基于中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論探討腦卒中后平衡障礙的治療策略

王 玉，李夢醒，宋宗勝，唐 巍

(1.安慶師范大學體育學院，安徽 安慶 246133；2.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012)

平衡功能障礙是腦卒中后常見的神經(jīng)功能缺損體征之一，發(fā)生率為16.7%～83.0%[1]。腦卒中后，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，造成感覺或運動傳導通路障礙，出現(xiàn)患側(cè)肢體肌力或肌張力異常，損害軀體運動及姿勢控制能力，導致平衡功能障礙。平衡功能障礙是腦卒中患者跌倒的獨立危險因素，影響其步行和日常生活能力，甚至產(chǎn)生嚴重的心理問題。因此，改善腦卒中后平衡能力是腦卒中運動功能恢復的關(guān)鍵。

中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論是以神經(jīng)可塑性為基礎(chǔ)，將中樞干預與外周干預進行優(yōu)勢互補和有機融合，以中樞干預激活功能腦區(qū)，結(jié)合外周干預強化對中樞的輸入與反饋，形成閉環(huán)通路，疊加其腦功能重塑作用和對身體的神經(jīng)運動控制[2]。這將是腦卒中功能康復的新理念和模式，通過協(xié)同調(diào)控腦與肢體，提高腦卒中功能康復效果。筆者以中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論為基礎(chǔ)，探討通過糾正感覺輸入與強化正確運動模式等外周干預手段，以及刺激相應(yīng)腦區(qū)激活其功能的中樞干預手段整體促進腦卒中后平衡障礙的治療方案，以提高臨床療效，加速患者康復，為腦卒中后平衡功能障礙的臨床治療提供新思路。

1 腦卒中后平衡功能障礙的病因病機

腦卒中后平衡功能障礙病位在腦，涉及軀干及四肢，屬中醫(yī)學“骨搖”“筋病”“痿證”等范疇，基本病機為本虛標實。因感受外邪，飲食無節(jié)，情志不暢，勞逸失度等，致使陽氣受損，氣損則血亂，共犯于腦，腦絡(luò)受損，神機失用，形無可御。亦或患者平素羸弱，氣血乏源，周身無以為充，筋脈無以為養(yǎng)，臟腑肢節(jié)無以為系，遂致腦卒中后平衡功能障礙，可見筋脈遲緩、筋骨不用、行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)不利、肢搖震顫。

現(xiàn)代研究[3]發(fā)現(xiàn)，人體平衡的維持需要感覺(視覺、本體感覺、前庭覺)輸入、神經(jīng)中樞的信息整合和效應(yīng)器的運動控制(髖調(diào)節(jié)、踝調(diào)節(jié)、跨步調(diào)節(jié))。腦卒中后，患者低位神經(jīng)中樞失去高位神經(jīng)中樞調(diào)控，造成感覺信息整合能力減退，運動控制能力下降，無法保持身體穩(wěn)定性，出現(xiàn)平衡功能障礙。

2 中樞干預激活功能腦區(qū)

2.1 頭針 現(xiàn)代研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，通過針刺相應(yīng)頭部區(qū)域，增加大腦皮質(zhì)局部血流量，刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)，產(chǎn)生神經(jīng)生物電活動，激活皮質(zhì)感覺輸入，增強運動神經(jīng)細胞間信息傳遞，從而調(diào)控低位中樞，促進運動與平衡功能恢復。《素問·脈要精微論》記載：“頭者，精明之府。”頭部統(tǒng)領(lǐng)周身，內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，神居其內(nèi)，外御其形。針刺頭部穴位，可調(diào)神導氣，氣順可醒神，神機復而氣血暢，故患肢得以濡養(yǎng)，其癥可消。

