術(shù)前輕度認(rèn)知功能障礙對早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價值

張靜亞，杜 雪，Basnet Diksa，劉 蘇，劉健慧

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200333

在中國，隨著人口老齡化進(jìn)展，目前大約有1/3的外科擇期手術(shù)對象為老年患者［1］，而其外科術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率較高。因此，術(shù)前風(fēng)險評估對這類患者非常重要［2］。目前術(shù)前常規(guī)對患者心、肺、腎和肝等器官進(jìn)行評估，但術(shù)前腦功能評估的作用仍未得到重視。近年來，由認(rèn)知狀態(tài)反映的術(shù)前腦功能越來越受到關(guān)注。

輕度認(rèn)知障礙（MCI）在65歲以上老年人群中發(fā)病率為10%～20%［3-4］。術(shù)前MCI等認(rèn)知功能損傷可能是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生的危險因素之一［5］。而POCD是重要的手術(shù)麻醉并發(fā)癥，在老年患者中發(fā)生率為10%～54%［6］。POCD以記憶、注意力、語言理解和社交能力損傷為特征，且顯著影響患者的生活質(zhì)量和其對長期治療的依從性，導(dǎo)致不良預(yù)后，給社會和家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。但是，MCI能否預(yù)測POCD發(fā)生尚無定論。

本研究通過評估非心臟及非神經(jīng)外科手術(shù)前存在MCI患者早期POCD的發(fā)生率，來進(jìn)一步分析MCI對早期POCD的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年9月至2021年6月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院接受非心臟及非神經(jīng)外科手術(shù)的106例患者。患者年齡＞65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心腦血管疾病史或相關(guān)手術(shù)史；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史；（3）有長期服用安定類藥物或抗抑郁類藥物史；（4）酒精依賴或藥物濫用者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）視力、聽力及言語障礙者。本研究獲得同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-LCYJ-014）。參與研究的所有患者均簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)心理學(xué)評估所有入組患者于手術(shù)前1天和術(shù)后7 d進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估，包括日常生活能力評定量表（ADL）、臨床癡呆評定量表（CDR）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（HVLT，即時和延遲）、簡單視覺空間記憶測驗(yàn)（BVMT，即時和延遲）、數(shù)字符號替換測驗(yàn)（DSST）、連線測驗(yàn)（TMT）、Stroop色詞測驗(yàn)（STROOP）、線段方向判斷測驗(yàn)（JLOT）、語言流暢性測驗(yàn)（SFT）、數(shù)字廣度測驗(yàn)（DST）等測試。

1.3 診斷及分組排除4例MMSE評分＜23分患者，余患者隨機(jī)抽取87例作為建模組，另15例患者作為驗(yàn)證組。用MoCA評估MCI，該量表包含7個認(rèn)知領(lǐng)域（視覺空間和執(zhí)行功能、命名、注意力和計算、語言、抽象思維、回憶、方向），總得分＜26分提示患者存在MCI［8］。MCI綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）主觀感覺有記憶力減退，且有知情者證實(shí)；（2）有MCI客觀依據(jù)，如MoCA評 分＜26分；（3）生活能力及社會功能下降，但日常生活不受影響［日常生活能力量表（ADL）評分＞20分］；（4）排除腦卒中、帕金森、腦腫瘤等引起的認(rèn)知功能減退；（5）不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)［臨床癡呆評定量表（CDR）評分為0.5分］。依據(jù)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)將建模組患者分為MCI組和非MCI組。

采用ISPOCD研究推薦的綜合評分法（Z計分法）診斷POCD［10］。將患者每項(xiàng)的術(shù)后評分減術(shù)前評分，再除以相應(yīng)測試的標(biāo)準(zhǔn)偏差，即得到每例患者每項(xiàng)測試的Z分值。總分值≥1.96或2項(xiàng)以上|Z|值≥1.96，評定為POCD。

1.4 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對所有患者采用全麻插管，依次選用依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后在可視喉鏡下行氣管插管。術(shù)中麻醉維持選用揮發(fā)性麻醉劑七氟烷或靜脈麻

醉藥丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行維持，并根據(jù)需要間歇性注射順式阿曲庫銨，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈血壓、呼氣末二氧化碳和血氧飽和度外，還監(jiān)測麻醉深度，使腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）維持在40～60。術(shù)中控制血壓、按需應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者自控鎮(zhèn)痛裝置（PCA）進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物以舒芬太尼為主，常用劑量100 μg（用100 mL生理鹽水稀釋）。術(shù)后疼痛程度用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，使VAS維持在3分以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。評估基線資料及圍手術(shù)期變量與MCI及POCD的相關(guān)性，對有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，構(gòu)建POCD預(yù)測模型，并對預(yù)測模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評估該模型對POCD的診斷能力，當(dāng)AUC≥0.7時，可認(rèn)為該模型診斷能力較好。通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)與校準(zhǔn)曲線評估該預(yù)測模型的校準(zhǔn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α） 為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MCI組與非MCI組患者情況比較建模組患者中，存在MCI者28例（32.2%）。結(jié)果（表1） 顯示：建模患者中，MCI組與非MCI組術(shù)后 7 d POCD的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 MCI組與非MCI組患者的一般資料及圍術(shù)期情況比較

2.2 POCD組與非POCD組患者情況比較建模組患者中，有22例（25.3%）術(shù)后7 d發(fā)生POCD。結(jié)果（表2）顯示：建模患者中，POCD組 術(shù) 后1、24 h的VAS評 分 低 于 非POCD組 （P＝0.001），兩組間MCI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 POCD組與非POCD組患者的一般資料及圍術(shù)期情況比較

