程均超過7年以上，自訴活動后伴呼吸困難但無合并癥及肺功能康復訓練禁忌癥。隨機分為對照組43例和觀察組44例。對照組年齡（46±6.7）歲，接觸粉塵時間（11.7±3.8）年。觀察組年齡（45±7.8）歲，接觸粉塵時間（11.3±3.4）年。兩組年齡、接塵工齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

兩組均給予常規藥物肺灌洗治療。漢防己甲素1次60mg，日3次，服用6天后停藥1天，療程3個月。肺灌洗治療具體方法：書面告知患者所有風險，簽署知情同意書，完善術前檢查，排除禁忌癥后禁忌食水4h以上，先用1%丁卡因棉條塞鼻腔，再用1%丁卡因溶液1mL經口腔咽喉部含藥表麻，連續3次，每次間隔5min，再用2%利多卡因氧氣霧化吸入5～10min后直至患者表示咽喉部有堵塞感；分別予以阿托品0.5mg皮下、哌替啶50mg肌注、建立靜脈通道，同時用地塞米松10mg+麻黃堿5mg靜脈滴入。患者取仰臥位，肩下墊薄枕，頭略后仰，囑患者平靜呼吸，鼻導管吸氧5L/min，術者立于患者頭側，纖維支氣管鏡經口進入，到達聲門時囑患者深吸氣，當聲帶外展時，迅速將鏡插入氣管，通過聲門至氣管隆突時追加2%利多卡因2mL，分別對左右肺進行檢查；檢查完后對擬要灌洗肺段經活檢孔注入2%利多卡因1～2mL，做灌洗肺段局部麻醉，再將纖支鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處，從活檢孔處注入37℃的無菌生理鹽水，并即刻以0.04～0.06MPa負壓吸引回收液體；直視狀態下每次灌洗雙側肺組織，每次注入30～50mL，先右肺，其后5個肺葉交替進行灌洗，視耐受情況決定灌洗量；第2次灌洗時從左側開始，使雙肺充分灌洗，總灌洗量約3000～9000mL，通常回收率達70%左右；如回收量低于60%，可靜脈注射速尿加速灌洗液排出。

觀察組加用針刺聯合肺功能康復訓練。①針刺治療：用0.3mm×60mm一次性無菌灸針，皮膚消毒后，以單式補瀉手法，針刺手太陰肺經的少商、太淵、孔最、尺澤和中府；手太陽大腸經的合谷；足陽明胃經的豐隆；任脈的檀中和中脘等穴位。得氣后留針30min，起針后改為俯臥位，針刺足太陽膀胱經的肺俞、闕陰、心俞、定喘等穴位。每日1次，5次為一療程，共6個療程。②肺功能康復訓練：包括有氧訓練、抗阻訓練、耐力訓練、呼吸肌訓練按以下方式進行。a.下肢耐力與肌力訓練：電動跑臺步行與腳踏固定自行車各15min；上肢耐力與肌力訓練：測定患者只能舉起15次的重量后，初始強度為單次最大負荷量（1-RM）的30%～40%，采用肱二頭肌屈伸抗組訓練，患者自然站立位，起始位雙手自然下垂，手握合適重量的啞鈴，10～15次/組，運動2min。兩種訓練每日1次，5次為一療程，共6個療程。b.呼吸肌訓練（主要為膈肌訓練）：囑患者平臥位或者坐位或者立位，兩手分別放于胸部腹部，用鼻吸氣時，腹壁盡量突出，膈肌收縮；用口呼氣時盡力腹壁內收，呼出頻率9次/分，每日早中晚各1次，每次5～10min，5日為一療程，共6個療程。c.膈肌起搏器治療：用酒精清潔皮膚后，將小電極片貼于雙側胸鎖乳突肌外側緣下1/3處，大電極片貼在鎖骨中線上第二肋間的位置，頻率設置為40Hz/次、30min，每日1次，5次為一療程，共6個療程。

3 觀測指標

進行Borg和SGRQ評分、6min步行實驗、FEV1、FEV1/FVC%等指標改善情況的評估。

呼吸困難程度評定采用Borg評分，評分范圍為0～10分，完全無氣急、安靜呼吸為0分，極度氣急為10分。

6min步行實驗（the Six-Miute Walk Test 6MWT）：是一種亞極量運動試驗，因其操作簡便、費用低廉、更接近于日常活動，常用作于心肺疾病患者功能狀態的測評，1級＜300m，2級300～374.9m，3級375～449.9m，4級＞450m，平均步行距離超過50米有顯著意義。

