4項指標檢測對急性肺損傷合并重度感染的預測價值*

賴 冬,田 艷△,何 飛,高 清,姬長甫

1.廈門醫學院附屬第二醫院輸血科/廈門醫學院呼吸疾病研究所臨床實驗室，福建廈門 361021;2.廈門醫學院重癥醫學科,福建廈門 361021

重度感染的診斷主要涉及兩個方面：(1)符合重度感染的診斷標準，如出現重癥膿毒癥或感染性休克等表現；(2)密切觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等指標的變化，一般感染患者如果出現中毒性腦病、尿毒癥、彌散性血管內凝血(DIC)、類白血病反應、黃疸、中毒性心肌炎等表現時應高度考慮為重度感染[1]。急性肺損傷是由各種肺內外因素導致的進行性呼吸困難和難治性低氧血癥，其病理特征包括炎性反應及肺泡-毛細血管屏障功能破壞[2]。肺毛細血管內皮完整性被破壞將導致更多炎癥細胞及炎癥介質進入肺組織，可引發全身或局部炎癥，進一步加重患者病情。重度感染合并急性肺損傷將大大增加患者的病死率，對患者的預后和病情轉歸也有極大影響，因此早期評估急性肺損傷的危險性并及時干預對于改善患者預后有重要意義。本研究通過檢測患者入院2 h內的肝素結合蛋白(HBP)、D-二聚體(DD)、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，分析其對急性肺損傷合并重度感染的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月于廈門醫學院附屬第二醫院就診的急性肺損傷合并感染患者116例。評估患者入院到出院的臨床癥狀及感染程度，將患者分為重度感染組66例和輕度感染組50例。重度感染組中男38例，女28例；平均年齡(58.67±23.20)歲。輕度感染組中男29例，女21例；平均年齡(53.98±24.20)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。急性肺損傷納入標準：(1)有發病的高危因素；(2)氧合指數(PaO2/FiO2)<300 mm Hg，不參考呼氣末正壓水平；(3)胸部X線片檢查提示兩肺浸潤陰影；(4)肺毛細血管楔壓≤18 mm Hg或臨床上能排除心源性肺水腫。重度感染的診斷標準參照文獻[1]中的診斷標準，不符合以上標準為輕度感染。本研究符合醫學倫理學標準，并得到醫院倫理委員會的批準，所有檢測已獲得患者和(或)家屬的知情同意。

1.2方法 HBP采用干式熒光免疫分析儀AFS-2000A進行檢測(參考值0～15 mg/mL),DD采用貝克曼ACL TOP700全自動血凝儀進行檢測(參考值0～232 ng/mL)，CRP采用德國西門子ADVIA 2120i血液分析儀進行檢測(參考值0～10 ng/mL)；PCT采用西門子ADVIA CENTAUR XP發光免疫分析儀進行檢測(參考值0～0.5 ng/mL)。分別對兩組患者入院2 h內的HBP、DD、CRP、PCT進行檢測，并且統計兩組患者各指標異常結果(HBP>15 mg/mL、DD>232 ng/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL)的分布情況。對116例急性肺損傷合并感染患者的HBP、DD、CRP和PCT進行相關性分析，將各指標進行兩兩組合和4項聯合，分別對各單項指標或組合對急性肺損傷合并重度感染的預測價值進行分析。

2 結 果

2.1兩組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比較 輕度感染組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平明顯低于重度感染組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患者各指標異常結果的分布情況 重度感染組患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明顯高于輕度感染組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各指標異常結果的分布情況(n)

2.3DD、HBP、CRP和PCT間的相關性分析 相關性分析結果顯示，DD、HBP和CRP兩兩指標間呈正相關(P<0.05)，PCT與HBP呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT間的相關性分析

2.4DD、HBP、CRP和PCT對急性肺損傷合并重度感染的預測價值 DD、HBP、CRP和PCT單獨檢測的曲線下面積(AUC)分別為0.763、0.815、0.681和0.731(P<0.05)，HBP的預測價值較高；將各指標兩兩聯合(HBP+CRP、HBP+DD、HBP+PCT、CRP+DD、CRP+PCT、DD+PCT)進行預測的AUC分別為0.800、0.809、0.807、0.753、0.712、0.752(P<0.05)，4項指標聯合檢測的AUC為0.808(P<0.05)，小于HBP的0.815。見表4、圖1。

