從“伏火”認識血管炎性微環境*

張 蒙，王新東,2

（1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028）

血管微環境是指由細胞（內皮細胞、平滑肌細胞、免疫細胞等）、細胞外基質、微血管、血液、神經和浸潤的生物分子（如炎癥因子、趨化因子、黏附分子、血栓因子等）等組成的復雜動態生態系統[1-2]，血管微環境穩態對于維持血管的功能至關重要[3-4]。炎癥、氧化應激等病理性血管微環境引起血管壁細胞功能的紊亂從而導致原發性高血壓、動脈粥樣硬化等血管穩態失衡性疾病的發生和發展。原發性高血壓[5-6]、動脈粥樣硬化[7-8]是慢性低級別炎癥疾病，炎性微環境促進血管內皮細胞的功能失調（分泌異常、血管舒縮失調、血栓形成等），平滑肌細胞的增殖、侵襲、遷移及巨噬細胞的表型轉換等，在血管穩態失衡的病理進程中發揮關鍵作用。

以“整體觀”“陰陽平衡觀”為指導思想的中醫藥在血管微環境穩態失衡復雜多靶點的治療中具有較明顯的優勢。以重塑血管炎性微環境穩態為策略，針對血管炎性微環境干預，調節其穩態恢復，是中醫藥防治血管疾病的一條嶄新思路和理想切入點，但血管炎性微環境的中醫病機如何認識目前尚不明確。按照“取象比類”思維，中醫學多從火、熱認識炎癥[9]。目前學界提及炎癥之火多從熱毒、實火認識，用藥遣方多為苦寒清熱之品[10]。然而，熱毒、實火的表現與動脈粥樣硬化、原發性高血壓等血管炎癥疾病的臨床證候表現和病機有明顯區別，因此臨床從熱毒、實火認識此炎癥而以清熱解毒之法論治值得商榷。“火”有虛實之分，血管炎性之火單從虛實之論均失妥當，其臨證之辨證立法又不同于一般意義的實火虛火。“火郁之極，必變蘊而為毒”[11]，動脈粥樣硬化病機為“伏毒損脈”[12]。結合血管炎性微環境的形成具有慢性、隱匿性、遷延性的特點，筆者進一步明確“伏毒損脈”病機理論中“伏火”病機內涵，以期為血管炎性微環境的防治提供思路。

1 血管“炎癥-微環境穩態失衡”與“伏火-臟腑陰陽穩態失衡”的相似性

1.1 血管炎性微環境的形成及特點 各種心血管疾病危險因素不斷刺激誘導血管微環境發生病理性改變，使之變成血栓、斑塊等成長的“土壤”。炎癥介導的血管炎性微環境是原發性高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎癥性疾病的關鍵病理基礎。在此炎性微環境中，內皮黏附因子促進內皮細胞與單核細胞、淋巴細胞等黏附；在趨化因子和炎癥介質作用下，白細胞向內膜遷移，巨噬細胞浸潤，泡沫細胞形成；炎癥介質促使平滑肌細胞增殖，異常遷移，收縮表型轉變成合成表型，造成血管功能失調和結構重塑；炎癥反應級聯放大，誘導斑塊破裂、斑塊內出血、血栓形成、動脈瘤形成及鈣化等血管性疾病[13-16]。可見，此復雜的血管微環境動態系統涉及眾多的分子靶點，針對此系統綜合的調治是防治血管疾病的根本策略。以“整體觀”為指導的中醫藥多層次、多靶點、多途徑的整合調節血管結構和功能的特性尤其適合從血管微環境這一局部整體的角度開展研究，拓展學科優勢。但如何認識血管炎性微環境的病機是尚未解答的科學問題，對于建立血管炎癥微環境的中醫防治思路至關重要。

1.2 從“伏火”認識血管炎性微環境 中醫學對于炎癥多從火、熱認識。《重訂廣溫熱論·論溫熱即是伏火》謂：“壯火為萬病之賊。……炎癥為百病之源。中醫西醫，其揆一也。”[17]但中醫學“火”的內涵甚為豐富，如實火、虛火、肝火，血管炎性微環境之火難以用某一特定的火來概括，均有失偏頗。在此，結合血管炎癥的病因和特點，“伏火→痰瘀濁毒→脈絡病”與“炎癥→斑塊血栓→血管疾病”中西醫兩種模式對同一慢性遷延疾病的發展特點認識似同性，提出從“伏火”認識此炎癥。