SGRQ評分共分3大部分，癥狀（呼吸道不適感）活動（呼吸困難對日常活動的干擾）及社會心理影響（疾病的社會心理學影響），3部分經處理后得出最后分值，波動范圍為0～100分，由患者獨立完成問卷。對生活影響越嚴重、權重越高，分值越大，不論是單項還是總和得分分值波動4以上，均具有臨床意義。

肺功能損傷判定標準：①肺功能損傷類型判定標準： FVC、FEV1.0＜80%，FEV1.0/FVC ＜70%為肺通氣功減退；FEV1.0＜80% 者為阻塞型，FVC＜80%者為限制型，兩者均有為混合型。②肺功能損傷程度分級判斷標準：FVC、FEV1.0≥80%，FEV1.0/FVC≥70%為正常。FVC、FEV1.0在60～79%，FEV1.0/FVC在55～69%為輕度損傷；③FVC、FEV1.0在40～59%，FEV1.0/FVC 35～54%為中度損傷；④FVC、FEV1.0＜40%，FEV1.0/FVC＜35%為重度損傷。綜合判斷時以上述3項指標中的2項達到某級，則將其肺功能判定為某級。

用SPSS19.0統計軟件進行統計方法分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

顯效： Borg評分和SGRQ分值明顯降低，6MWT顯著增加，FEV1、FEV1/FVC%較前改善明顯，均達到統計學差異。無效：各項指標無明顯改善。

5 治療結果

兩組治療前后Borg和SGRQ評分比較見表1。

表1 兩組治療前后Borg和SGRQ評分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后Borg和SGRQ評分比較 （分，±s ）

組別 例 Borg評分 SGRQ評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 6.34±0.22 4.59±0.98 36.64±0.91 30.51±2.95對照組 43 6.34±0.19 5.49±1.05 36.37±0.88 33.50±2.98 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后6MWT結果比較見表2。

表2 兩組治療前后6MWT結果比較 （m，±s ）

表2 兩組治療前后6MWT結果比較 （m，±s ）

組別 例 治療前 治療后觀察組 44 257.96±4.54 293.09±27.49對照組 43 256.39±5.26 271.34±22.19 P＞0.05 ＜0.01

兩組治療前后FEV1和FEV1/FVC比較見表3。

表3 兩組治療前后FEV1和FEV1/FVC比較

兩組臨床療效比較。觀察組顯效33例，無效11例，總有效率75.00%；對照組顯效22例，無效21例，總有效率51.16%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

塵肺病早期可無自覺不適的表現，隨著肺組織纖維化程度的加重，反復感染，吸煙等原因，患者肺功能呈逐步下降，出現呼吸困難，活動后明顯，嚴重影響生活質量［4-5］。肺灌洗治療，雖然可以使得FVC、FEV1、FEV1/FVC較灌洗前有一定上升，但遠期效果不明［6］。所治塵肺病為II期且均有吸煙史，患病時間較長，期間有反復感染等誘因，故測定的結果顯示患者的肺功能損害多為中度并呈阻塞型改變，原因考慮為吸煙、感染與塵肺疾病對肺功能損傷起協同作用［7］。

有文獻報道，因慢性肺部疾病致肺功能受損的患者，通過對對膈肌、肋間肌和其他骨骼肌進行功能訓練，改善骨骼肌的形態結構、降低氧化應激水平，提升耐力、降低肌纖維活化數量、減少能量消耗等機制，使患者的呼吸模式得到調整，繼而緩解呼吸困難，提高耐力，延長步行距離［8-11］。

塵肺病屬中醫“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痹”范疇。為反復痰飲內伏致肺氣耗損［12］，針刺可興奮呼吸中樞，并調節生理或病理狀態下的機體微循環［13-14］，改善呼吸系統癥狀。選取的手太陰肺經，足太陽膀胱經等相關穴位具有宣肺、平喘和寧心安神等功效［15-17］，二者相結合可通過舒經活絡、理氣活血達到改善肺部循環代謝，提高呼吸肌整體運動能力，同時改善肺通氣，提高呼吸效率，減少輔助呼吸肌做功及降低氧耗，減輕呼吸困難癥狀。

針刺結合肺功能康復訓練能有效改善塵肺病呼吸困難癥狀，有利于提高患者的生活質量。