乳腺癌在錐光束乳腺CT中的影像表現

劉鐵芳，張艷君，張雨，付巖寧，李穎

解放軍總醫院第一醫學中心 a. 放射診斷科；b. 乳腺外科，北京 100853

引言

乳腺癌是女性最常見、最多發的惡性腫瘤，嚴重威脅著婦女的健康和生命。乳腺癌在女性癌癥類疾病中的發生率為24.2%，我國每年新增確診的乳腺癌患者數量高達30萬，并且有年輕化的趨勢，嚴重威脅著女性的生命和健康[1]。乳腺癌的早發現、早治療對乳腺癌的預后至關重要，因此選擇正確的檢查方式發現和評估病變對整個診療過程尤為重要。

目前乳腺的主要檢查方法為X線、超聲和MR檢查。乳腺X線攝影（Mammography，MG）作為乳腺癌篩查的金標準，具有較高的特異性，但是分辨率相對較低，并且是二維影像，腺體重疊影響觀察，特別是致密類乳腺將降低乳腺X線檢查對乳腺內病灶的檢出率[2]。超聲檢查具有操作簡便、無創、經濟等特點，應用廣泛，但是超聲儀器和探頭頻率直接影響圖像質量和病變的顯示，檢查者對乳腺疾病相關知識的了解、操作技能以及思維分析能力對診斷準確性的影響也較大[3]。MR檢查組織分辨率高，多參數多序列可以幫助定性診斷，三維圖像有利于病變的顯示，但是成本高、操作復雜、時間長，不適用于大范圍的乳腺癌檢查[4]。

錐光束乳腺CT（Cone Beam Breast CT，CBBCT）是已經獲得中國國家藥監局、美國FDA、和歐盟CE Mark認證的，具有自主知識產權的新型乳腺全三維CT成像技術。CBBCT成像時間短（10 s），分辨率高（0.155～0.273 mm)，可以多視角、多層厚、全三維顯示乳腺結構，可消除組織重疊、準確定位病灶、充分顯示病灶特征。且成像過程中無須壓迫乳腺，實現乳腺完全覆蓋。CBBCT的輻射量等同于診斷型乳腺X線攝影，且可以使用增強劑對致密乳腺進行增強顯影掃描，進一步提高影像表達準確性。CBBCT非常適合中國女性的小尺寸、高致密乳腺應用。CBBCT是國際首創的創新乳腺影像技術，在影像診斷評價、介入過程的影像引導等多方面具有極大的應用前景。我們通過對乳腺癌在CBBCT上的影像表現進行研究，以期能夠更好地利用CBBCT這項新技術達到乳腺癌的精確診斷，達到早發現、早診斷、早治療的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年6月至2021年3月于解放軍總醫院接受CBBCT檢查的乳腺癌患者的影像學資料。入組條件為：① 同時行CBBCT平掃及增強掃描；② 檢查前乳腺病灶未行穿刺活檢、手術以及放化療等；③ 所有病例均經外科手術病理證實為乳腺癌。經過篩選本研究共納入30例女性患者，年齡27～62歲，平均（47±7.12）歲，11個病灶為左乳，19個病灶為右乳。本研究通過了中國解放軍總醫院倫理委員會的批準（審批號S2020-221-01），患者于檢查前均簽署了知情同意書。

1.2 設備與方法

本研究所使用設備為科寧（天津）醫療設備有限公司生產的CBBCT成像系統KBCT-1000。患者俯臥于檢查床上，將被檢乳腺自然垂落于掃描區域，健側上臂上抬，患側手臂自然放于身體一側。使用激光十字線定位乳房，X線管電壓49 kVp，管電流根據乳腺體積及密度不同自動調整，范圍為12～200 mA。X線管和探測器以乳房為中心進行360°旋轉掃描，10 s即可獲得300幅二維投影圖像（矩陣：1024×1024），并重建為不同層厚的軸位、矢狀位、冠狀位及三維圖像。檢查采用健側乳腺平掃-患側乳腺平掃及增強-健側乳腺增強的順序交替掃描。增強檢查使用高壓注射筒以2 mL/s的流速注射碘海醇（濃度300 g/L），2 mL/kg，最大劑量為100 mL，120 s后以相同參數進行掃描。