腦卒中后平衡功能障礙的治療主要可選取雙側(cè)枕下旁線(位于后頭部，為枕外粗隆下方兩側(cè)各1寸長的垂直線，相當于玉枕至天柱段)、頂中線(位于頭頂部正中線上，百會穴至前頂穴之間的連線)、偏癱對側(cè)的頂顳前斜線上1/5、頂旁1線[4]。治療中，患者仰臥位或坐位，選用適宜長度毫針沿頭皮成30°角斜刺，進針深度為15～37 mm，行捻轉(zhuǎn)法，200 r/min連續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針時間為30 min，每天治療1次，每周治療5 d。枕下旁線、頂顳前斜線、頂中線、頂旁1線頭針穴區(qū)經(jīng)過現(xiàn)代大腦功能解剖區(qū)的頂區(qū)、顳區(qū)和額區(qū)，對應(yīng)大腦皮質(zhì)的中央前回、中央后回、頂葉、枕葉、顳葉。中央前回為軀體運動的高級中樞之一，主管肢體運動；中央后回主要為軀體感覺區(qū)，主管肢體感覺；頂葉為皮質(zhì)感覺中樞、視覺中樞、運動中樞，整合各種感覺信息與語言等；枕葉負責處理視覺信息；顳葉與感知、記憶等相關(guān)。故針刺上述頭部區(qū)域，可直接激活相應(yīng)腦區(qū)的功能活動，影響中樞神經(jīng)的重組和功能恢復，有利于提高肢體運動功能、感覺功能，進而提高患者平衡協(xié)調(diào)能力。

2.2 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS) tDCS是通過低強度、恒定的微小電流(一般為1～2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動新興的、非侵入性的中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。tDCS可調(diào)制靶向腦區(qū)神經(jīng)細胞靜息電位，改善患者的運動能力和認知能力，用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。研究[6]發(fā)現(xiàn)，tDCS可激活小鼠大腦皮質(zhì)的小膠質(zhì)細胞和內(nèi)源性神經(jīng)干細胞，誘導神經(jīng)再生，促進腦卒中后功能恢復。tDCS治療腦卒中后平衡功能障礙時，一般將陽極電極片放置于腦初級運動皮質(zhì)的偏癱下肢代表區(qū)，陰極電極片置于健側(cè)腦額前區(qū)[7]，電流強度設(shè)置為2 mA。tDCS可提高視覺敏感度，改善視覺功能。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，重復多次的tDCS治療可提高弱視大鼠的視覺能力。tDCS還可調(diào)節(jié)大腦感覺皮質(zhì)、運動皮質(zhì)、視皮質(zhì)、額葉等腦區(qū)神經(jīng)細胞的突觸可塑性，影響神經(jīng)細胞興奮性，并對上述腦區(qū)產(chǎn)生持續(xù)的刺激后效應(yīng)[9]。將陰極 tDCS置于健側(cè)腦額前區(qū)，可致該區(qū)神經(jīng)細胞超極化，降低其神經(jīng)細胞興奮性。

2.3 重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) rTMS是將無衰減的磁刺激透過顱骨對神經(jīng)進行非侵入性局部刺激，調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制，重建大腦皮質(zhì)功能，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間聯(lián)系及相互作用對多部位功能產(chǎn)生影響[10]，并在刺激停止后維持短時間的生物效應(yīng)的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腦卒中治療。rTMS依據(jù)頻率可分為低頻(≤1 Hz)和高頻(>1 Hz)，高頻可通過刺激相應(yīng)腦區(qū)，形成感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細胞去極化，誘發(fā)動作電位，激活大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，促進興奮性突觸后電位的形成，引起神經(jīng)細胞興奮，改變皮質(zhì)可塑性，但有誘發(fā)癲癇的風險，故臨床中為安全起見，常采用低頻rTMS。在治療中，患者常采取仰臥位姿勢，治療區(qū)域選取健側(cè)M1區(qū)(第一軀體運動皮質(zhì)區(qū))，刺激頻率設(shè)定為1 Hz，刺激強度可設(shè)定為運動閾值的90%，持續(xù)治療20 min[10]。健側(cè)低頻刺激可減慢健側(cè)大腦皮質(zhì)代謝，降低其腦血流量，降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，恢復兩側(cè)大腦半球平衡，調(diào)控大腦皮質(zhì)脊髓束傳導，改善患者平衡功能[11]。

3 外周干預強化運動控制

3.1 體針 研究[12]表明，針刺軀干或四肢相關(guān)穴位，能刺激周圍神經(jīng)，提高神經(jīng)傳導速度，增加周圍神經(jīng)的血氧飽和度，促進周圍神經(jīng)功能恢復，從而改善患者平衡功能。根據(jù)中醫(yī)標本兼治的原則，可采取體針療法，以應(yīng)“近部取穴”之義，可升陽氣、補氣血、疏經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑，運達周身，以除諸疾。

