基于貝葉斯學(xué)派的中醫(yī)藥療法治療功能性肛門(mén)直腸痛的網(wǎng)狀Meta分析*

李冬琳，姜 川，管忠安**

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250000）

功能性肛門(mén)直腸痛（Functional anorectal pain，F(xiàn)AP）是一種慢性、疼痛性、非器質(zhì)性病變[1]。以肛門(mén)直腸部疼痛墜脹為主要癥狀，常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量甚至造成焦慮抑郁等心理疾患[2]。相關(guān)調(diào)查顯示，其發(fā)病率為1%-11.6%且呈逐年上升趨勢(shì)[3]。西醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病可能與遺傳、神經(jīng)、肌肉功能等多因素相關(guān)，常采用生物反饋、電刺激神經(jīng)、激素、局麻藥及手術(shù)療法，雖有一定療效，但激素藥物累積使用會(huì)造成機(jī)體代謝、心血管、消化等多系統(tǒng)功能紊亂，長(zhǎng)期進(jìn)行電刺激療法也會(huì)造成肌肉疲勞[4]。故西醫(yī)療法臨床長(zhǎng)期運(yùn)用受到極大限制。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類(lèi)疾病發(fā)病與先天、年齡、飲食、勞倦等密切相關(guān)。中醫(yī)藥療法依托整體觀念和辨證論治，運(yùn)用中藥口服，坐浴或灌腸、針灸、穴位注射等多種療法治療FAP，因療效理想且安全性高越來(lái)越受到患者肯定[5]。

目前中醫(yī)藥療法種類(lèi)繁多，但質(zhì)量參差不齊且缺乏規(guī)范，現(xiàn)有的中醫(yī)藥療法間的比較研究均為兩兩對(duì)比，缺乏多種療法之間的療效橫向?qū)Ρ妊芯考把C依據(jù)，這無(wú)疑為醫(yī)生及患者在一眾療法間做出正確選擇帶來(lái)困擾。基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較的Meta分析是公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)的最高級(jí)別依據(jù)，但當(dāng)不同干預(yù)方法間不存在或少有直接比較證據(jù)時(shí)，傳統(tǒng)Meta分析方法顯得力不從心，此時(shí)網(wǎng)狀Meta分析應(yīng)運(yùn)而生，其可通過(guò)對(duì)比共同對(duì)照措施對(duì)多個(gè)干預(yù)方法進(jìn)行間接比較。而網(wǎng)狀Meta分析目前可分為頻率學(xué)派與貝葉斯學(xué)派。前者通過(guò)倒方差法，將各研究的方差倒數(shù)作為權(quán)重，對(duì)各研究效應(yīng)進(jìn)行加權(quán)平均；而后者通過(guò)馬爾可夫蒙特卡羅算法，直接對(duì)數(shù)據(jù)建模，利用后驗(yàn)概率對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行排序，克服了頻率學(xué)派在參數(shù)估計(jì)時(shí)不斷迭代估計(jì)最大似然函數(shù)、易不穩(wěn)定并存在偏倚的不足，結(jié)果更為準(zhǔn)確，且建模簡(jiǎn)便靈活，為當(dāng)前較為科學(xué)的方法。鑒于此，本研究應(yīng)用此方法，比較各中醫(yī)藥療法治療FAP對(duì)于多項(xiàng)觀察指標(biāo)的療效，以期為FAP臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

限定為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，中文或英文文獻(xiàn)均可納入。

1.1.2 研究對(duì)象

明確診斷為功能性肛門(mén)直腸痛的患者，不限年齡、性別和種族，納入文獻(xiàn)中需明確提及功能性肛門(mén)直腸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要參照2006國(guó)際功能性胃腸疾病FGIDS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組均采用中醫(yī)藥療法，對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)療法（如生物反饋療法、吲哚美辛栓等）或單獨(dú)采用治療組所包含的中醫(yī)藥療法。用法、用量、療程不限；兩組患者在觀察期間均未進(jìn)行其它任何治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

總有效率（臨床療效）、VAS評(píng)分、肛管靜息壓、肛管收縮壓、安全性評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

