分期階梯微創手術治療重癥急性胰腺炎的療效

夏啟俊，李華麗，牟海峰，趙立剛，肖春，張建華

(火箭軍特色醫學中心普外科，北京 100088)

重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是腹部外科危急重癥之一，其早期主要病理改變為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；而疾病后期并發的感染性胰腺壞死及其導致的膿毒血癥、MODS是目前SAP患者死亡的主要原因[1-2]。SAP往往伴有急性壞死物積聚，而50%的急性壞死物積聚將發展成包裹性壞死，且將近35%的急性壞死物積聚及包裹性壞死患者會出現嚴重的全身感染及局部感染壞死，這部分患者的病死率達30%～39%[2-4]；對于病程早期SIRS、MODS及中后期急性壞死物積聚、包裹性壞死的處理是SAP治療的關鍵。目前，對于病程早期的SIRS、MODS處理措施主要為內科生命支持治療，中后期的急性壞死物積聚、包裹性壞死治療采取step-up階梯式引流方案[2,5-7]，step-up階梯式清創引流手術時機一般選擇在病程的第3周進行。但目前臨床缺乏明確的基于外科干預時機的SAP病程分期；另外，雖然病程第3周后進行外科干預的理念已得到廣泛認同，但在病程早期進行微創干預能否使患者獲益仍缺乏相關研究。本研究旨在分析分期階梯微創手術治療SAP的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001年1月至2019年10月火箭軍特色醫學中心收治的105例SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，按照手術方式不同分為對照組(39例)和觀察組(66例)。納入標準：①病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》中的診斷標準[1]，具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具有局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)，器官衰竭，Ranson評分≥3分，急性生理學和慢性健康評分Ⅱ評分≥8分，CT分級為D、E級[1,5]之一者；②年齡18～75歲；③CT提示胰腺周圍組織感染、急性壞死物積聚、胰腺周圍包裹性壞死。排除標準：①急性胰腺炎診斷確立但不符合SAP診斷標準者；②炎癥反應期病情好轉，病情恢復者；③短期死亡及術前放棄治療者[3，6-7]。本研究經火箭軍特色醫學中心醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2治療方法 所有病例確診為SAP后均進入重癥監護病房，常規處理包括：早期禁食、胃腸減壓等；在急性反應期給予液體復蘇治療，同時給予生長抑素、質子泵抑制劑等抑制胰腺分泌；給予烏司他丁、地塞米松等減輕炎癥反應及改善局部微循環；給予第三代頭孢及喹諾酮類抗生素控制感染；早期給予足量腸外營養支持，同時給予谷胺酰胺，待腹脹減輕、腸鳴音恢復后盡快給予腸內營養；出現其他臟器功能障礙者給予相應的器官功能支持，中毒癥狀嚴重者給予短時血濾或血漿置換[1-3,8]。

對照組采用剖腹手術，手術指征：基礎治療無效，病情持續惡化者；膽源性胰腺炎非手術治療無效伴其他臟器功能障礙者；嚴重感染傾向者；出現胰腺局部并發癥者。膽源性胰腺炎剖腹手術的同時解決膽管問題，其他均采用胰周組織切開、胰腺壞死組織清除、三造瘺、腹腔及胰周多處置管引流的手術方式。除早期爆發性胰腺炎者，均為延期手術，手術時間為起病第2周至第4周[9-10]。