3.1.1 重取陽明經(jīng)，以宣通氣血 腦卒中后平衡功能障礙癥狀符合中醫(yī)“痿證”范疇，“陽明虛則宗筋縱”(《素問·痿論》)，根據(jù)“治痿獨取陽明”的原則，臨床上常用穴位有上肢的合谷、曲池與下肢的足三里[13]。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，屬陽主表，有宣通氣血之功。曲池為手陽明之合穴，脈氣流注此穴中，似水注入池中，有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之效。足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，《標幽賦》：“氣盛血多者，陽明之位”，穴取足三里，可灌氣血之源，以充周身，筋脈受其濡養(yǎng)，以復其功，故可奏束骨而利機關(guān)之效。現(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可激活腦卒中患者平衡功能相關(guān)腦區(qū)和輔助運動區(qū)等。

3.1.2 陽經(jīng)腧穴為主，陰經(jīng)腧穴為輔 腦卒中的主要外因是風邪入侵，風為陽邪，其性輕揚，易犯陽經(jīng)。故腦卒中后平衡功能障礙的針刺取穴多以陽經(jīng)腧穴為主，輔以陰經(jīng)腧穴，達陰陽共濟之效。以督脈(如神庭、大椎、命門、至陽)、膀胱經(jīng)(如肝俞、腎俞等背俞穴)、膽經(jīng)(如陽陵泉)等腧穴為主，佐以脾經(jīng)(如三陰交、陰陵泉)、腎經(jīng)(如太溪)。督脈、膀胱經(jīng)等屬陽脈，陽主動，對于改善肢體肌張力、肌力及神經(jīng)功能作用顯著。現(xiàn)代研究[15]發(fā)現(xiàn)，針刺督脈、膀胱經(jīng)可改善腦卒中后平衡功能障礙患者的核心肌力，保護海馬神經(jīng)細胞，提高患者平衡能力。督脈為“陽脈之海”，針刺督脈穴位，可激發(fā)全身陽氣，氣運則血行，氣血上達腦竅，濡養(yǎng)腦髓，促進腦功能恢復。神庭為督脈之氣上行聚集之處，針刺神庭，可調(diào)節(jié)氣血。大椎穴是三陽脈與督脈之會，可調(diào)節(jié)全身陽氣。針刺命門、至陽可益氣升陽、濡養(yǎng)經(jīng)筋。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥……主筋所生病者……人迎反小于寸口也。”膀胱經(jīng)“主筋所生病”，且“從巔入絡(luò)腦”，與腦關(guān)系密切。膀胱經(jīng)通過背俞穴聯(lián)系相關(guān)臟腑，其陽氣旺盛。針刺足太陽經(jīng)可使陽氣充盈，調(diào)整臟腑功能，濡養(yǎng)堅固經(jīng)筋。肝主筋，腎主骨，針刺肝俞、腎俞，乙癸同調(diào)，以養(yǎng)先天，精血共補，可固周身，體固則邪無以入，且肝健則血安，治風先治血，血行風邪自消，有利于平衡能力恢復。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，針刺背俞穴改善患者平衡能力的原因可能在于提高背部運動控制能力，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的側(cè)支發(fā)芽，形成新的神經(jīng)突觸，誘發(fā)軀體隨意運動，調(diào)整軀體運動模式。陽陵泉為足少陽經(jīng)脈合穴，且為“筋之會”，是治療筋病的要穴。針刺陽陵泉，可舒筋利節(jié)、壯筋活絡(luò)，從而改善平衡功能。太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴、原穴，與腎關(guān)系密切。腎藏精，精生髓，腎中精氣充盈，則髓海得以濡養(yǎng)，腦作為精明之府的生理功能才能正常發(fā)揮；腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，形成髓海不足的病理變化。針刺太溪，可充盈腎中精氣，濡養(yǎng)髓海，從而改善平衡功能。