《廣雅》云：“伏，藏也。”伏即潛伏、藏匿之意。“伏火”指具有伏潛、潛藏特性的內傷火邪。火邪“伏”而不發，損傷臟腑功能，終致臟腑功能失調而發病。伏火作為潛伏體內火邪的名稱，在張元素所著《醫學啟源》和《珍珠囊》中均有伏火的記載，如《醫學啟源·六氣方治》曰：“治脾胃中伏火”[18]。李東垣在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中亦提出“伏火”之說：“飲食勞役所傷……乃陰血伏火。”[19]其指出“伏火”是由飲食勞役所傷，中陽不足，陰火上乘，以致內生火邪，并伏于陰血而起。縱觀醫籍，大多數醫家認為內傷伏火是因正氣不足、七情內傷、飲食不節、瘀血、痰濁及內毒等內在致病因素所引起，是具有伏匿特性的火邪，常伏藏于陰血之中，煎熬陰血，導致出現陰血不足，伏火上炎等癥[20]。

血管炎性微環境“火”的成因和存在形式與內傷伏火相似，內傷伏火慢性遷延、纏綿日久、反復發作的致病特點與血管炎性微環境之火的特點類同。血管炎性微環境的成因與遺傳、飲食、代謝、情緒等相關，“伏火”的成因與先天體質稟賦、后天飲食及精神失調有關，二者亦相似。歷代醫家對伏火的論述以脾胃伏火最多也最全面，如《醫方集解·瀉火之劑》指出：“脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉。”[21]脾胃伏火的形成與飲食不節密切相關，飲食不節是血管微環境穩態失衡進而發展為心血管疾病的重要病因。若胃火亢盛則消谷善饑、煩渴引飲發為消渴，是血管穩態失衡性疾病的重要危險因素；若脾運不建，則釀生痰濕，發為肥胖。肥胖是飲食不節的重要表現，作為心血管疾病的重要危險因素，也是一種低度炎癥狀態[22-24]，是血管炎性微環境形成的重要病因。心主神明，肝主疏泄，情志因素所致伏火以心肝伏火多見。暴怒多生急火，或心火亢盛，或思慮憂愁、所欲不遂，郁而成火[25]，也是血管炎性微環境重要成因。基于以上病因和病性特點的相通，血管炎性微環境可從“伏火”來認識。

1.3 從“伏火-臟腑陰陽失衡-痰瘀膠結”的轉化過程認識“炎性微環境-血管穩態失衡-結構重塑”的血管病變進程 火熱之邪久伏脈絡，稽留不除，易傷津耗氣。氣傷則運血無力而易生瘀釀痰；陰傷則火邪愈盛，可煉血為瘀，煉液為痰。痰瘀糾結阻絡，發為動脈粥樣硬化性心血管疾病。此轉化過程與“飲食不節、情志失調→血管炎性微環境形成→血管內皮細胞、平滑肌細胞等壁細胞功能紊亂→巨噬細胞趨化性改變和泡沫化→動脈粥樣硬化、斑塊形成、血管結構重塑”的病理進展與轉化過程相似。

2 血管炎性環境伏火的成因與病機分析

血管炎性微環境伏火的成因在先天稟賦不足的基礎上，加之后天脾胃損傷、情志失調綜合而成，包含陰火、痰火、濕熱、瘀熱和陰虛之火等病機要素。

2.1 脾虛陰火 氣虛證在血管炎性疾病的臨證中較常見，如胸悶痛、頭昏等多有動則加劇、休息則減、中老年人發病居多等特點。動則氣耗，此炎癥之火當與氣關系密切。脾胃為元氣之本，氣虛與脾胃功能失調密切相關。李東垣認為：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。……火與元氣不兩立，一勝則一負。”[19]陰火主要是由于飲食不節，損傷脾胃元氣而產生，陰火的病機理論與血管炎癥氣虛證病因病機理論有著很大的相似性[26]。

2.2 情志之火 喜怒憂思悲驚恐等情志變化會引起臟腑功能失調而蘊生伏火。《蒼生司命》將情志與火的關系概括為：“嘗見忿憤生肝火，憂慮生肺火，焦思生心火，勞倦生脾火，思想無窮生腎火，此五者皆本經之自病也。”[27]正如《醫學入門》曰：“火不妄動，動由于心。靜之一字，其心中之水乎！”[28]心主神明，五志七情過極損傷心神，火不生土，脾胃升降失常，而令元氣受損，終使陰火上炎。《脾胃論》曰：“陰火之熾盛，由心生凝滯、七情不安故也。”[19]怒傷肝，過度恚怒，肝氣上逆，肝陽妄動，肝火上炎。喜傷心，如《明醫指掌》曰：“喜動心火”[29]。思傷脾，思慮過度，脾失健運，如《中國醫籍考》曰：“耗于思則為脾火”[30]。恐傷腎，恐懼過度，腎火受傷，如《醫學入門》曰：“恐動腎火，加黃柏”[28]。