表4 4項指標單獨及聯合檢測對急性肺損傷合并重度感染的預測結果

續表4 4項指標單獨及聯合檢測對急性肺損傷合并重度感染的預測結果

圖1 DD、HBP、CRP和PCT單獨檢測對急性肺損傷合并重度感染預測價值的ROC曲線

3 討 論

重度感染時機體常伴發全身系統性炎性反應，影響細胞正常代謝，引起細胞急性損傷，最終發展為多器官衰竭。引起急性肺損傷的病因繁多，直接因素包括嚴重肺感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體等；間接因素有膿毒癥、嚴重的胸部創傷、重癥胰腺炎、大量輸血、DIC。針對性治療原發病和早期評估急性肺損傷的感染風險對于急性肺損傷合并重度感染患者的救治意義深遠。

HBP是存在于中性粒細胞嗜苯胺藍顆粒和分泌顆粒中的一種蛋白分子[3]。從生物學角度出發，HBP是具有早期預測作用的生物標志物，通過誘導血管滲漏和水腫形成起到促炎作用，甚至可破壞血管屏障進而導致器官功能障礙。在嚴重細菌感染的病理生理學機制中HBP起著重要作用，逐漸成為膿毒癥早期診斷的標志物和治療靶點。DD是纖溶酶作用于交聯纖維蛋白產生的一種特異性纖維蛋白降解產物，是目前公認的診斷DIC和提示DIC早期狀態最有意義的分子標志物，它的生成或水平增加反映了凝血和纖溶系統的激活[4-5]，但它只能間接地反映血栓的形成，在交聯的纖維蛋白形成之后繼發纖溶時出現。PCT屬于無激素活性的降鈣素前肽，是近年來發現的新的炎性指標，PCT在健康者體內含量極低，感染后2 h可檢測到，在感染24 h內達到高峰[6]。CRP是機體受到感染或發生組織損傷時血漿中含量急劇增加的一種蛋白質，通過激活補體或加強吞噬細胞的吞噬能力來清除入侵機體的病原微生物及壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發揮重要作用。

本研究發現，輕度感染組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平均明顯低于重度感染組患者(P<0.05)；重度感染組患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明顯高于輕度感染組患者(P<0.05)。以上說明DD、HBP、CRP和PCT可以在一定程度上反映急性肺損傷患者繼發的感染程度及趨勢；不僅如此，本研究116例急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT 4項指標的相關性分析結果顯示，DD、HBP和CRP兩兩指標間呈正相關(P<0.05)，HBP和PCT呈正相關(P<0.05)。有研究報道，中性粒細胞中生物合成的HBP在細菌刺激下迅速釋放，導致血管通透性增加、水腫，推測血漿HBP可作為膿毒癥、細菌性皮膚感染、急性細菌性腦膜炎、鉤端螺旋體病、原生動物寄生蟲病甚至一些非傳染性疾病的新型診斷指標[7]。陳斯麗等[6]發現，隨著膿毒癥的進展，PCT水平也逐漸升高，本研究中PCT在入院2 h內的陽性率并不高，說明PCT早期診斷炎癥的靈敏度可能不及HBP等炎癥指標。關于DD在合并重度感染時增高的原因，推測可能是感染導致血管內皮損傷、組織因子暴露，引起促凝途徑的激活,炎癥細胞釋放炎癥因子，內源性抗凝途徑的下調,最終結果是促進血栓形成,進而引起纖溶系統亢進,表現為DD水平的升高[8]。TANG等[9]研究認為，重度感染的新型冠狀病毒肺炎患者DD水平明顯增高，DD對于病死率有較好的預測作用。FABRIZIO等[10]也認為DD在膿毒癥發生時呈明顯增高的趨勢。本研究發現DD在急性肺損傷合并重度感染患者中的水平較高，與以上學者觀點一致。

YAO等[11]分析了HBP、CRP和PCT等指標對肝-膽-胰手術后感染的預測能力，結果發現HBP可能優于現有的生物標志物，有助于臨床醫師更快、更準確地檢測細菌感染。本研究分析116例急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT檢測對于重度感染的預測價值。結果顯示，4項指標聯合檢測的AUC為0.808，小于HBP單獨檢測的0.815。聯合檢測的預測效果不如HBP，說明HBP對于早期入院的急性肺損傷患者的病情進展有較好的預測價值。DD作為纖溶產物對于此類疾病也有較好的預測效果，HBP與DD聯合檢測對重度感染預測的AUC為0.809，在聯合檢測中的結果最好，值得臨床重視。

綜上所述，DD、HBP、CRP和PCT在急性肺損傷合并重度感染時水平明顯升高，PCT有一定滯后性，且DD、HBP、CRP彼此間呈正相關。以上指標對于重度感染有較好的預測作用，以HBP效果最佳，DD和HBP對于臨床早期評估急性肺損傷的轉歸有重要的參考價值。但本文的研究數據有限，患者入院前的用藥對檢測指標是否有影響也無法追溯，尚需要更多的研究數據進一步證實。