1.3 圖像分析

觀察病變影像并進行分析，包括乳腺腺體類型、病變類型，以及鈣化、形態、邊緣、內部強化方式、分布特征等。具體如下：病變類型（腫塊、非腫塊）。腫塊類病變分析：形狀（圓形、類圓形、不規則）、邊緣[清晰、不清晰（不規則、毛刺）]及內部強化方式（均勻、混雜、環形及不強化分隔）。非腫塊病變分析：分布特征（節段性分布、局灶分布、線樣分布、區域分布、多區域分布、彌漫分布等）及強化方式（均勻、混雜）。并且記錄有無鈣化、皮膚增厚及乳頭內陷。同時統計之前所出報告的BI-RADS 分類結果，CBBCT報告均由1名高級和1名初級醫師在不知道病理結果的情況下給出，因為目前國際上尚無CBBCT的BIRADS的診斷標準，本研究參考MR的BI-RADS標準進行分類。BI-RADS 0類為檢查不充分；BI-RADS 1類為陰性；BI-RADS 2類為良性；BI-RADS 3類為良性可能性大；BIRADS 4類為可疑惡性；BI-RADS 5類為惡性可能性大。當診斷結果不同時，相互協商達成一致意見。BI-RADS 1～3類歸類為良性，4類及5類歸為惡性。對照病理結果計算診斷的漏診率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行描述性分析，計算結果以均值±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 掃描過程

本次研究患者均接受了增強掃描，單側乳腺掃描兩次，單次掃描時間為10 s，包括注射造影劑在內的檢查總時長不超過5 min，均得到了理想的圖像。

2.2 病理結果

經手術大體病理及免疫組化證實：浸潤性導管癌26例，導管原位癌2例，小葉原位癌1例，浸潤性導管癌合并黏液癌1例。

2.3 影像特征比較

2.3.1 腺體類型

CBBCT掃描示：多量混雜型9例，致密型21例。

2.3.2 病灶位置

CBBCT對乳腺病灶位置判讀與手術一致，右乳外上象限13例，右乳外下象限3例，右乳內上象限2例，右乳內份1例；左乳外上象限7例，左乳內上象限2例，左乳內份1例，左乳乳暈區1例。

2.3.3 影像特征

26例為腫塊樣強化，4例為非腫塊強化，在26例腫塊樣病變中，我們統計了形狀（圓形或類圓形12例、不規則形14例）、邊緣（清晰1例、不規則16例、毛刺9例）、內部強化特征（均勻1例、混雜19例、環形強化6例）、其他征象（鈣化6例、乳頭內陷1例、皮膚增厚2例）。4例非腫塊病變均表現為節段性分布和混雜強化，并且有2例發現了不定型的鈣化。1例乳腺癌患者被CBBCT診斷為3類，漏診率為3.33%。患者例圖如圖1～2所示。

圖1 浸潤性導管癌例圖

圖2 右乳外上象限高級別導管原位癌例圖

2.3.4 BI-RADS分類

BI-RADS分類結果27例為5類，2例為4類，1例為3類，因為4類和5類都歸于惡性，而本次研究30例患者手術病理診斷均為惡性病變，因此CBBCT診斷為3類的1例患者被誤診。

3 討論與總結

CBBCT是一種基于錐形束X射線和平板X射線探測器的乳腺專用CT成像技術，它利用錐形X線束對乳腺進行投照，平板探測器采集圖像信息，并經計算機三維重建處理，得到各向同性的高分辨率圖像（圖3），為乳腺疾病的篩查和診斷提供了新的成像手段[5]。由于避免了對非檢查部位的無謂掃描，CBBCT真正實現了對乳腺組織的細節信息捕捉，同時大大降低了對患者的輻射，徹底突破了CT技術無法應用于乳腺檢查的世界性難題。