病例、個(gè)案報(bào)道、綜述及回顧性分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；會(huì)議論文、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤的研究；無(wú)法獲得整篇文章的研究；不含本文任何觀察指標(biāo)的研究。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方（Wangfang）、PubMed、Web of science、Cochrane Library、CBM、Embase等各大數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索與本研究相關(guān)RCT，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年7月。中文檢索詞為“功能性肛門(mén)直腸痛”、“肛提肌綜合征”、“痙攣性肛門(mén)直腸痛”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”、“中醫(yī)”、“中藥”等；英文檢 索 詞 為“functaional anorectal pain”、“l(fā)evator syndrome”、“rectalgia”、“RCT”、“randomized controlled trial”、“traditional Chinese medicine”、“herb”等。以Pubmed為例，檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將各數(shù)據(jù)庫(kù)篩選所得文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8文獻(xiàn)管理軟件，用軟件查重功能進(jìn)行自動(dòng)查重，查重后閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除部分文獻(xiàn)，然后再逐一閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。以上由2位人員根據(jù)確定好的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，如有分歧，則由第3位人員最終裁決。通過(guò)Excel表格整理提取相關(guān)資料，內(nèi)容包括納入研究的第一作者信息、發(fā)表年份、患者年齡、病程、干預(yù)措施、樣本量、療程及觀察指標(biāo)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane5.1手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列方法、分配是否隱藏、實(shí)施過(guò)程是否盲法、評(píng)價(jià)者是否施盲、數(shù)據(jù)是否缺失、是否存在選擇性報(bào)告結(jié)局指標(biāo)、有無(wú)其他偏倚7個(gè)方面。依次判斷每一項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)情況并運(yùn)用Review Manager 5.4.1軟件將結(jié)果可視化。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用Review Manage5.4.1軟件對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行直接比較Meta分析，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析。使用Stata軟件制作網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖以及比較-校正漏斗圖。基于貝葉斯框架下馬爾可夫鏈-蒙特卡羅方法使用Winbugs軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析；模型采用4條馬爾可夫鏈設(shè)定初始值為2.5，設(shè)置20000次進(jìn)行退火，迭代50000次以用于模型收斂，當(dāng)潛在尺度減少因子（Potential scale reduction factors，PSRF）趨向于1時(shí)提示模型收斂結(jié)果滿意，否則繼續(xù)迭代。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖存在閉合環(huán)時(shí)，進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。繪制各結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)關(guān)系圖、不一致性檢驗(yàn)圖、比較-矯正漏斗圖、網(wǎng)狀Meta比較圖、排序概率條形圖、累計(jì)排序概率圖。綜合Rank概率及累計(jì)概率曲線下面積（Surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）結(jié)果對(duì)干預(yù)措施優(yōu)劣進(jìn)行排序。本研究嚴(yán)格按照PRISMA擴(kuò)展聲明進(jìn)行報(bào)告[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

初步檢索出488篇文獻(xiàn)，其中CBM34篇，Embase19篇，PubMed184篇，Web of science49篇，Cocrolan0篇，維普網(wǎng)84篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)56篇，中國(guó)知網(wǎng)62篇。將所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Endnote軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)73篇，剩余415篇，手動(dòng)查重發(fā)現(xiàn)36篇重復(fù)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)379篇。根據(jù)標(biāo)題及摘要初篩后獲得39篇文獻(xiàn)，再逐一閱讀全文，排除干預(yù)措施或診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合及非RCT實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)29篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[8-17]。總樣本量717例，其中試驗(yàn)組377例，對(duì)照組340例。共涉及11種干預(yù)措施。分別為：肛痛方口服結(jié)合坐浴、當(dāng)歸芍藥散口服、止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉、穴位注射下髎穴、止痛如神湯口服+外用、安痛方坐浴、督脈隔姜灸、中藥坐浴聯(lián)合針刺、溫水坐浴聯(lián)合針刺、電針八髎穴、西醫(yī)療法。文獻(xiàn)篩選具體流程情況見(jiàn)圖1，納入研究具體信息見(jiàn)表2。