2.3 痰濕之火《張氏醫通·雜病門·痰火》謂：“良由勞思傷神，嗜欲傷精，加以飲食不節，血肉之味，蘊釀為痰為火。”[31]《中風昇詮》曰：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯，卒然而發，如有物擊之使仆者，故曰仆擊。”[32]這提示痰火濕熱在血管疾病發病中的作用。脾為生濕生痰之源，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，脾虛運化失司而痰濕內生，此即《神農本草經疏》所云：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為。”[33]虞摶言：“濕滯而成熱”[27]。痰濕日久蘊而化火，有形之痰與無形之火膠著難纏，痰隨火升，火引痰行，阻于脈絡、擾動心神，臨床表現為胸悶、眩暈、中風等動脈粥樣硬化血管炎性疾病的表征。

2.4 瘀血蘊火《諸病源候論·胸痹候》云：“邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱”[34]。瘀熱是血管炎性疾病的關鍵病機。或因瘀生熱，或因熱致瘀，責之臟腑功能失常，氣化失司。氣虛易致血瘀，此即《醫林改錯》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”[35]瘀血久稽體內可化熱生火[36]，脈為血之府，瘀熱伏于脈中，最終引發血管炎性微環境。

2.5 陰虛之火 血管炎性微環境的形成與肝腎密切相關。腎為先天之本，內寓真陰真陽。高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎癥性疾病多發于中老年人群，其腎元漸虧。且“五臟之傷，窮必及腎”[37]，臟腑虛衰密切關聯于腎。情志失調，肝郁不遂；肝腎乙癸同源，腎水不足無以涵木，肝腎陰虛，可生內熱伏火。

以上多種“火”可兼夾為患，又可煉液凝痰、煉血生瘀、生風引動，循環反復，形成一個孽生、膠結到鴟張的過程。火邪日盛，臟腑脈絡逐步呈現出病態。伏火初成彌漫氤氳，隱而不發，伏聚體內，醞釀成血管炎性環境，日久發而有根，煉痰化瘀生風，發為血管炎性疾病。血管炎性疾病早期癥狀不易察覺，甚至缺如，同時病程長，難治愈，預后差，這與伏火致病過程一致。

3 血管炎性微環境伏火的治則治法

伏火匿藏于體內，不得宣泄，故伏火的治療當宗“火郁發之”之則，宜以升散宣泄為主，輔以清熱，以升發清宣伏匿之火，而慎用苦寒之品，以免損傷脾胃、寒從中生、冰扼伏火，使其不得宣散。伏火有纏綿反復之性，治療不求迅速控制癥狀，重在調整臟腑功能而消弭伏火積熱，避免復發。

3.1 醒脾散火，升陽潛火 針對脾虛陰火內生之脾胃伏火，當宗《脾胃論》云：“唯當以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”[19]當健脾和中，清瀉與升散并用。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位。因此在治療上予培補脾土、甘溫除熱、升陽散火，補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等皆是補益中焦脾胃陽氣的著名方劑，常用黃芪、柴胡、升麻、人參、白術、甘草等藥補脾升陽，潛斂陰火。此即《醫經溯洄集》所云：“蓋溫能益氣，甘能助脾而緩火，故元氣復而火邪熄也。”[38]另可宗瀉黃散組方之意，以防風、升麻等升散脾經伏火為要，輔以藿香、佩蘭等醒脾和中之品，并根據脾胃積熱之勢，斟酌選用石膏、黃連、黃芩、梔子及大黃等清藥瀉積熱。《醫方考》謂瀉黃散：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之。唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也。苦能瀉火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發越脾氣而升散其伏火也。”[39]《醫方集解》謂：“重用防風者，取其升陽，能發脾中伏火，又能于土中瀉木也。”[21]脾虛而痰濁內盛者，又當兼以化痰散濁，可宗二陳湯之意。

3.2 清心瀉胃，斂肝降火 心肝伏火重在疏肝解郁，條暢氣機，安定心神。神清氣順則郁火自解。方可選柴胡疏肝散等，少佐牡丹皮、梔子、生地黃、黃連等清心瀉火之品。據五行相生相克之理，治心火當先瀉胃火，如《辨證錄》所論：“論理，內熱之火既起于心，宜瀉心，而反瀉胃者，恐胃火太盛，必致變生不測也。蓋心火不止，不過增胃火之炎，而胃火不止，實有犯心火之禍。所以治心火者，必先瀉胃也。”[40]肝木和心火是母子關系，肝經火盛可瀉其心，瀉心火即為瀉肝火。情志之火，當調攝情志，使心無所羈則陰火戢斂，如《格致余論·房中補益論》所論：“儒者立教，曰正心、收心、養心，皆所以防此火之動于妄也。醫者立教，恬淡虛無，精神內守，亦所以遏此火之動于妄也。”[41]

