宏基因組學二代測序技術協(xié)助診斷Lemierre綜合征1例報告

王思佳，黃云川，陳文安，杜施霖

復旦大學附屬中山醫(yī)院急診科，上海 200032

Lemierre綜 合 征（Lemierre syndrome，LS）是一種不常見但具有致死性的厭氧菌性膿毒癥。其典型特征為近期口咽部感染史，具有頸內靜脈血栓形成的臨床或影像學證據(jù)，查血能檢出厭氧性病原體，特別是壞死梭桿菌［1-2］。除原發(fā)口咽部感染灶外，LS常累及肺部，患者可出現(xiàn)肺部陰影［2］。 以往對于LS的病原學鑒定常依賴于細菌培養(yǎng)，而細菌培養(yǎng)耗時長且陽性率低。本文報告1例通過宏基因組二代測序技術（metagenomic nextgeneration sequencing，mNGS）協(xié)助診斷并明確病原體的LS患者的診治經(jīng)過。

1 病例資料

1.1 患者病史患者男性，33歲，平素體健，自由職業(yè)者，居住于城市樓房，無不良嗜好，無植物及動物飼養(yǎng)史。因“咽痛10 d后再發(fā)伴發(fā)熱、氣促4 d ”入院。患者于入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)咽痛不適，無發(fā)熱、氣促、咳痰及胸痛，當?shù)卦\所予頭孢類抗生素及中成藥口服治療3 d后，咽痛明顯緩解，后未續(xù)貫用藥，日常生活不受影響。入院前4 d患者再次出現(xiàn)咽痛，伴畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫38.7℃，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促，胸骨后及左上腹隱痛，咳黃痰（帶有血絲）。因活動后氣促逐漸加重，靜息下有氣促表現(xiàn)，入院前1 d于外院就診。查血示白細胞15.94×109/L、中性粒細胞88.3%、血小板85×109/L，總膽紅素/結合膽紅素28.5/15.9 μmol/L、堿性磷酸酶/γ-谷氨酰轉肽酶213/241 U/L，丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶正常，腎功能正常；胸部CT示兩肺多發(fā)結節(jié)；頸部超聲見右頸部腫大淋巴結，同時見右側頸內靜脈血栓形成。病情疑難，給予對癥處理后，于2020年11月5日轉診復旦大學附屬中山醫(yī)院急診ICU救治。

1.2 本院診治經(jīng)過

1.2.1 常規(guī)檢查入院時患者神志清晰、萎靡不振、呼吸急促、吞咽困難，張口不受限。體溫39.0℃，心率128次/min，呼吸45次/min，血壓138/90 mmHg，指氧飽和度92%（呼吸室內空氣）。雙側頸部可觸及數(shù)個腫大淋巴結，最大約1 cm×1.5 cm，質軟可活動。右扁桃體Ⅱ°腫大，可及少量黃色膿點。雙側頸靜脈未及明顯顯露，肝頸靜脈回流征陰性，頸部及甲狀腺區(qū)未及雜音。兩肺呼吸音稍低，可聞及散在濕啰音。心臟各聽診區(qū)無雜音，腹部無異常表現(xiàn)，下肢不腫。肢端未見Osler結節(jié)、Janeway損害。

入院診斷為“重癥社區(qū)獲得性肺炎、低氧血癥、右頸靜脈血栓形成”，予頭孢吡肟聯(lián)合莫西沙星經(jīng)驗性抗感染治療。入院第2日復查，血小板下降至25×109/L，C反應蛋白＞90.0 mg/L，降鈣素原13.93 ng/mL，白介素2受體3 679 U/mL；凝血酶原時間14.0 s，D-二聚體4.67 mg/L；動脈血氧分壓82.5 mmHg（鼻導管吸氧8 L/min），二氧化碳分壓37.4 mmHg。考慮患者肺內病灶進展、合并低氧血癥及D-二聚體增高。進一步行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，未見肺動脈內栓子形成；同期行腹部CT、心臟超聲檢查，未見異常。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、口咽拭子培養(yǎng)、其他病原學檢查［肺炎支原體抗體、G試驗、GM試驗、隱球菌莢膜抗原、巨細胞病毒（CMV）、Epstein-Barr病毒（EBV）抗體及核酸、漢坦病毒抗體等］均陰性。自身免疫性疾病篩查：抗核抗體1∶320，狼瘡抗凝物含量高，抗可溶性抗原（ENA）、抗中性粒細胞抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體均陰性；腫瘤篩查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗癌抗原（SCC）、前列腺特異性抗原（PSA）等腫瘤標志物均陰性；血及尿M蛋白、血管緊張素轉換酶、血IgG及IgG4水平均正常。復查頸靜脈超聲并完善頸部增強CT檢查，證實右側頸內靜脈血栓形成（圖1）。進一步行床旁快速血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）檢測，結果示TAT達31.86 ng/mL（參考值0～4.08 ng/mL），結合血小板及其他凝血功能指標，考慮患者有高凝傾向，予足量低分子肝素抗凝治療；同時，因血小板計數(shù)低于50×109/L，給予重組人白細胞介素11升血小板治療。

