淺析多層螺旋CT小腸造影術(shù)的應(yīng)用與操作技術(shù)

李倩 段王棟 李榮

（安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康，725000）

小腸疾病起病比較隱匿，而且癥狀不典型，臨床診斷工作帶有一定難度，例如血管發(fā)育不良、息肉、腫瘤及憩室等均是導(dǎo)致不明原因消化道出血的主要原因，臨床上原因不明的腹痛也要排除小腸病變。但是，因?yàn)樾∧c復(fù)雜的管狀結(jié)構(gòu)存在一定變異性，而且不易觸及，管腔內(nèi)混合氣體、液體和固體，且有一定的分泌功能，臨床診斷和治療工作難度較大，小腸各種檢查都給技術(shù)操作帶來一定困難，以往小腸疾病的診斷主要依靠小腸鋇劑灌腸檢查，但是這項(xiàng)檢查需要插管到體內(nèi)，操作比較復(fù)雜，而且給患者帶來痛苦，患者接受度較低。最近幾年，隨著雙氣囊、膠囊內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展提高了小腸疾病的檢出率，雖然它們更加直觀和準(zhǔn)確，但是也有一定缺點(diǎn)，小腸鏡不便通過狹窄部位，不能夠顯示腸壁和腸外結(jié)構(gòu)，而且因?yàn)樾∧c解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，這決定了良好的腸道準(zhǔn)備是獲取優(yōu)質(zhì)圖像的前提，對比劑的選擇對于小腸病變的檢出非常關(guān)鍵，隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，尤其是口服大劑量2.5%等滲甘露醇擴(kuò)張小腸后行多層螺旋CT 小腸造影的廣泛應(yīng)用，小腸疾病的早期影像學(xué)診斷技術(shù)得到了質(zhì)的提高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院在2021年1月-2021年12月收治的116 例疑似小腸腫瘤性病變患者，其中有61 例為男性，55 例為女性。其中最大年齡為87 歲，最小年齡為19 歲，平均年齡（47.55± 2.65）歲。這116 例疑似小腸腫瘤性病變患者臨床主要癥狀為腹痛、腹瀉、便血以及消瘦等癥狀。

1.2 方法 116 例疑似小腸腫瘤病變患者檢查前一天流質(zhì)飲食，在檢查前禁食8h，檢查當(dāng)日飲水量≥1500ml，采用西門子SOMATOM Emotion128 掃描儀，患者保持仰臥位，范圍從膈面到坐骨結(jié)節(jié)水平。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120KV；電流300mA；準(zhǔn)直器0.75mmx16mm；螺距0.938；層厚層距均為2mm；經(jīng)患者的肘正中靜脈，借助高壓注射器推注碘海醇注射液100ml，注射速度為2.5-3.5ml/s，在這個基礎(chǔ)上分別進(jìn)行靜脈期、動脈期以及平衡期三期掃描，同時(shí)進(jìn)行MPR（多平面重建）、MIP（最大密度投影）以及VRT（容積再現(xiàn)）重建，最后對患者小腸形態(tài)以及密度變化進(jìn)行仔細(xì)觀察和分析。X 線造影采用意大利GMM數(shù)字胃腸肌，電壓值為12V。由我院2 名專業(yè)、資歷豐富、經(jīng)驗(yàn)豐厚的放射科醫(yī)師閱片，對患者病變部位、腫瘤大小、腫瘤形態(tài)等進(jìn)行仔細(xì)觀察，并且與最終病理診斷進(jìn)行比對。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用X2 檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05 表示差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三種診斷方法的診斷率如下圖1 所示，128 層多排螺旋CT造影術(shù)診斷價(jià)值顯著高于胃腸道造影和B 超檢查，P＜0.05。小腸腫瘤性病變患者的多排螺旋CT 造影術(shù)診斷的橫段位圖像如下圖1 所示，小腸腫瘤性病變患者CPR 圖像如下圖2 所示，與此同時(shí)128 層多排螺旋CT 造影診斷中空腸和回腸的診斷率比較高，分別是76%和80%，但是胃腸道造影空腸和回腸的診斷率為28%和45%。B 超空腸和回腸的診斷率為8%和10%。128 層多排螺旋CT 造影診斷中空腸和回腸的診斷率與B 超相比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對比三種診斷方法診斷率

圖1 小腸腫瘤性病變患者M(jìn)DCTE 橫斷位圖像

圖2 小腸腫瘤性病變患者CPR 圖像

3 討論

3.1 檢查技術(shù) 多層螺旋CT 的應(yīng)用，是一項(xiàng)從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合一次屏氣便可以完成腹盆部掃描，顯著減少呼吸運(yùn)動偽影，而且還可以提高腹部CT 圖像質(zhì)量。與此同時(shí)，快速掃描還可以在對比劑注射后進(jìn)行多期掃描。低張口服等滲甘露醇水溶液，能夠使腸管充分充盈，小腸充分?jǐn)U張是MSCTE 的必要條件。國外大多采用小腸插管，并且以100-200ml/min 的流速，在15-20min內(nèi)灌注1500ml 對比劑后CT 掃描，對比劑大多使用甲基纖維素，4%-5%的泛影酸鈉或1%稀鋇。但是存在穿孔以及病人不適感強(qiáng)烈等不利因素。使用2.5%等滲甘露醇作為口服小腸CT 對比劑，為張聯(lián)合等首次報(bào)道。等滲甘露醇味微甜，口服后不容易被腸道吸收，可以大劑量口服但是不影響血漿滲透壓，CT 值與水比較接近，是陰性CT 對比劑。但是陰性對比劑與強(qiáng)化的病灶有較好的對比，也比較容易觀察腸壁的結(jié)構(gòu)和腸壁的血運(yùn)，這避免了陽性對比劑對強(qiáng)化的腸壁以及病變的遮蓋。低張藥有利于減少腸道蠕動從而產(chǎn)生的偽影，從而保證小腸充分?jǐn)U張，配合腸道的清潔與甘露醇的應(yīng)用，加速了小腸的充盈。對于雙期掃描，專家們指出肝門脈期圖像更加有利于顯示腸壁病變的強(qiáng)化。動脈期的價(jià)值在于能夠清楚的顯示富血供腫瘤及通過CTA 顯示腫瘤供血動脈。三維重組技術(shù)的應(yīng)用可以獲得MPR、MIP 等多方位薄層重組圖像，它可以清楚的顯示病變來源和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系以及有無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，這為臨床治療提供了極大的幫助。