3.3 益氣化瘀，散瘀清火 氣虛不運，瘀血糾結，日久成瘀熱者，當化瘀清熱，靈活運用化瘀之法，使阻塞脈絡的瘀血化為營潤的動態之血，改善脈絡炎性環境，以期收散瘀結于一旦、消伏火于霍然之效。熱重于瘀者，治宜清熱散瘀，活血通絡，可宗犀角地黃湯之意加減。瘀重于熱者，治宜活血化瘀，清熱涼血，可宗血府逐瘀湯之意加減。而瘀熱并重者，可以《瘟疫論》桃仁承氣湯活血祛瘀、瀉熱通經治之，以張仲景之桃仁承氣湯去桂枝、甘草，加芍藥、牡丹皮、當歸以增強涼血散瘀功效。

3.4 補腎養肝，滋陰降火 血管炎性疾病多發于中老年，腎元減虧，“陽有余陰不足”，當多滋養而慎攻瀉，即《醫學啟源》所謂“腎本無實，不可瀉”[18]。因此治腎之火當以滋陰降火為要，可宗朱丹溪大補陰丸之意，冀以水制火。又可用六味地黃丸類方，以熟地黃、山藥、山茱萸等滋陰腎，黃柏、知母、牡丹皮、茯苓等瀉腎中伏火。如《馮氏錦囊秘錄》所論：“其用藥調理，無非敷衍氣血而已，即調水火者，無非辛溫苦寒，猶植樹者，徒在枝葉修飾為事，而不及乎根本，豈有大補哉！故吾學者，能明水火為氣血之根，水火為真陰真陽之所。”[42]但若腎臟出現相火妄動之證，可宗“實則瀉其子”之意，以清肝火而瀉腎火。此即《醫宗必讀·乙癸同源論》所論：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”[43]

“伏火”雖屬無形，但常依附于有形之邪，如痰、瘀、濕、食、飲之流，故臨證還當注重祛有形之邪。與食相合者，可配山楂、神曲、雞內金等消食散積之品；與痰相合者，可配半夏、陳皮、瓜蔞等化痰散結之品；與瘀相合者，可配活血祛瘀之品；與水飲互結者，可配竹葉、車前子等利水化飲之品。如上述有形之邪夾雜，可宗越鞠丸之意而兼顧。

伏火必治以緩。伏火有病邪亢盛之實火，有陰液虧損之虛火，臟腑亦有虛實之別，當以調整臟腑功能而緩圖為要。若操之過急驟用寒涼之藥，反易損傷脾胃，冰扼伏火。此即《丹溪治法心要》所論：“凡氣有余便是火，火過甚重者必緩之……凡火盛者，不可驟用寒涼藥，必用溫散。”[44]《醫學原理》亦曰：“凡火盛不可驟用寒藥，惟溫藥以為先。火急盛者必緩之，以生甘草；如兼瀉、兼緩，參、術亦可。”[45]

4 血管炎性微環境伏火病機理論的科學意義

原發性高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎性疾病的發生發展以危險因素的形成為基礎。如何從中醫學的角度認識危險因素的形成而“治未病”干預，是尚待闡明的關鍵科學問題。同時，如何結合現代科學對血管病變微觀機制的研究而合理的運用傳統中醫學“取象比類”“整體觀”“陰陽平衡觀”的指導思想，形成現代認識的病機理論，也是亟需解決的重大前沿學術問題。機體代謝紊亂所致高血糖、高血脂（脾失健運，清濁不分）所產生的諸多痰濁瘀毒（血中伏火，濁瘀釀毒）是血管病變發生、發展的主要病理因素；上述因素相因為患，導致“炎癥微環境-細胞和血液功能障礙-斑塊和血栓形成-動脈粥樣硬化”四聯征，進而發生大、微血管病變。針對血管疾病關鍵病理機制血管穩態失衡、炎性微環境形成，從“伏火”的角度認識，具有潛在學科引領性，為脂肪細胞、血管基質細胞、潛在的血管微環境與中醫學痰、瘀、火等病理因素之間的關聯提供了新的見解，擴展了對代謝相關性血管損傷中醫病機認識，為針對血管炎性微環境的抗炎治療提供了新思路。這對于理解中醫藥防治原發性高血壓、動脈粥樣硬化、肥胖等低強度炎癥性疾病的血管重塑機制具有重要的科學價值，有助于對中醫學“火”的科學內涵的理解，有助于中醫藥防治血管炎癥的臨床推廣應用，可引領和拓展中醫藥防治血管疾病方向的學科前沿，開闊學科研究思路。