圖1 右側頸內靜脈血栓形成

1.2.2 mNGS檢測入院后第2天外送血液及痰液標本行mNGS檢測。血液mNGS檢出壞死梭桿菌（序列數(shù)152），未檢出真菌、病毒或特殊病原體；痰液mNGS亦檢測到壞死梭桿菌（序列數(shù) 6 037），少量副流感嗜血桿菌與呼吸道常見微生態(tài)菌群（表1）。結合患者以咽部感染起病，迅速出現(xiàn)肺多發(fā)播散結節(jié)樣病灶（部分見空洞形成，圖2A）及合并頸內靜脈血栓形成，確診為LS。

表1 血液及痰液mNGS檢測結果

1.2.3 治 療壞死梭桿菌為嚴格厭氧菌，對碳青霉烯類及硝基咪唑類等抗生素敏感，因此抗感染方案更改為“美羅培南＋奧硝唑”。患者咽痛、胸悶、氣促、咳痰、咯血癥狀逐漸改善，體溫高峰逐日下降，入院1周后體溫降至正常，肺內濕啰音消失，血炎癥指標逐漸下降至正常范圍；血液mNGS仍可檢出壞死梭桿菌，但序列數(shù)較前減少（表1）；胸部CT示兩肺結節(jié)較前略進展，雙側胸腔積液較前明顯增多（圖2B）。考慮患者臨床病情好轉、治療有效，影像學示肺部炎癥吸收相對滯后。

為明確胸腔積液性質并緩解癥狀，予以左側胸腔積液穿刺引流，共引流出700 mL淡黃色清亮的滲出性積液，培養(yǎng)陰性。患者氧合情況明顯改善，咳嗽、咳痰緩解，低氧血癥逐漸糾正，停止氧療。入院后3周胸部CT見肺部結節(jié)較前部分吸收，雙側胸腔積液較前減少（圖2C）；頸靜脈超聲提示右頸內靜脈血栓形成后再通。住院期間復查示血小板迅速恢復，并進行性升高，最高至765×109/L， 予阿司匹林抗血小板治療。患者入院后3周出院，序貫給予口服抗生素及利伐沙班、阿司匹林抗凝、抗血小板治療。

1.2.4 預 后患者出院后未再出現(xiàn)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣急等不適。出院后2周隨訪，血小板下降至336×109/L，超聲示右側頸內靜脈血流通暢、未見明顯血栓形成，停用阿司匹林及利伐沙班治療。出院后4周隨訪胸部CT，示兩肺炎癥整體明顯改善，雙側胸腔積液吸收（圖2D）。

圖2 該例LS患者胸部CT表現(xiàn)

2 討 論

2.1 LS發(fā)病情況1936年，法國微生物學家Lemierre在Lancet雜志上首次對以厭氧菌敗血癥、頸內靜脈化膿性血栓性靜脈炎、轉移性膿腫形成為特征的一組綜合征進行描述，LS因此得名［1］。LS是一種罕見疾病，多發(fā)生于兒童或健康的年輕人［2］。Hagelskjaer Kristensen等［2］報 道，該 病 在丹麥14～24歲青年中的年發(fā)病率為每百萬人14.4例，在丹麥總人群中年發(fā)病率為每百萬人3.6例，總死亡率為9.0%。