觀察組采用分期階梯微創手術。患者早期出現SIRS、MODS等，此時腹腔CT或腹腔穿刺提示腹腔滲出，而胰周無液體或壞死組織聚集。此階段若單純采取內科治療，易出現病情加重，后期出現全身及局部并發癥。此時行腹腔鏡探查，腹腔大量液體灌洗，不切開胰周組織，不清理胰腺壞死組織，單純行小網膜囊及腹腔置管引流即可，待急性反應期末期(1周左右)，腹腔無游離液體滲出即可拔出引流管，此為第一病程分期[11-12]；當病程為第3～4周時，出現急性壞死物積聚及包裹性壞死，且出現發熱、腹痛及血液感染指標升高，有合并感染的可能；或出現上腹悶脹、消化道梗阻的表現時為第二病程分期，采用CT引導下經皮穿刺置管引流，根據引流液調整內科治療方案[4,13-14]。若經過第二病程分期處置，感染不能緩解或加重擴散，則再次行腹腔鏡下膿腫及囊腫切開引流(可由術中超聲引導)，最低位置管引流，如引流不通暢可多次腹腔鏡下探查或局部穿刺置管引流，此為第三病程分期[3-5,15]。見圖1。

圖1 重癥急性胰腺炎患者分期階梯微創引流及手術情況 a為CT引導下胰周膿腫穿刺引流，b為胰周膿腫置管沖洗引流，c為機器人腹腔鏡探查術中超聲定位膿腔，d為機器人腹腔鏡胰周膿腫切開置管過程

1.3觀察指標 ①觀察并記錄兩組的手術次數、手術時間、住院時間。②記錄兩組檢驗指標恢復時間，如血淀粉酶、血脂肪酶(Simonyi法)、C反應蛋白恢復至正常水平時間，腸道功能恢復時間。③觀察并記錄兩組術后死亡及并發癥發生情況，近期并發癥包括出血、腸瘺、多器官功能衰竭、胰腺假性囊腫、胰腺周圍膿腫、全身感染，遠期并發癥包括慢性胰腺炎、糖尿病。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者的性別、病因、合并臟器功能不全、Ranson評分、急性生理學和健康狀況評分Ⅱ、CT嚴重指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組年齡大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SAP患者的一般資料比較

2.2兩組手術及住院情況比較 觀察組的手術次數多于對照組，手術時間和住院時間短于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組SAP患者的手術及住院情況比較

2.3兩組檢驗指標和腸道功能恢復時間比較 觀察組血淀粉酶、血脂肪酶、C反應蛋白恢復正常水平時間及腸道功能恢復時間均短于對照組(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組SAP患者的檢驗指標和腸道功能恢復時間比較

2.4兩組術后死亡及并發癥發生情況比較 對照組患者死亡6例，病死率為15.4%；觀察組無死亡患者，病死率為0，觀察組患者的死亡率低于對照組(P=0.002)。觀察組患者出血、腸瘺、多器官功能衰竭、全身感染的近期并發癥發生率低于對照組(P<0.01)，胰腺假性囊腫發生率高于對照組(P<0.05)，兩組胰腺周圍膿腫發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者慢性胰腺炎、糖尿病的遠期并發癥發生率低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組SAP患者的手術并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

SAP的傳統治療方法是剖腹手術清創引流，但剖腹手術并發癥發生率達34%～95%，病死率高達11%～39%[13,16]。近年，隨著微創技術的發展及“損傷控制外科”理念的普及，發病4周后對SAP進行延期外科干預的策略已達成共識[1，8，14，17-18]。van Santvoort等[13]于2010年提出階梯式創傷程度漸進治療策略，且已成為感染性胰腺壞死外科治療的主要方式[19-20]。

貫穿整個重癥胰腺炎病程的病理變化為胰腺血液循環障礙和白細胞過度激活所引起的炎癥介質和細胞因子釋放，以及由此病理過程引發的SIRS及MODS，并導致胰腺壞死及胰外器官損害[13,16]。SAP早期治療的關鍵在于恢復微循環，阻斷炎癥介質、細胞因子的產生及釋放，防止MODS，重建機體促進-拮抗炎癥反應細胞因子之間的平衡。SAP患者在起病的第2～3天即可出現大量腹腔滲液、腹內高壓、間室綜合征等，表現出難以糾正的休克、發熱、頑固的心率增快、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭甚至MODS[1,18-20]。此階段被定義為SAP的第一期，目前臨床對此階段的處理主要為內科治療。但根據病理進程及病理變化，在此階段開始手術干預，手術時機為起病的第2～3天，指征為出現心率增快、呼吸急促、腹脹加重、腹腔穿刺有血性滲出時[16，18]，立即采取微創方式(如腹腔鏡或機器人輔助下腹腔探查)，手術方式可行簡單的腹腔沖洗，至沖洗液澄明，甚至不需切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，經文氏孔置管至胰周及腹腔置管引流即可，手術目的是清洗、減壓、預置引流通道[9-10]。