3.2 小腸病變CT 特征以及MSCTE 的診斷價(jià)值 正常CT 表現(xiàn):橫斷面上正常擴(kuò)張良好的小腸壁厚不超過4mm，而且壁厚均勻，密度不一，環(huán)狀壁多見于空腸以及近端回腸，在回腸末端不常見。腸系膜（淋巴結(jié)以及血管除外）為脂肪密度，CT 值低于-75HU。經(jīng)靜脈快速注入對比劑后腸壁顯著強(qiáng)化，在肝門脈期尤其明顯。腸壁增厚是小腸疾病的顯著標(biāo)志，腫瘤、炎癥、血管疾病均表現(xiàn)腸壁增厚，但是腸壁增厚的部位、程度、均勻性以及增強(qiáng)CT的表現(xiàn)，腸內(nèi)外輪廓是否光滑，毛糙或分葉狀等對小腸病變的診斷非常關(guān)鍵。伴有膿腫、淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移以及鄰近腸系膜炎癥反應(yīng)等對鑒別診斷幫助非常大，腸管直徑以及皺襞的改變對發(fā)現(xiàn)小腸病變也有很大的幫助。

小腸腫瘤的CT 特征以及MSCTE 的診斷價(jià)值:小腸腫瘤的特點(diǎn)是腸壁呈現(xiàn)偏心性或不均勻增厚，腸腔外輪廓呈現(xiàn)分葉狀或腸壁軟組織腫塊超出漿膜面20mm，腸腔變窄，腫塊表面呈現(xiàn)刺狀，病變和正常腸腔間變化截然。MSCTE 可以清楚的顯示腫瘤腔內(nèi)和腔外侵犯的程度，清楚的顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。

腺癌是小腸最常見的惡性腫瘤，大約有50%以上位于十二指腸。最常表現(xiàn)為局部腸壁增厚以及腸腔環(huán)狀狹窄而產(chǎn)生的腸道梗阻癥狀，還可以表現(xiàn)為局部軟組織腫塊，有時(shí)腫塊內(nèi)有氣體或?qū)Ρ葎┻M(jìn)入，這表明潰瘍形成，增強(qiáng)后會呈現(xiàn)輕至中度強(qiáng)化。累及十二指腸乳頭會引發(fā)膽總管、胰管擴(kuò)張。腺癌早期可發(fā)生局部或腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）長期以來一直被診斷為消化道平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，國外學(xué)者M(jìn)irttinen 和Lasota 將其定義為原發(fā)于胃腸道、大網(wǎng)膜和腸系膜的KIT（CD117，干細(xì)胞因子受體）染色良性的梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞的間質(zhì)腫瘤。GIST 生物學(xué)行為從良性到惡性缺乏明確的分界、腫瘤部位、大小以及有無壞死是影響良惡性和愈合的主要因素。但是目前臨床認(rèn)為GIST 沒有特征性的CT 表現(xiàn)，如果單純依照影響表現(xiàn)不能與平滑肌類腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤鑒別，確診還是要依靠病理（免疫組化）檢查。MSCT 是小腸間質(zhì)瘤最具意義的檢查方法之一，它不但可以快速準(zhǔn)確定位而且密度分辨率極高，三維重組及CTA檢查可以清除顯示瘤體及其與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，這為手術(shù)方案的制定提供關(guān)鍵的影像學(xué)參考信息，尤其是對向腸腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外生長的GIST 更關(guān)鍵。

小腸淋巴瘤比較常見于回腸末端，主要表現(xiàn)為腸壁均勻增厚，且厚度＞20mm，涉及腸段相對較長，甚至多發(fā)節(jié)段性病變，腸管可以正常或者擴(kuò)張，未造成腸梗阻，這一征象可以與腸腺癌腸壁增厚性相鑒別。腸壁增厚與腸腔內(nèi)腫塊型是小腸淋巴瘤的兩種主要類型，并且伴有動脈瘤樣腸腔擴(kuò)張以及伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大是小腸惡性淋巴瘤的特征性CT 表現(xiàn)。MSCTE 除了可以清楚的觀察到腸壁厚度還能反映腸外淋巴結(jié)重大情況，這有助于臨床診斷和后期治療工作的開展，對于確定原發(fā)性淋巴瘤或繼發(fā)性淋巴瘤具有非常重要的意義。

此次研究，我院對116 例疑似小腸腫瘤病變患者展開16層多排螺旋CT 診斷，結(jié)果顯示，128 層多排螺旋CT 造影術(shù)診斷價(jià)值顯著優(yōu)于胃腸道造影和B 超檢查，P＜0.05。與此同時(shí)，128 層多排螺旋CT 造影術(shù)診斷中空腸和回腸的診斷率也較高，高于胃腸道造影和B 超，P＜0.05。

綜上所述，小腸腫瘤病變患者128 層多排螺旋CT 造影價(jià)值很高，患者小腸腸道和腸系膜能夠多方位展示，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。