除原發(fā)口咽部感染，LS患者可存在其他部位的轉移性感染性病灶，常見肺部受累。LS患者肺部CT常見壞死的空洞病變，可能與化膿性血栓性靜脈炎并發(fā)膿毒性肺栓塞相關［3］。LS患者其他形式的肺部受累包括浸潤、胸腔積液或膿胸、膿腫、氣胸，也可能發(fā)生壞死性縱隔炎［4］。本例患者肺部多發(fā)結節(jié)改變提示肺膿腫可能性大，并出現(xiàn)雙側胸腔積液。雖然CTPA未明確肺動脈栓塞征象，但有部分結節(jié)存在壞死空洞形成傾向。

2.2 LS致病菌及檢測LS致病菌以厭氧菌為主，其中以壞死梭桿菌最常見，其他包括梭狀菌和梭狀芽孢桿菌、厭氧鏈球菌等G－厭氧菌，還包括鏈球菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等［5-6］。此外，已有多例耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）引起LS的報道［7-8］。病原學鑒定對于指導抗生素的應用具有重要意義，但是傳統(tǒng)病原學培養(yǎng)陽性率較低，且耗時較長。本例患者血、痰、咽拭子常規(guī)培養(yǎng)均未獲得明確病原學結果，系通過病原學mNGS證實存在壞死梭桿菌的血流感染，同時痰液mNGS檢測到壞死梭桿菌，從而明確病原學診斷。mNGS作為一種不需培養(yǎng)的新型技術，可以深入、快速地鑒定感染病原體，相比傳統(tǒng)培養(yǎng)方法有更高靈敏度的同時又與“精準診療”的理念相契合［9］。盡管目前mNGS檢測手段尚無法獲得可靠的藥敏信息，其仍應作為傳統(tǒng)病原學檢測的重要補充，尤其對此類危重、疑難的社區(qū)獲得性感染性病例意義更為顯著。

2.3 LS治療根據(jù)LS的常見病原菌構成，經(jīng)驗性治療藥物通常包括β-內酰胺類抗生素（青霉素、碳青霉烯類及頭孢西丁）、硝基咪唑類抗生素、克林霉素等。推薦兩類抗生素聯(lián)用，以充分覆蓋厭氧菌，同時兼顧部分致病或合并感染的G-桿菌及鏈球菌。目前的病例報道中多采用β-內酰胺類抗生素；部分壞死梭桿菌可產(chǎn)生β-內酰胺酶，推薦使用加入酶抑制劑的青霉素類；初始經(jīng)驗性應用碳青霉烯類藥物的案例也不少見［11］。壞死梭桿菌對喹喏酮類、氨基糖苷類抗生素天然耐藥，對大環(huán)內酯類、四環(huán)素類敏感性差，故應避免使用［10］。LS患者抗生素應用療程需要根據(jù)臨床嚴重情況決定，目前文獻中平均抗生素應用時間達4周［11］，部分重癥患者連續(xù)應用8～12周［11］。鐘南山院士團隊［10］建議對LS患者靜脈應用抗生素2～3周，癥狀改善后序貫口服抗生素4周。

目前對LS患者是否使用抗凝藥物以及抗凝藥物的使用療程尚存在爭議。以往報道［11-12］中，抗凝藥物應用于LS患者的比例為21%～64%，而大多數(shù)未使用抗凝藥物的患者也取得了良好預后。建議根據(jù)患者的病情決定是否進行抗凝治療及給出個體化方案，例如：患者出現(xiàn)顱內血栓性靜脈炎時，由于其嚴重性遠高于頸內靜脈血栓，可能需要積極抗凝治療。此外，近年來關于膿毒癥與凝血系統(tǒng)相互關系的研究［13］認為，早期使用抗凝劑有助于預防膿毒癥導致的DIC的發(fā)生。本例患者早期使用抗凝藥物治療，后期因血小板計數(shù)過高疊加抗血小板治療，無出血事件發(fā)生，頸靜脈血栓部位血管再通，預后良好。因此，不同病例可根據(jù)患者的血小板計數(shù)、凝血酶原時間、D-二聚體及新型凝血標志物等凝血指標給出綜合抗凝決策。

綜上所述，LS是一類少見、具有致死性、通常由厭氧菌感染引起的膿毒血癥。以往對其病原學的鑒定主要依賴于細菌培養(yǎng)，本病例報告提示應將mNGS技術作為其重要補充，以更高效地獲得病原學信息，進而實現(xiàn)早期精準診療的目的。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。