3.1.3 重視蹺脈腧穴，主司人體運動 蹺脈隸屬于奇經(jīng)八脈，主司人體運動功能，與腦聯(lián)系緊密，且與平衡功能的運動調(diào)節(jié)機制密切相關(guān)。相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，針刺蹺脈可促進腦卒中后平衡功能的恢復。在臨床上主要取申脈、照海、交信、跗陽等穴位。申脈、照海兩穴為陰陽蹺脈脈氣所發(fā)，對兩脈的氣血盛衰、陰陽平衡能起到較好的調(diào)整作用。陰陽蹺脈交于目外眥，與平衡“三聯(lián)覺”中的“視覺”相關(guān)，且與足太陽經(jīng)交會于面部，上行入腦，與腦髓關(guān)系密切，可調(diào)節(jié)腦功能，改善平衡能力。交信、跗陽兩穴為陰陽蹺脈的郄穴，是兩脈經(jīng)氣聚集的部位，針刺兩穴可調(diào)整下肢氣血運行，提高運動功能，調(diào)整軀體平衡。

3.2 核心肌群穩(wěn)定性訓練 軀體核心穩(wěn)定性是人體功能活動的基礎(chǔ)，是腦卒中患者住院時間和康復結(jié)局的關(guān)鍵預測因子。軀干及骨盆等相關(guān)核心肌群的正常收縮及精確控制在軀干核心穩(wěn)定性中發(fā)揮了重要作用。核心肌群訓練一方面可減輕腰椎負荷，提高脊柱穩(wěn)定性；另一方面可提高軀干及骨盆協(xié)調(diào)性，提高腦卒中患者平衡能力。目前,相關(guān)臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，核心肌群訓練聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電刺激治療腦卒中后平衡障礙的療效顯著，可促進感覺輸入，神經(jīng)中樞整合，提高肌肉協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。其中,調(diào)制中頻脈沖電治療具有交替出現(xiàn)不同波形及頻率，多次變換治療參數(shù)的優(yōu)點，可興奮神經(jīng)，誘發(fā)肌肉收縮，模擬正常運動，對促進中樞神經(jīng)損傷后運動功能的恢復效果較好[18]。

3.3 中國傳統(tǒng)功法 中國傳統(tǒng)功法是極具中醫(yī)特色的運動療法， 講究“三調(diào)”(調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息)，集緩慢柔和的肢體動作、呼吸、冥想于一體， 廣泛運用于腦卒中的康復治療。太極拳是中國傳統(tǒng)功法之一，講究動靜結(jié)合，訓練以腰部為中心軸，身體重心轉(zhuǎn)移為重點，充分利用人體的感知覺，增強肌肉的協(xié)調(diào)性，使人體重心在多方向得到訓練，逐漸應(yīng)用于腦卒中后平衡功能訓練，提高患者的平衡功能。有研究[19]證實，多通道功能性電刺激康復踏車聯(lián)合太極運動想象療法，可有效改善腦卒中后平衡功能及下肢運動能力等。五禽戲通過模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物形態(tài)，增強人體本體感覺，提高軀干核心穩(wěn)定等。如鹿戲通過轉(zhuǎn)動腰部，帶動軀體屈伸與旋轉(zhuǎn)，提高腰部肌力及軀干核心穩(wěn)定性；猿戲、鳥戲練習膝關(guān)節(jié)的屈伸，增強膝部周圍肌肉肌力，有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；虎戲多角度活動人體身體重心，有效改善人體平衡功能。研究[20]發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的五禽戲練習可提高中老年腦卒中患者的運動能力。

4 結(jié)語

腦卒中后功能障礙的治療一直是神經(jīng)科學和康復醫(yī)學領(lǐng)域的熱點之一，中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論是康復領(lǐng)域新的認知和未來發(fā)展的方向，將中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論應(yīng)用于腦卒中后平衡功能障礙的治療，對提高腦卒中患者的全面康復具有重要意義。針刺康復綜合療法已成為現(xiàn)代臨床康復治療的趨勢，基于中樞-外周-中樞閉環(huán)康復理論探討腦卒中后平衡功能障礙的針刺康復綜合療法具有前瞻性且對臨床具有指導意義，但針刺康復綜合干預治療仍存在以下問題：①如何分階段對腦卒中后平衡障礙患者進行標準化、個體化針刺康復綜合治療？②現(xiàn)代臨床對于平衡功能障礙治療效果的評價缺乏可靠性，所采用的量表具有一定的主觀性。因此，進一步設(shè)計出規(guī)范化、科學化、標準化、個體化的治療標準和治療方案，尋找出可靠、客觀的療效評定方法是今后研究的方向。