結扎速血管閉合切割系統在巨大神經纖維瘤手術中的 應用效果

葛怡寧，張 勇

復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海 200032

神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）是常染色體顯性遺傳病，可分為Ⅰ型、Ⅱ型和神經鞘瘤病［1-2］。其中，Ⅰ型常累及皮膚和軟組織，瘤體持續生長可影響軀體外觀和肢體功能，甚至發生惡 變［3］。巨大神經纖維瘤的治療難度較大，手術切除瘤體組織目前仍是主要治療手段［4］。巨大神經纖維瘤因瘤體巨大，內含豐富的畸形血管，手術過程中很可能發生大量失血與其他并發癥，因此確切的術中止血對手術治療效果及患者預后具有重要意義。

LigaSure結扎速血管閉合切割系統是一種電熱雙極血管閉合器，通過使血管壁和周圍組織中的膠原和彈性蛋白變性達到閉合血管的目的［3］。已有研究［4-6］表明，LigaSure能有效減少圍手術期輸血與術后引流量，并縮短腹盆腔手術、肌肉骨骼手術、甲狀腺手術等多種手術的時間。然而，目前國內外關于LigaSure在巨大神經纖維瘤手術中的應用研究少見。因此，本研究通過對比分析LigaSure與傳統止血方法在巨大神經纖維瘤手術中的應用效果及術后并發癥情況，探討該切割系統在巨大神經纖維瘤手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2013年10月至2020年5月收治的22例巨大神經纖維瘤患者的臨床資料。其中，男性11例，女性11例，年齡18～52歲。腫瘤位于軀干16例、四肢6例。完整切除瘤體15例、部分切除瘤體7例，切除瘤體大小15 cm×15 cm～25 cm×35 cm，組織學檢查證實均為I型神經纖維瘤病。其中，10例采用LigaSure系統止血，設為LigaSure組；12例采用常規縫扎電凝止血，設為傳統手術組。兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、切除瘤體截面大小、術前血紅蛋白水平差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前評估與準備入院后完善常規實驗室檢查。術前行MRI，明確瘤體范圍、浸潤深度、與周圍組織關系及滋養血管，必要時行DSA血管造影，并行介入血管栓塞。對于預計出血較多者，準備術中自體血回輸及異體輸血。

1.3 手術過程及術后處理按術前設計標記瘤體切除范圍，軀干部沿皮紋設計切口，四肢設計縱行S形切口，切開皮膚分離至深筋膜表面。分離并切除瘤體時，傳統手術組采用常規縫扎、結扎及單極電凝器械處理血管與瘤體組織。LigaSure組則采用LigaSure 血管閉合切割系統（Valleylab）進行操作，準確閉合鉗夾，待主機發出提示音后松開即可完成血管加壓夾閉，提示音后拉動扳手即可電凝離斷血管與瘤體組織。切除的腫瘤送病理檢查。充分止血后予0.9%氯化鈉液沖洗，創面張力較小者直接拉攏縫合，張力較大者設計鄰近帶蒂皮瓣修復創面；于術區放置負壓引流管，傷口逐層縫合并加壓包扎。瘤體位于四肢者在術中予氣壓止血帶減少出血。術中根據出血情況予自體血回輸或異體輸血。術后予以補液、抗感染等對癥支持治療。引流量連續2 d低于20 mL則拔除引流管，拔管后繼續穿著醫用壓力衣1個月。

1.4 觀察指標比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術前與術后第1天血紅蛋白差值、術后拔管時間及并發癥情況。

1.5 統計學處理應用SPSS 26.0版軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher精確檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 圍術期情況兩組患者均順利切除全部或部分瘤體，LigaSure組完整切除6例、部分切除4例，傳統手術組完整切除9例、部分切除3例。LigaSure組中10例患者均未予術中自體血回輸或異體輸血。傳統手術組12例患者中，3例行回收式術中自體血回輸，回輸量為55～95 mL；1例予異體輸血200 mL，未發生輸血并發癥。與傳統手術組相比，LigaSure組術中出血量、術后引流量較少，術后拔管時間較早（P＜0.05）；兩組間手術時間、術前與術后第1天血紅蛋白差值差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 術后并發癥及預后傳統手術組1例患者術后發生皮下積液，予再次引流后傷口愈合良好。術后隨訪1～6年，兩組患者術區外形與功能均明顯改善。傳統手術組1例瘤體部分切除患者術后2年要求再次行手術治療。