表2 納入研究的基本特征

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 所納研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)分配方法方面，高風(fēng)險(xiǎn)為0篇，5篇為低風(fēng)險(xiǎn)[11-14,16]，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行序列分配，其余5篇均未明確說(shuō)明具體分配方式；分配隱藏方面，10篇文獻(xiàn)均未明確說(shuō)明，故均評(píng)為風(fēng)險(xiǎn)不明；盲法方面，1篇文獻(xiàn)明確說(shuō)明采用盲法[12]，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，剩余9篇均未說(shuō)明是否采用盲法，故評(píng)為風(fēng)險(xiǎn)不明。測(cè)量偏倚方面，2篇文獻(xiàn)明確提及對(duì)結(jié)局評(píng)估員施盲并說(shuō)明方法[12-17]，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余8篇未提及，評(píng)為風(fēng)險(xiǎn)不明。隨訪偏倚方面，所有文獻(xiàn)均明確說(shuō)明了各指標(biāo)完整性及失訪或排除原因，均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)告偏倚方面，10篇文獻(xiàn)均不存在選擇性報(bào)告導(dǎo)致的結(jié)果偏倚，故均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚方面，所有納入文獻(xiàn)均未提及其他引起偏倚風(fēng)險(xiǎn)的因素，均評(píng)為風(fēng)險(xiǎn)不明。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.3 傳統(tǒng)Meta分析

對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。匯總整理數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性Q檢驗(yàn)P〉0.05、I2〈50%，提示無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在總有效率方面，止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉和止痛如神湯口服結(jié)合外用要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在改善VAS評(píng)分方面，除針刺療法和電針八髎穴無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余干預(yù)措施均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在肛管靜息壓對(duì)比上，中藥坐浴聯(lián)合針刺、溫水坐浴聯(lián)合針刺、電針八髎穴優(yōu)于對(duì)照組，且中藥坐浴聯(lián)合針刺優(yōu)于溫水坐浴聯(lián)合針刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在肛管收縮壓對(duì)比上，中藥坐浴聯(lián)合針刺、溫水坐浴聯(lián)合針刺、電針八髎穴優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性評(píng)價(jià)方面，止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉、止痛如神湯口服結(jié)合外用優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3，綠色字體表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 直接Meta分析

續(xù)表

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 總有效率

納入的10篇文獻(xiàn)中，有9篇報(bào)道了總有效率[8-11,13-17]，共717例患者，涉及11種干預(yù)措施。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖存在一個(gè)閉合環(huán)，表示含有間接比較，需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)因子的95% CI下限包括0，且計(jì)算所得P〉0.05，提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即無(wú)明顯不一致性。比較-矯正漏斗圖，發(fā)現(xiàn)所有研究均勻分布于中線兩側(cè)，左右基本對(duì)稱，且回歸線與中線重合，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性小。分析結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 總有效率網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、不一致性檢驗(yàn)及漏斗圖

4條馬爾可夫鏈在預(yù)迭代50000次后上下波動(dòng)極小，迭代軌跡密度圖逐漸趨于穩(wěn)定，各PSRF均接近1且小于1.05，提示模型收斂滿意。網(wǎng)狀Meta分析共產(chǎn)生55個(gè)兩兩比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)排序概率和SUCRA值，得到總有效率排序結(jié)果：止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉止痛如神湯口服+外用〉當(dāng)歸芍藥散口服〉電針八髎穴〉中藥坐浴聯(lián)合針刺〉安痛方坐浴〉督脈隔姜灸〉穴位注射下髎穴〉肛痛方口服結(jié)合坐浴〉溫水坐浴聯(lián)合針刺〉西醫(yī)療法。見(jiàn)圖4。

圖4 總有效率的網(wǎng)狀Meta分析

2.4.2 VAS評(píng)分

納入的10篇文獻(xiàn)中，有9篇報(bào)道了VAS評(píng)分[9-17]，共726例患者，涉及11種干預(yù)措施。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖存在一個(gè)閉合環(huán)，進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)因子的95% CI下限包括0，且P〉0.05，提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)明顯不一致性。漏斗圖發(fā)現(xiàn)所有研究均勻分布于中線兩側(cè)且左右對(duì)稱，回歸線與中線基本重合，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性極小。見(jiàn)圖5。

圖5 VAS評(píng)分網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、不一致性檢驗(yàn)圖及比較-矯正漏斗圖

