黃芪桂枝五物湯加減輔治老年血管性癡呆療效觀察

張文濤，崔應麟

（河南省中醫院腦病科，河南 鄭州 450053）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是與腦血管損傷相關的認知障礙綜合征，是腦血管疾病的一種常見并發癥，發病率位居所有癡呆性疾病第2位，而隨著人口老齡化速度加快、生活飲食習慣改變，老年腦血管疾病患者數量在不斷增加，這也使得老年VD發病率不斷提高［1］。VD是目前唯一一種可以防治的癡呆性疾病，早期針對性治療可有效改善預后。目前西醫治療VD主要以營養腦神經、改善局部微循環為主。中藥具有作用靶點多、副作用小的優勢，近年來其在腦血管疾病及相關后遺癥、并發癥治療中發揮了重要作用［2］。本研究用黃芪桂枝五物湯加減輔治老年VD療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

共114例，均為2019年1月至2021年1月在我院就診的老年VD患者，使用隨機數表法分為對照組和觀察組各57例。對照組男30例，女27例；年齡60～77歲，平均（68.53±4.36）歲；病程3～11個月，平均（7.64±2.11）個月；VD分型為多梗死性癡呆27例，皮質下動脈硬化性腦病14例，出血性癡呆10例，其他6例；病情程度為輕度癡呆16例，中度癡呆30例，重度癡呆11例。文化程度為小學15例，初中30例，高中及以上12例；認知障礙表現為記憶功能障礙43例，語言功能障礙35例，視覺空間功能障礙29例，注意力障礙24例；基礎疾病為高血壓20例，高血脂癥31例，糖尿病15例，冠心病22例。觀察組男29例，女28例；年齡60～78歲，平均（68.65±4.28）歲；病程3～14個月，平均（7.71±2.06）個月；VD分型為多梗死性癡呆28例，皮質下動脈硬化性腦病15例，出血性癡呆9例，其他5例；病情程度為輕度癡呆15例，中度癡呆30例，重度癡呆12例。文化程度為小學13例，初中30例，高中及以上14例；認知障礙表現為記憶功能障礙40例，語言功能障礙34例，視覺空間功能障礙30例，注意力障礙25例；基礎疾病為高血壓22例，高血脂癥30例，糖尿病16例，冠心病24例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），本研究已獲得院倫理委員會批準。

診斷標準：西醫診斷符合《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》［3］中的相關診斷標準。①有明顯的認知功能減退、社會生活能力下降；②存在大于等于2個認知領域損害的客觀證據；③簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分小于等于26分；④腦血管疾病和癡呆之間是具有相關性的，患者發病前6個月內存在明確腦梗死、腦出血等腦血管疾病病史；⑤影像學表現為多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位梗死（如丘腦，基底前腦），或者廣泛的腦室周圍白質損傷；⑥排除其它非血管性病因導致的癡呆。中醫診斷符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準（研究用）》［4］中的相關診斷標準，中醫辨證為氣虛血瘀證。主癥為智能減退、神情呆板、沉默少言、腰膝酸軟；次癥為四肢麻木、心悸、喜怒不定、口唇發紺、頭昏耳鳴，主癥任意3項加次癥任意2項可確診。

納入標準：①符合西醫診斷和中醫辨證標準；②年齡60～85歲；③生命體征平穩；④具備一定文化水平；⑤知曉研究內容，并簽署知情同意書。

排除標準：①存在其他癡呆性疾病；②合并其他嚴重腦卒中后遺癥；③顱腦外傷史、手術史；④惡性腫瘤；⑤重要臟器功能不全；⑥入組前服用過影響認知功能的藥物；⑦過敏性體質；⑧存在其他影響認識功能的疾病；⑨嚴重神經功能損傷；⑩不屬于氣虛血瘀型。

2 治療方法

兩組給予抗凝、抗血小板、改善局部微循環、營養神經等基礎治療，并結合基礎疾病以及降壓、降糖、調脂等針對性治療。聯合給予多奈哌齊（江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20030472）5mg，日1次；丁苯酞（石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20050299）0.2g，日3次。

觀察組加服黃芪桂枝五物湯加減。藥用川芎15g，黃芪、桂枝、芍藥、桃花、紅花各10g，生姜8g，大棗4枚，頭痛者加羌活10g；頭昏耳鳴者加天麻、酸棗仁各10g，四肢麻木者加沒藥、乳香各10g。每日1劑，1L水煎至200mL，早晚熱服。

兩組均連續用藥12周，停藥后持續隨訪3個月。

3 觀察指標

中醫證候積分。按主要癥狀各項嚴重程度進行評估，智能減退：無癥狀計0分，輕度癥狀計1分，中度癥狀計2分，重度癥狀計3分；神情呆板：無癥狀計0分，輕度癥狀計1分，中度癥狀計2分，重度癥狀計3分；沉默少言：無癥狀計0分，輕度癥狀計1分，中度癥狀計2分，重度癥狀計3分；腰膝酸軟：無癥狀計0分，輕度癥狀計1分，中度癥狀計2分，重度癥狀計3分。