2.3 LigaSure組典型病例病例1女性，38歲，瘤體位于背部，累及右臂，背部腫瘤呈囊袋樣下垂（圖1A～1B），嚴重影響患者背部外形與日常生活。患者要求切除背部部分瘤體；應用LigaSure切除瘤體組織（圖1C～1D），手術時間162 min，術中出血量100 mL，術后第1天與術前血紅蛋白差值4 g/L，術后3 d引流量208 mL，術后8 d拔管。術后1年患者恢復良好，背部外形（圖1E）與日常活動能力明顯改善，局部未復發，患者對手術效果滿意。

圖1 典型病例1

病例2男性，27歲，瘤體位于雙側臀部（圖2A～2B），應 用LigaSure切 除 部 分 瘤 體（圖2C）；術后21 d拆線， 傷口愈合良好（圖2D）。

圖2 典型病例2

3 討 論

Ⅰ型神經纖維瘤病發病率為1/3 000～1/400，其發病可能與染色體17q11.2上的NF1基因突變有關［7-8］。Ⅰ型神經纖維瘤多源自施萬細胞或神經束膜細胞，可呈侵襲性生長。患者常表現為皮膚及皮下多發性腫瘤，瘤體界限不清，腫瘤較大時可出現下垂，影響外觀及功能，嚴重者可出現發育畸形。

巨大神經纖維瘤內存在大量曲張血管，圍手術期發生出血相關并發癥的風險高。部分瘤體具有較為明確的主要滋養血管，可于術前行介入血管栓塞以減少出血，但有較多病例因瘤體內血供混亂而無法通過介入栓塞取得明顯效果［9］。傳統以電凝、結扎、縫扎等措施進行術中止血，但因瘤體內血管分布復雜、含有大量薄壁血竇且組織松脆，在分離切除瘤體的過程中常出現出血范圍廣、血管回縮辨認困難、血竇電凝效果不佳、結扎縫扎不確切等情況，導致術中止血效率低、出血量明顯增加。由于神經纖維瘤切除后的創面較大，術后常有較多創面滲血，而且即使術中對創面進行了細致的止血操作，也無法對大量殘余的緩慢微小滲血點做到全面處理。另外，單極或雙極電凝還存在熱損傷和熱壞死風險，使局部組織在術后產生明顯滲液，導致術后引流量增加而拔管時間推后，術后恢復減慢。

LigaSure利用高頻電能對血管壁和周圍組織施加壓力和能量，使其中的蛋白質發生變性，能達到永久閉合血管腔與切割組織的效果，術中能通過實時反饋來調節輸出功率，以減輕對周圍組織的破壞和損傷。該系統有多種形狀的器械來匹配不同類型的外科手術，在普通外科、婦科、骨科等多學科的手術中已廣泛應用。不同形狀的刀頭均可與同一能量平臺連接，而無須另外購置能量平臺，因此降低了該技術的儀器成本。LigaSure可凝閉直徑 7 mm以內的血管及組織束，并將熱損傷范圍限制在2～3 mm，閉合后的血管組織束可承受3倍正常動脈收縮壓［10-11］。在巨大神經纖維瘤手術中，應用LigaSure直接夾閉血管以及進行瘤體的分離與切除操作，能顯著減少單極或雙極電凝導致的隱蔽血管損傷，防止血管在未被結扎或電凝時回縮而難以辨認，在四肢應用時松開氣囊后也無需再次處理已夾閉的血管。神經纖維瘤質脆，與結扎或縫扎相比，LigaSure閉合切割組織束避免了縫線切割導致的組織撕裂、線結脫落與二次出血的風險，切除更加干凈，止血更加準確、全面，因此簡化了手術操作。同時，LigaSure使創面較傳統手術方法更為干潔，且熱損傷范圍較小，因此術后創面滲出少，相應術后并發癥減少。

然而，本研究中，兩組手術時間和術前術后血紅蛋白差值差異無統計學意義，其主要原因可能在于：（1）每次使用LigaSure進行血管和組織的閉合切割約需要等待5 s，因此操作時間較傳統電凝和結扎縫扎無明顯優勢；（2）術前檢查顯示有主要滋養動脈的瘤體均已在術前行介入血管栓塞，而術中出血較多的個別患者接受了自體血回輸或異體輸血，這在一定程度上糾正了血紅蛋白水平；（3）部分患者可能因失血致血液濃縮而使血紅蛋白水平下降不明顯。

綜上所述，本研究表明，巨大神經纖維瘤手術中應用LigaSure能確切夾閉血管，組織切割損傷小，進而能減少術中出血與術后滲血，縮短引流管留置時間，有助于患者術后病情穩定，加快患者術后康復，在臨床有很好的應用前景。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。