在50000次迭代后，軌跡密度圖趨于穩(wěn)定，各PSRF均接近1，提示模型收斂滿意。網(wǎng)狀Meta分析共產(chǎn)生55個(gè)兩兩比較，其中22個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于VAS評(píng)分為疼痛評(píng)估指標(biāo)，故值越小說(shuō)明療效越好。根據(jù)排序概率和SUCRA值，得到改善VAS評(píng)分排序結(jié)果：止痛如神湯口服結(jié)合外用〉止痛如神湯灌腸配合長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉中藥坐浴聯(lián)合針刺〉督脈隔姜灸〉當(dāng)歸芍藥散口服〉穴位注射下髎穴〉安痛方坐浴〉電針八髎穴〉針刺療法=溫水坐浴聯(lián)合針刺=西醫(yī)療法。見(jiàn)圖6。

圖6 VAS評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析

2.4.3 肛管靜息壓

納入的10篇文獻(xiàn)中，有3篇報(bào)道了肛管靜息壓[11,16-17]，共265例患者，涉及5種干預(yù)措施。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖存在一個(gè)閉合環(huán)，故進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)因子的95% CI下限包括0，且P〉0.05，提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)明顯不一致性。漏斗圖發(fā)現(xiàn)所有研究對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，回歸線與中線基本重合，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性較小。見(jiàn)圖7。

圖7 肛管靜息壓網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、不一致性檢驗(yàn)圖及比較-矯正漏斗圖

50000次迭代后，4條馬爾可夫鏈軌跡密度圖均趨于穩(wěn)定，各PSRF接近1，提示模型收斂滿意。網(wǎng)狀Meta分析共產(chǎn)生10個(gè)兩兩比較，其中3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛管靜息壓值越小說(shuō)明療效越好。根據(jù)排序概率和SUCRA值，得到降低肛管靜息壓排序結(jié)果：電針八髎穴〉中藥坐浴聯(lián)合針刺〉穴位注射下髎穴〉溫水坐浴聯(lián)合針刺〉西醫(yī)療法。見(jiàn)圖8。

圖8 肛管靜息壓的網(wǎng)狀Meta分析

2.4.4 肛管收縮壓

納入的10篇文獻(xiàn)中，有3篇報(bào)道了肛管收縮壓[11,16-17]，共265例患者，涉及5種干預(yù)措施。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖存在一個(gè)閉合環(huán)，進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)因子的95% CI下限包括0，且P〉0.05，提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)明顯不一致性。漏斗圖顯示所有研究對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，回歸線與中線基本重合，說(shuō)明偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性小。見(jiàn)圖9。

圖9 肛管收縮壓網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖不一致性檢驗(yàn)圖及比較-矯正漏斗圖

經(jīng)50000次迭代后，4條馬爾可夫鏈軌跡密度圖均趨于穩(wěn)定，且各PSRF均接近1，提示模型收斂滿意。網(wǎng)狀Meta分析共產(chǎn)生10個(gè)兩兩比較，其中2個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛管收縮壓值越小說(shuō)明療效越好。根據(jù)排序概率和SUCRA值，得到降低肛管收縮壓排序結(jié)果：穴位注射下髎穴〉電針八髎穴〉中藥坐浴聯(lián)合針刺〉溫水坐浴聯(lián)合針刺〉西醫(yī)療法。見(jiàn)圖10。

圖10 肛管收縮壓的網(wǎng)狀Meta分析

2.4.5 安全性評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)）

納入的10篇文獻(xiàn)中，有6篇報(bào)道了不良反應(yīng)情況[10,12-15,17]，共440例患者，涉及7種干預(yù)措施。其中治療組共221例，6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為2.71%；對(duì)照組共219例，10例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為4.57%。具體不良反應(yīng)情況見(jiàn)表4。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖不存在閉合環(huán)，故無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。漏斗圖發(fā)現(xiàn)所有研究均勻且對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，回歸線與中線基本重合，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性較小。見(jiàn)圖11。

圖11 安全性評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖及比較-矯正漏斗圖

表4 不良反應(yīng)具體情況

迭代軌跡密度圖趨于穩(wěn)定，且PSRF均接近1，提示模型收斂滿意。網(wǎng)狀Meta分析共產(chǎn)生22個(gè)兩兩比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)越少提示療效越好。根據(jù)排序概率和SUCRA值，得到安全性排序結(jié)果：電針八髎穴〉止痛如神湯灌腸配合長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉止痛如神湯口服+外用〉安痛方坐浴〉針刺療法〉西醫(yī)療法〉督脈隔姜灸。見(jiàn)圖12。

