黃桂才，熊 銘，晏 新，龔國星

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬宜春市中醫(yī)院骨二科，江西 宜春 336000）

筆者用補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共83例，均為2019年12月至2021年6月我院就診的住院或門診KOA患者（X線Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅲ期），男31例、女52例，年齡50～76歲，病程6個(gè)月～5年，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組42例和對(duì)照組41例。兩組性別、年齡、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨硬化或骨贅形成；③年齡大于50歲；④晨僵小于3min；⑤活動(dòng)時(shí)有明顯的骨摩擦感，符合①和②③④⑤中任意1條皆可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎虧虛型標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)肝腎虧虛辨證標(biāo)準(zhǔn)；③研究前1周內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療；④年齡50～76歲；⑤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員備案批準(zhǔn)且簽署知情同意并配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病、急性心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病；②合并有下肢嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)感染、骨關(guān)節(jié)腫瘤疾病等可致膝關(guān)節(jié)畸形；③對(duì)研究治療藥物過敏。

2 治療方法

對(duì)照組予硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H2004136）口服，1次1粒，日3次。

治療組予補(bǔ)腎壯骨方加減口服。藥用杜仲20g，續(xù)斷20g，桑寄生15g，牛膝15g，淫羊藿12g，枸杞子12g，白芍12g，丹參10g，生地黃12g，當(dāng)歸12g，伸筋草10g，雞血藤10g，木瓜10g，甘草5g。每日1劑，水煎，早晚分服，4周為一療程。

兩組均治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。運(yùn)動(dòng)療法為指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌等張等長收縮訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、下肢抬高鍛煉。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC指數(shù)評(píng)分），疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），中醫(yī)證候評(píng)分及臨床療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。臨床治愈：無疼痛等癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征消失。顯效：基本無疼痛等癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征等明顯改善。有效：偶有疼痛癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征等均有好轉(zhuǎn)。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛無改善，中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征無改善甚至加重。

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分、VAS指數(shù)評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分、VAS指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分、VAS指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 WOMAC評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 45.73±12.13 33.42±8.56* 6.08±0.75 2.35±0.78*治療組 42 45.59±11.97 18.21±6.43*△ 6.12±0.81 1.67±0.92*△

兩組治療前后綜合療效比較見表2。

表2 兩組治療前后綜合療效比較 例（%）

兩組治療前后均予血常規(guī)及血生化檢測，結(jié)果無明顯變化（P＞0.05）。不良反應(yīng)對(duì)照組3例（7.32%）、治療組2例（4.76%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Knee bonearthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)酸軟無力、疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、甚至關(guān)節(jié)畸形主要癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不完全清楚，但現(xiàn)已知KOA的發(fā)病機(jī)制是由多種生物學(xué)因素（包括遺傳、年齡、炎癥等）和急慢性損傷因素引起的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的破壞，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂及病理生理的改變，發(fā)病主要以中老年人群為主，其中女性發(fā)病率明顯高于男性。目前臨床治療方式多數(shù)以對(duì)癥處理，以達(dá)到減輕關(guān)節(jié)肌肉疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能及延緩疾病進(jìn)展為主，西醫(yī)多以口服非甾體抗炎藥、氨基糖類軟骨保護(hù)藥物、運(yùn)動(dòng)療法、外科手術(shù)等治療為主。中醫(yī)則多數(shù)予以中藥內(nèi)服外敷及針灸推拿等治療為主［2］。大量研究表明，科學(xué)和系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉及健康宣教聯(lián)合中藥內(nèi)服治療對(duì)早中期KOA癥狀改善明顯，非藥物（包括運(yùn)動(dòng)療法）聯(lián)合藥物治療的聯(lián)合療法在KOA癥狀更加明顯的早中期被廣泛運(yùn)用于臨床，且具起效快、安全性高、患者依從性好［3］。運(yùn)動(dòng)療法是指通過主動(dòng)或者被動(dòng)的有針對(duì)性的鍛煉下肢相關(guān)骨骼肌肉，起到增強(qiáng)肌肉力量、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而減輕疼痛的一種非藥物治療手段。《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》運(yùn)動(dòng)療法被作為治療KAO推薦首選基礎(chǔ)方式之一。研究表明，KOA患者關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等癥狀與其韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛、骨骼肌肉萎縮所導(dǎo)致患肢肌肉力量減弱密切相關(guān)，而運(yùn)動(dòng)療法通過鍛煉股四頭肌、腘繩肌等相關(guān)肌肉可達(dá)到增強(qiáng)肌肉力量、緩解主觀疼痛及增強(qiáng)本體感覺的作用［4］；研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法可以改善KOA患者的行走時(shí)間、步態(tài)速度，以及總行走距［5］。另一方面，有實(shí)驗(yàn)表明運(yùn)動(dòng)療法能使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)和滑膜周圍的IL-10表達(dá)水平提高，起到降低相關(guān)炎性介質(zhì)因子，從而直接起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的作用［6］。運(yùn)動(dòng)療法通過鍛煉膝部肌肉不僅能夠有效保持關(guān)節(jié)周圍組織的柔韌性，加強(qiáng)患者神經(jīng)組織的自我控制能力，減少膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，并提高膝關(guān)節(jié)的平衡性及本體感覺提高，而且反復(fù)且?guī)в泄?jié)律性的屈伸活動(dòng)可以刺激關(guān)節(jié)滑液的分泌，起到營養(yǎng)并保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用［7］。

KOA屬中醫(yī)“骨痹”范疇。《癥因脈治·痹證論》謂“骨痹……水不勝火，則骨枯而髓虛……精竭血燥，則筋骨失養(yǎng)，足攣不能伸，骨痿不能起”。腎主骨生髓，故腎虛精虧，骨骼失去濡養(yǎng)則發(fā)為骨痹，《素問·六節(jié)臟象論》謂“腎氣充足，骨質(zhì)堅(jiān)硬”，腎氣不足，骨髓化生不足則發(fā)為骨萎。肝主筋，《素問·萎論》謂“肝主一身之筋膜，故肝者，其充在筋”，若肝氣衰竭，則血脈無以養(yǎng)筋、運(yùn)動(dòng)不利，故四肢筋膜之病變多與肝有關(guān)，肝陰不足，不榮則痛，則見肢體筋痿疼痛；肝腎虧虛發(fā)病多以腎虛發(fā)展而來，繼而肝氣虧虛，筋無以養(yǎng)，則見肢體痿軟無力、疼痛，且以下肢明顯，尤以膝關(guān)節(jié)僵硬、酸軟無力，屈伸活動(dòng)受限。肝腎虧虛型骨痹當(dāng)予補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)陰柔肝補(bǔ)虛為治則［8］。補(bǔ)腎壯骨湯加減中既有杜仲、淫羊藿等補(bǔ)腎強(qiáng)筋、生髓益精的經(jīng)典藥對(duì)，也含當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)陰柔肝補(bǔ)虛藥，輔以伸筋草、雞血藤、木瓜通利關(guān)節(jié)，全方有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，生髓填精，補(bǔ)虛養(yǎng)陰之功［9］。補(bǔ)腎壯骨湯內(nèi)服聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法不僅在短期可緩解疼痛癥狀，通過鍛煉股四頭肌等膝關(guān)節(jié)核心肌肉力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，更能在中長期改善膝關(guān)節(jié)功能，標(biāo)本兼治。

綜上所述，補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好。