貧困縣縣級醫院臨床藥師同質化培訓模式探索及效果評價*

雷海波，郭小蘭，李 偉，劉 湘

（湖南省湘潭市中心醫院，湖南 湘潭 411100）

目前，國家已出臺相關政策，要求各級各類醫療機構加快藥學服務模式由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉變，極大地增強了廣大藥學從業者對自身專業的價值認同感。但在貧困縣縣級綜合醫院，臨床藥學工作僅為醫院上報數據，藥學服務工作多流于形式。醫院為考慮投資與獲益，會限制臨床藥師的數量，其中大多數臨床藥師還需兼任藥房工作，且其整體專業水平普遍較低，無法適應現階段醫療衛生體制改革現狀［1-2］。為提高貧困縣縣級綜合醫院臨床藥師對臨床合理用藥的指導與監督能力，加快提升該類醫院的臨床合理用藥水平和整體服務能力，在湖南省衛健委醫政醫管處的支持下，集中我院作為中華醫學會臨床藥學分會臨床藥師培訓中心及貧困縣縣級醫院臨床藥師同質化培訓基地的優勢資源，對湖南省46 名貧困縣縣級醫院臨床藥師進行了2個月的理論與綜合實踐技能培訓。本研究中在總結貧困縣縣級醫院臨床藥師同質化培訓模式及培訓特色的基礎上，運用Kirkpatrick模型評估培訓效果，進一步優化培訓模式，并為縣級醫院臨床藥師短期培訓模式的建立提供參考。現報道如下。

1 培訓模式與特色

1.1 培訓模式

1.1.1 團隊作戰

為保障培訓工作的有序開展，首先明確培訓任務和責任，以藥學部為主體，臨床科室、醫務科、科教科全面配合，積極落實各項工作按時、按質、按量完成，力爭做到“學起來，用起來，管起來”。藥學部依托省重點專科臨床藥學平臺，負責管理制度、培訓方案、教學計劃的制訂和進度的把握，主要由副主任藥師及以上職稱的資深臨床藥師負責帶教工作，緊密結合貧困縣縣級醫療機構的臨床需要，有的放矢，激發學習熱情；臨床科室由副主任醫師以上職稱并有多年帶教經驗的醫師承擔臨床實踐教學，確保學以致用；醫務科、科教科負責對理論授課與臨床實踐質量進行監管和再評價，同時為學員提供除學習之外的必要支持，促進規范管理。

1.1.2 建章立制

為明確培訓項目的思路、目標和方向，力保培訓項目行穩致遠、資源得到有效合理配置，自培訓基地建立以來，我院積極制訂培訓規劃、年度計劃、工作流程和規范、質量管理制度、專業負責人及帶教師資崗位工作職責等。

為確保培訓的精細化、規范化，我院制訂了一系列規范的培訓管理制度［3］，包括培訓大綱及培訓管理制度、作息制度、外出請假制度、考核方案等。

由于生源質量參差不齊，為了更好地完成臨床教學工作，在培訓大綱外，進一步完善教學質量監控和評價機制，形成了教學、行政共同參與的二元評價制度，同行評議制度，學員定期自評反饋制度及教學督導監管制度等制度體系，做到培訓全過程的閉環質控管理。

1.1.3 整體規劃

根據湖南省衛健委醫政醫管處的要求，結合我院《湖南省貧困縣臨床藥學骨干藥師同質化培訓大綱》，從時間進程和培養內容上對本次培訓進行整體規劃。第一階段（第1周）為基礎補充階段。培訓內容為藥事管理、臨床藥學等專業課知識，如藥事管理相關法律法規及部門規章、用藥錯誤的防范與處理、藥品不良反應（ADR）監測及處理原則、糖皮質激素的合理應用與管理、精麻藥品管理、特殊生理情況用藥審方、質子泵抑制劑的合理應用、冠心病的藥物治療等課程，確保理論培訓質量高，為臨床實踐夯實基礎。第二階段（第2～7 周）為綜合技能實踐強化階段。教學重點為引導學員參與門急診處方、靜脈藥物調配中心醫囑的審核，以及重點科室的臨床實踐，培養學員的臨床思維能力，并逐步提高學員處方點評、用藥咨詢和用藥教育書寫的質量。第三階段（第8周）為總結復習、畢業考核階段。總結復習教學重點為培養學員思考問題、歸納總結能力，讓學員利用學到的知識進行疑難病例分析；畢業考核形式為臨床用藥案例分析，每道題的難度系數一致，以達到同質化的要求。