圖12 安全性評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)）的網(wǎng)狀Meta分析

3 討論

目前對(duì)于FAP無(wú)明確診療規(guī)范及特效藥，故探索適宜治療措施十分必要。針對(duì)性的中醫(yī)藥治療措施與西醫(yī)療法的臨床對(duì)照研究已有一定數(shù)量，但這些中醫(yī)藥療法之間缺乏直接對(duì)比研究。本研究采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta方法，間接比較不同中醫(yī)藥療法治療FAP的療效并根據(jù)不同觀察指標(biāo)逐一進(jìn)行排序。

分析結(jié)果顯示，在總有效率方面，排名前3的干預(yù)措施為：止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉止痛如神湯口服+外用〉當(dāng)歸芍藥散口服；在改善VAS評(píng)分方面，排名前3的干預(yù)措施為：止痛如神湯口服結(jié)合外用〉止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉中藥坐浴聯(lián)合針刺；在改善肛管靜息壓方面，排名前3的干預(yù)措施為：電針八髎穴〉中藥坐浴聯(lián)合針刺〉穴位注射下髎穴；在改善肛管收縮壓方面，排名前3的干預(yù)措施為：穴位注射下髎穴〉電針八髎穴〉中藥坐浴聯(lián)合針刺；在安全性評(píng)價(jià)方面，排名前3的干預(yù)措施為：電針八髎穴〉止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉〉止痛如神湯口服+外用。可以發(fā)現(xiàn)，止痛如神湯灌腸+長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉和止痛如神湯口服+外用在總有效率、安全性和改善VAS評(píng)分上均排名靠前。止痛如神湯為《外科啟玄》經(jīng)典方，方中桃仁、皂角、大黃活血祛瘀消腫、潤(rùn)腸；當(dāng)歸活血補(bǔ)血滋陰；檳榔行氣止痛；秦艽、蒼術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)解表；黃柏、澤瀉清熱燥濕；諸藥合用，可行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕，從而有效緩解肛門(mén)直腸疼痛感[13]。而在改善肛管靜息壓和收縮壓方面，針刺和穴位注射療法占有優(yōu)勢(shì)。故臨床可根據(jù)FAP不同癥狀嚴(yán)重程度靈活選擇治療方案。

Byrnes等[18]將FAP的西醫(yī)療法做了系統(tǒng)性回顧和網(wǎng)狀Meta分析，發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)注射激素、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和生物反饋療法對(duì)于FAP的癥狀改善方面效果優(yōu)于其他療法。這對(duì)于FAP的西醫(yī)療法選擇具有一定啟示意義，而中醫(yī)藥療法方面，目前尚無(wú)全面系統(tǒng)回顧和多藥物間橫向?qū)Ρ龋时狙芯拷Y(jié)果將對(duì)FAP的中醫(yī)藥療法選擇提供一定參考。石佳勇等[19]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法發(fā)現(xiàn)，止痛如神湯可通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路有效作用于FAP，其中關(guān)鍵化學(xué)成分多為槲皮素、漢黃芩素等黃酮類(lèi)化合物，具有良好的抗炎、抗氧化作用。而趙明等[20]發(fā)現(xiàn)，槲皮素可有效升高機(jī)體痛閾值，抑制痛覺(jué)敏感性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺和穴位注射能疏通經(jīng)絡(luò)，改善機(jī)體血液循環(huán)，并可影響神經(jīng)及免疫系統(tǒng)，緩解相關(guān)肌肉壓力，從根源上作用于FAP[21]。本研究所得結(jié)果也對(duì)上述結(jié)論提供一定程度的支持。

雖得出相關(guān)結(jié)論，本研究也存在一定局限性：①納入研究整體質(zhì)量不高，絕大多數(shù)未明確說(shuō)明具體隨機(jī)分配方式、分配隱藏、盲法及測(cè)量偏倚；②納入研究總數(shù)量過(guò)少，且部分干預(yù)措施樣本量較小，可能會(huì)降低統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，所得結(jié)論參考價(jià)值有限；③對(duì)納入對(duì)象的性別、年齡、種族及干預(yù)措施的用法、劑量、療程未作具體要求，可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生一定影響；④對(duì)照組西醫(yī)療法種類(lèi)及用藥時(shí)間不絕對(duì)統(tǒng)一，也可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生影響；⑤不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)，存在臨床異質(zhì)性；⑥中醫(yī)藥療法之間缺乏直接比較證據(jù)。故所得結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。