在SAP的中后期，主要出現感染性胰腺壞死、急性壞死物積聚及包裹性壞死等并發癥。對于這些并發癥的處理，主要采取病程4周后的延期外科干預策略。手術方式由以往的大切口、大范圍解剖式清創轉變為“step-up”升階梯式循序漸進治療策略，包括經胃內鏡引流、經皮置管引流、視頻輔助腹膜后清創術、腹腔鏡清創、開腹清創等[12,13,15]。本研究將“損傷控制”的理念應用于SAP的外科干預，不再采用剖腹胰腺壞死組織清除術，基本采用微創方式有限制的壞死組織清除和切除，結合術后胰周和腹膜后持續沖洗，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。在早期的開放手術治療決策過程中，常規是在SAP起病4周后才可實施手術。此時，病灶周圍已形成一個成熟且堅固的“墻壁”，在一定程度上可將感染壞死組織限制在膿腔中；否則，術中可能出現感染沿腹腔及腹膜后擴散，進而引起腹膜炎及腹膜后壞死性筋膜炎，導致死亡[3,15,18-20]。而分期階梯微創手術可在早期剛形成積液時即采取措施，積極引流液體積聚區及感染壞死灶，根據病情變化及時做出相應調整，盡快使各項檢驗指標在病程早期恢復到正常水平，使病情得到控制。

在SAP病程的第二期，胰腺周圍出現液體聚集及膿腔形成，即開展經CT引導下經皮置管引流，并進行膿腔沖洗[13,16，18]，部分患者在此階段即出現轉歸，不再進展。如經皮置管引流不滿意，病程進入第三期，在前期經皮置管引流的基礎上采用腹腔鏡或機器人進行胰周膿腫切開清創沖洗引流，開放胰周腹膜后感染灶，通暢引流，但并不刻意追求胰周壞死組織的徹底清除，對于感染灶周圍器官，如消化道、血管的損傷和影響較小。本研究結果顯示，觀察組的手術次數多于對照組，手術時間和住院時間短于對照組(P<0.01)；血淀粉酶、血脂肪酶、C反應蛋白恢復正常水平時間及腸道功能恢復時間均短于對照組(P<0.01)，提示分期階梯微創手術可加快SAP的恢復時間，降低SAP的病死率，減少長期并發癥發生，與國內外文獻報道相符[12,16-17]。分期階梯微創手術是將創傷巨大的手術分解為微創的分步操作，可減輕損傷，加速恢復。而對照組做出手術決策時患者病情較重，其原因為無早期干預；分期階梯微創手術在每一個外科干預的時間節點上患者病情均較輕，實質是將病情的危重程度進行分解。微創手術由于組織損傷和促炎反應小，對病情危重的SAP患者造成的手術創傷較傳統剖腹手術小，術后新發多器官功能衰竭等近期并發癥發生率顯著降低。此外，可存活的胰腺實質在開放手術中可能被無意中切除，這也解釋了對照組有更多的新發糖尿病等遠期并發癥，證實了觀察組策略可行且具有優勢。

綜上所述，與傳統剖腹手術相比，分期階梯微創手術能給患者帶來較大的獲益。但本研究屬于單中心回顧性分析，尚存在許多不足；且治療策略的選擇具有一定的經驗性和盲目性；另外，納入的病例偏少，亦影響結果的準確度。因此，今后需進一步進行多中心、大樣本、前瞻性臨床試驗，以更準確地判斷分期階梯微創手術的效果及影響因素。