1.1.4 內容設計

在因材施教基礎上，秉持臨床實用為目的，制訂了詳細的教學理論計劃，包括以下三方面：1）藥事管理法律法規，目的是強化學員的藥學專業知識。2）臨床藥師基本技能，針對藥學文書書寫進行規范化教學，涵蓋重點藥歷、病例討論、用藥教育、用藥咨詢、藥學會診等內容。3）藥物臨床應用管理，結合臨床常見疾病進行教學，讓學員掌握相關指南與共識，盡快熟悉臨床思維，并引導其將藥學專業知識學以致用。

臨床藥學是一門臨床實踐的學科，需確保臨床藥師深入臨床參加臨床實踐。本次實踐由1名資深臨床藥師與1名高職稱醫師組成帶教組，共同完成1組（3～4名）學員的培訓帶教，并根據培訓大綱制訂詳細臨床實踐帶教計劃。鑒于學員培訓周期短、任務重，基地因地制宜、因材施教，將臨床實踐階段需要學習掌握的處方點評、醫療/藥學查房、用藥教育、用藥咨詢、疑難病例討論、實踐考核等進行按周分配［4］。帶教藥師根據臨床實際精準設計模擬案例考核，在實景中進行再次授課，形成完整的培訓閉環。

此次培訓的重點是培養學員的臨床實踐能力，主要通過以下幾種方式實現：1）日常會診［5］。會診前帶教老師指導學員熟悉病例并查閱相關文獻，再帶領學員下臨床進行問診，并指導學員分析會診病例，培養學員獨立完成臨床會診工作的能力，并于會診后進行藥物療效及ADR 藥學監護［6］。2）醫療查房［7］。學員熟悉病例后，跟隨臨床醫師進行日常查房，該流程是臨床藥師補充臨床知識、掌握臨床思維必要而有效的重要環節。3）實行藥學查房。藥學查房的主要目的是根據患者當日主訴、用藥依從性、療效、ADR 等判斷患者當前用藥的合理性，并與管床醫師溝通后重整醫囑。4）用藥教育［8］。為實現對患者“入院問診- 用藥指導- 出院教育”閉環式臨床藥學服務，鼓勵學員“至床頭”對患者進行用藥教育。5）ADR 監測。通過講解ADR 的關聯性評價、填報要求及上報流程，讓學員具備發現、鑒別ADR，并利用專業理論知識及時處理的能力。

1.2 培訓特色

1.2.1 嚴抓考核

堅持“邊學邊考”的模式貫徹培訓全過程，包括摸底考核，對學員基礎摸底后才能做到因材施教；出科考核，包含理論考核、技能考核、作業審核，內容為實踐科室專業理論，具體案例分析及專項點評等；畢業考核，由醫政醫管處領導組織非授課專家對學員進行統一考核，并親自監考，考核形式為臨床用藥案例分析，體現真才實學，堅決杜絕形式主義。最終學員們成績全部合格。臨床思維能力與培訓前的水平比較明顯提升。

1.2.2 開展豐富多彩的活動

除了緊張的學習，基地還通過開展臨床藥師沙龍、臨床藥師論壇及座談會來開拓學員的眼界，促進溝通和交流。無論學術活動還是座談會，學員均勇于發表見解，學習氛圍濃厚。培訓期間，邀請臨床實踐經驗豐富的國內著名專家陳佰義、劉世坤、楊文杰、楊勇、羅燦、張弨授課。座談會不僅促進了骨干藥師與省衛健委領導、省內臨床藥學專家的交流，也為骨干臨床藥師的相互認識、交流提供了機會，會上的發言與會下的交流同樣發揮了激勵作用。

2 培訓效果評價

2.1 調查對象與方法

調查形式為自行設計問卷進行問卷調查，調查對象為參加培訓回到工作崗位1 年后的46 名貧困縣縣級醫院臨床藥師，調查內容主要包括學員的基本信息及其對培訓重要程度的認識和對培訓內容及整體狀況的評價等。此次問卷調查共回收問卷46份，有效回收率為100.00%。

運用Kirkpatrick模型，從“反應-學習-行為-結果”4個層面評價藥師同質化培訓效果［9-10］。其中反應層面從學員參加培訓的接受程度及對培訓的滿意程度進行評價，學習層面從學員對各塊培訓內容的理解程度進行衡量，行為和結果層面從接受培訓學員的工作適應狀況及在工作開展中的表現和貢獻程度等進行判斷。