2.3 神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果（表3）顯示：POCD組 與 非POCD組 手 術(shù) 前DSST、DST正、DST反、JLOT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后，POCD組HVLA中術(shù)后即刻回憶評分低于非POCD組（P＝0.026），表明POCD組患者認(rèn)知功能受損主要表現(xiàn)為短期記憶和學(xué)習(xí)能力 受損。

表3 POCD組和非POCD組神經(jīng)心理學(xué)測試評估結(jié)果

2.4 早期POCD發(fā)生預(yù)測模型的建立將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，發(fā)生早期POCD作為因變量，建立預(yù)測模型：Logit(p)＝ －3.585－0.888×VAS（術(shù)后1 h）－1.349×VAS（術(shù)后24 h）＋0.074×DSST＋0.017×術(shù)前DST正＋ 0.175×術(shù)前DST反＋0.228×術(shù)前JLOT－0.187×術(shù)后即刻回憶。結(jié)果（圖1）顯示：術(shù)前DSST與早期發(fā)生POCD正相關(guān)（OR＝1.076，95%CI 1.007～1.150，P＝0.030）；術(shù)后即刻回憶評分與早期發(fā)生POCD負(fù)相關(guān)（OR＝0.830，95% CI 0.714～0.964，P＝0.015）。模型中其他變量與早期POCD的相關(guān)性不明顯。

圖1 POCD早期發(fā)生危險因素的logistic回歸分析

2.5 早期POCD預(yù)測模型的預(yù)測性能ROC分析（圖2）顯示：建模組logistic回歸模型預(yù)測早期POCD的AUC為0.883（95%CI 0.807～0.959），最佳截斷值為0.332、靈敏度為77.3%、特異度為89.2%。驗(yàn)證組中該模型預(yù)測早期POCD的AUC為0.840（98%CI 0.583～1.000），最佳截斷值為0.700、靈敏度為80.0%、特異度為90.0%。

圖2 早期POCD預(yù)測模型的ROC分析

2.6 校準(zhǔn)曲線校準(zhǔn)曲線結(jié)果（圖3）顯示：該預(yù)測模型的校準(zhǔn)線與標(biāo)準(zhǔn)線接近，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示預(yù)測情況與實(shí)際情況誤差小（建模組：P＝0.641；驗(yàn)證組：P＝0.200）。

圖3 早期POCD預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線分析

3 討 論

本研究中，術(shù)前存在MCI的老年患者較多，但MCI組與非MCI組早期POCD發(fā)生風(fēng)險相似，而且POCD組與非POCD組術(shù)前MCI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，目前更多文獻(xiàn)顯示MCI與POCD之間有相關(guān)性。例如：Maekawa等［11］發(fā)現(xiàn)，MCI患者早期POCD發(fā)生率較高；Maleva等［12］對同時接受單側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEE）和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的無癥狀腦動脈粥樣硬化患者的研究結(jié)果也表明，MCI患者早期POCD的發(fā)生率較高；Bekker等［13］則發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷為MCI患者術(shù)后注意力明顯下降，但長期記憶未受影響。本研中患者樣本量較小及手術(shù)類別不同可能導(dǎo)致研究結(jié)果與既往研究的差異。

POCD表現(xiàn)為在手術(shù)和（或）麻醉后認(rèn)知能力（如記憶力、注意力）下降，目前主要采用神經(jīng)心理測試判斷。盡管POCD一般短暫（數(shù)周至數(shù)月），但仍有部分老年患者術(shù)后認(rèn)知功能永久下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致一系列社會、經(jīng)濟(jì)及情感問題。圍手術(shù)期心血管疾病［14］、麻醉藥物［15］、手術(shù)時間［16］、受教育程度較低［17］可能是POCD相關(guān)危險因素，但除年齡外均無定論。因此，明確POCD危險因素有助于臨床在術(shù)前識別高危患者，同時能為POCD潛在發(fā)病機(jī)制研究及早期預(yù)防提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，早期POCD的發(fā)生可能與患者的術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)無相關(guān)性，但某些神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果可能與POCD的發(fā)生相關(guān)。

ISPOCD研究將 POCD 定義為患者術(shù)后至少1個精神狀態(tài)存在缺陷，包括學(xué)習(xí)能力、注意力、記憶、執(zhí)行功能、視像空間能力和精神動力學(xué)速度。而這些認(rèn)知狀態(tài)需要通過神經(jīng)心理學(xué)測試進(jìn)行評估。上述神經(jīng)心理學(xué)測試方法已在臨床廣泛應(yīng)用，但其與POCD之間關(guān)系的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，DSST評分與發(fā)生早期POCD有良好的相關(guān)性，為早期POCD發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＝0.030）。DSST主要用于評估學(xué)習(xí)能力和執(zhí)行效率，因此，老年患者術(shù)前存在學(xué)習(xí)和執(zhí)行能力下降時，要警惕早期POCD的發(fā)生。

另外，本研究提出的早期POCD的預(yù)測模型由7個指標(biāo)構(gòu)成。該模型在建模組與驗(yàn)證組預(yù)測POCD的AUC分別為0.883、0.840；校準(zhǔn)曲線表明，該模型在建模組與驗(yàn)證組預(yù)測的POCD發(fā)生率與實(shí)際情況吻合度較高。因此，該模型對早期POCD有較好的預(yù)測能力，有助于快速評估老年患者發(fā)生早期POCD的風(fēng)險。MCI與早期POCD的關(guān)系有待進(jìn)一步論證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。