認知功能：使用MMSE進行評估，該量表包含定向力、記憶力、計算力和注意力、回憶能力、語言能力共5個維度，最高30分，評分越高表明認知功能越好。

自主日常生活功能：使用日常生活能力評價量表（Activity of daily living scale，ADL）進行評估，該量表包含10項日常活動，最高100分，評分越高表明自主日常生活功能越好。

用SPSS22.0統計數據，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］擬定。臨床癥狀明顯改善，中醫證候積分下降大于75%，MMSE評分上升大于等于5分為顯效。臨床癥狀有所緩解，中醫證候積分下降74%～75%，MMSE評分上升1～4分為有效。未達到“有效”標準或病情加重為無效。

5 治療結果

兩組治療前后中醫證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 智能減退 神情呆板 沉默少言 腰膝酸軟治療前對照組 57 2.26±0.27 2.14±0.31 2.21±0.29 2.19±0.25觀察組 57 2.21±0.25 2.18±0.26 2.25±0.32 2.26±0.23 t 1.026 0.746 0.699 1.556 P 0.307 0.457 0.486 0.123治療后對照組 57 1.42±0.15*1.55±0.16*1.43±0.17*1.33±0.15*觀察組 57 1.10±0.11*0.97±0.14*1.16±0.15*1.04±0.13*t 12.988 20.597 8.991 11.030 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后MMSE和ADL評分比較見表2。

表2 兩組治療前后MMSE和ADL評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后MMSE和ADL評分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 MMSE評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 57 10.26±1.33 14.87±1.53*46.82±5.23 60.63±6.21*觀察組 57 10.09±1.24 17.23±1.45*46.67±5.09 68.84±6.96*t 0.706 8.453 0.155 6.645 P 0.482 0.000 0.877 0.000

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

VD的發病實質是因腦組織長期缺血、缺氧和微循環障礙引發的認知功能障礙，發病率約占所有癡呆的20%左右。VD的發生與患者生理、心理以及外界環境均有密切關系，而膽堿能通路異常、興奮性神經遞質毒性、氧化應激反應、炎癥反應以及神經元細胞凋亡則是其主要發病機制［6］。與其他癡呆性疾病不同，VD具有可防可控的特點，早期治療對提高患者認知水平、改善預后有重要作用。目前尚無治療VD的特異性藥物，臨床治療主要以抗凝、抗血小板、改善局部微循環、營養神經為主。多奈哌齊是目前臨床治療癡呆性疾病的常用藥物之一，為一種膽堿酯酶抑制劑，其可競爭性抑制膽堿酯酶活性，從而減少乙酰膽堿水解，提高突觸間乙酰膽堿水平，增強細胞間信號傳導，改善認知功能［7］。丁苯酞是治療腦梗死的常用藥物，能阻斷缺血缺氧損傷引發的多個病理環節，改善細胞能量代謝和局部微循環，抗血小板聚集，抑制神經細胞凋亡，對改善腦梗死患者預后有積極幫助［8］。臨床研究顯示VD患者多伴有不同程度的脂代謝紊亂，藥理研究顯示丁苯酞在調節血脂方面亦有一定作用，可有效降低血液黏度，改善局部血液循環。

VD屬中醫“中風”“呆證”范疇。其病位在腦，多屬氣虛血瘀之證。腦為元神之府，而氣血是維持生命活動的核心，氣血虧虛可致腦失所養，久病必瘀，腦脈不通，髓竅失養，髓海空虛，發為呆證［9］。治療當以醒腦開竅、活血化瘀為原則。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，為治療“血痹”的傳統名方。方中黃芪補氣固表、托毒排膿，為君藥。桂枝溫通經脈、助陽化氣，配伍黃芪可增強補氣活血之功效。芍藥祛瘀通經，生姜解表散寒、溫中止嘔，大棗補脾和胃、益氣生津。現代藥理研究顯示黃芪桂枝五物湯中含有多種皂苷類、黃酮類、多糖類和有機酸類物質，具有良好的抗炎、抗氧化、改善微循環、保護心腦血管的作用［10］。本研究所用中藥方是河南省中醫藥青苗人才培養項目中的經驗方，在原方基礎上增加了活血祛瘀的川芎、桃紅和紅花，以進一步增強活血通絡之功效。頭痛則加祛風解表的羌活，頭昏耳鳴者則加息風止痙、祛風通絡的天麻和寧心安神的酸棗仁，四肢麻木者則加散瘀定痛的沒藥和活血行氣的乳香。諸藥合用，共奏益氣溫經、和血通痹之功效。研究結果顯示治療后觀察組中醫證候積分較低，而MMSE、ADL評分和治療總有效率較高。表明在西藥治療的基礎上給予黃芪桂枝五物湯加減能有效緩解老年VD癥狀，提高認知功能和自主生活能力。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減輔治老年VD效果較好。