2.2 結果

2.2.1 反應層面

學員對貧困縣縣級醫院臨床藥師同質化培訓重要性的認同程度，認為“很重要”“較重要”“一般及以下”的分別有35名（76.09%），6名（13.04%），5名（10.87%）。采用5 分制進行評分，結果均較好，其中培訓內容的完整性，培訓時間安排的合理性，培訓的組織管理工作，培訓目標的實現程度，整體滿意度項的平均得分分別為3.59，4.32，4.57，4.18，4.53分。

2.2.2 學習層面

采用“5 分制”調查學員對每塊培訓內容的理解程度，結果見表1?？梢?，藥事管理模塊的理解程度最好，這可能與大部分學員培訓前從事調劑崗位有關；跟隨臨床醫師查房、臨床藥師會診、藥物臨床應用管理的理解程度較差，提示學員對臨床醫學及藥物治療學知識掌握程度不夠，應加強后續培訓。

表1 學員對培訓內容的理解程度（分）Tab.1 Trainees′ understanding level of training contents（point）

2.2.3 行為與結果層面

培訓結束后采用“5 分制”調查培訓內容對學員開展工作的幫助程度，結果見表2。可見，各模塊內容的幫助程度均較高，其中對ADR 監測的幫助程度最高，其次為處方點評。

表2 培訓內容的幫助程度（分）Tab.2 Helpfulness level of training content（point）

3 討論

3.1 同質化培訓模式效果好，內容設置仍有待完善

2 個月的脫產培訓中，我院藥學部教學團隊始終嚴格按《湖南省貧困縣臨床藥學骨干藥師同質化培訓大綱》的安排，認真落實培訓要求，給出了適應我省基層藥師同質化培訓的“湘潭方案”，取得了較滿意的成效，推動了學員從“要我學”到“我要學”，從“學其形”到“學其神”的轉變，開闊了視野，擴展了思維，能做到“理論聯系實際”。因此，學員對開展培訓的重要性，對培訓內容的理解程度、對整體培訓的滿意度等均有較高認可度，培訓對學員開展工作的幫助較大。

反應層面，學員對培訓內容的完整度評價最差。部分學員反映培訓內容較多，時間較緊張，未留下足夠的時間進行消化，且內容也存在一定不足，如內容設置缺乏醫學基礎知識。

學習層面，跟隨臨床醫師查房與藥物臨床應用管理的理解程度較差。究其原因，一是學員在培訓前幾乎均從事藥品調配崗位，在缺乏臨床藥學經驗的情況下，其對查房、會診、用藥教育等藥學服務環節無從下手。其次，受到縣級醫院人員編制所限，藥劑科很少安排專人承擔臨床藥學工作，幾乎均為兼職以應付各種數據上報與各級檢查，再加上自身學歷偏低及缺乏繼續教育的機會，導致貧困縣縣級醫院藥師大多業務能力嚴重不足，連多項臨床藥學工作都無法順利進行，更別說滿足臨床所需、深入臨床一線參與臨床藥物治療方案的制訂［11-12］。

3.2 Kirkpatrick 模型可有效評估培訓效果

Kirkpatrick模型從反應、學習、行為和結果4個層面評估學員培訓的效果，其中前2個方面重點評估培訓模式本身的效力，后2個方面重點評估培訓帶來的效果［13-14］。本研究在培訓結束后1年對學員進行回訪調查，屬短期效果評價，今后還應對該批學員進行追蹤性評估。

3.3 培訓后應進行繼續教育與督導

貧困縣縣級醫院臨床藥學工作尚處于起步階段，無論是臨床藥師人員數量，還是業務能力，都無法滿足新形勢的新要求。我院貧困縣縣級醫院臨床藥師同質化培訓取得了較好效果，在一定程度上緩解了相應醫院臨床藥師匱乏的困境。然而，如何確保學員返崗后充分發揮臨床藥師的專業技術及藥事管理職能，建立“以患者為中心”的藥學服務模式，并提高合理用藥水平，值得深思。一方面，其醫院領導應高度重視臨床藥學，待培訓學員返崗后應從人力、物力、財力上支持其開展臨床藥學工作，并定期選派臨床藥師參與省級乃至國家級繼續教育項目。鑒于目前新型冠狀病毒肺炎處于常態化疫情防控階段，為避免大規模聚集和減少人員流動，可采取線上/ 遠程教學模式進行繼續教育［15］。另一方面，當地衛生健康委員會應定期組織培訓基地專家對培訓學員所在單位的臨床藥學工作進行督導、檢查，進一步提高貧困縣縣級醫院藥學服務的質量。