圖3 錐光束乳腺CT掃描系統工作示意圖

CBBCT相對于傳統的乳腺影像檢查方法，包括鉬靶、超聲及MRI，有很多獨特的優勢：① 真三維立體成像技術使CBBCT可消除致密腺體組織重疊對病變造成的遮蔽作用[6-7]；② 具有高分辨率，并且通過增強掃描能夠清晰顯示病灶的形態和強化方式，為乳腺病變的定性診斷提供更準確的信息[8]；③ 掃描時間短，單次掃描只需要10 s；④ 無須擠壓乳房，患者舒適度較好[9]，開放性的掃描環境，可以很好地避免幽閉恐懼癥；⑤ 輻射劑量低，CBBCT可以在極短時間內獲得豐富的乳腺影像信息，其輻射劑量與乳腺X線攝影差別不大[5,10]。多項臨床研究表明平掃CBBCT診斷靈敏度類似或稍高于MG和超聲，接近MR檢查[11-13]。因此與鉬靶相比，CBBCT擁有更高的圖像分辨率，避免組織重疊，并且輻射劑量安全可控；與超聲對比，避免了對操作者能力的依賴，且能更好地識別鈣化和一些等回聲超聲難以顯示的病變；與MR對比，首先檢查費用下降，檢查時間大大縮短，患者檢查痛苦小，避免了幽閉恐懼癥的發生，并且能識別MR上無法識別的細小鈣化，所以有其獨特的優勢。

本研究篩選了30例經手術病理證實為乳腺癌的患者，從腺體類型來看，均為致密型腺體，包括多量混雜型9例、致密型21例。有研究表明致密型腺體乳腺癌的發病概率是非致密型腺體的4～6 倍[14]，與本研究的結果相符。

CBBCT所示乳腺癌病灶的位置與手術記錄是完全一致的，證明定位診斷的靈敏度為100%。根據BI-RADS分類結果，診斷漏診率僅為3.33%。因此，我們認為，用CBBCT來診斷乳腺惡性病變漏診率較低。

在影像學特征方面，乳腺癌可以表現為腫塊和非腫塊類病變，腫塊性病變為26例（86.7%），非腫塊病變為4例（13.3%），腫塊類病變相對占比較多。腫塊類病變里，圓形或類圓形12例（46.2%），不規則形14例（53.8%），因此乳腺癌可以表現為圓形或類圓形，也可以表現為不規則形，形態規則不能排除是惡性的病變。邊緣清晰1例（3.8%），不規則16例（61.5%），毛刺9例（34.6%），因此絕大部分乳腺癌病變表現為邊緣不清晰（96.2%），包括不規則和毛刺。而對于腫塊類病變的強化方式來說，均勻強化的只有1例（3.8%），而混雜強化和環形強化占96.2%。因此腫塊類的乳腺癌在CBBCT表現出與MR相似的特征[15-16]，形態不能代表腫塊的良惡性，類圓形的腫塊也可以是惡性的病變。即腫塊通常邊緣不清晰，表現為不規則邊緣或毛刺，其中毛刺形成強烈提示惡性病變。而強化方式方面，惡性腫瘤通常表現為混雜強化和環形強化，本次研究中只有1例為均勻強化，可能與腫塊體積尚小，未出現明確的壞死有關。而非腫塊類病變相對較少，本次研究篩選了4例，均為節段性分布和串環樣強化，也符合乳腺癌的分布和強化特征。在這30例病變中，我們還發現了8例鈣化、2例皮膚增厚及1例乳頭內陷等伴隨征象，這些也為我們更準確地診斷乳腺癌提供了幫助。

本文目的主要是探討乳腺癌在CBBCT中的表現，所以僅對漏診率進行了簡單研究，因裝機時間短，缺乏大規模的病例，所以沒有進行誤診率的研究，將在今后的工作中繼續收集整理補足。

總之，我們通過對30例手術證實的乳腺癌的CBBCT影像表現進行分析，發現CBBCT診斷癌灶的準確率為100%，診斷漏診率僅為3.33%。且乳腺癌的表現主要為腫塊和非腫塊類病變，邊緣不清晰、不均勻強化、節段分布等特征強烈提示惡性，如果有惡性鈣化、皮膚增厚、乳頭內陷等伴隨征象將對診斷惡性病變更有幫助意義。并且CBBCT檢查時間短，患者舒適度好，輻射劑量小，費用相對較低，CBBCT應用于乳腺癌的診斷和篩查有較好的應用前景，值得我們進一步去研究和探討。