疼痛的秘密

游星

疼痛大概是最不受人們歡迎的一種知覺，卻是我們活著的有力證明。1995年，美國疼痛學會的主席詹姆斯·坎貝爾（James Campbell）首次提出要將疼痛列為人類第五大生命體征。在一批疼痛專家的積極推動之下，世界衛生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之外的“第五大生命體征”，這也意味著全球科學界和醫學界對于疼痛的研究邁入了一個全新的階段。在全球范圍內，許多醫療資源較為豐沛地區的疼痛治療從原本各種疾病的輔助治療手段中脫離出來，成立了單獨的疼痛門診，慢性疼痛、局部復雜性疼痛綜合征和中樞神經疼痛等疾病越來越受到重視。

我們為什么會感受到疼痛？痛覺，是與視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺同一類型的一種知覺。換言之，是我們的大腦針對外界刺激而產生的一種反應，沒有大腦也就不存在痛覺。在人類漫長的文明史中，與疼痛的抗爭是值得濃墨重彩書寫的篇章，但一直到腦部掃描技術和神經學研究取得了突破性進展，科學家們才開始系統地研究起疼痛的傳導機制。諸多學者從不同方向和領域進行了關于疼痛機制的研究，目前較為權威和主流的有致痛釋放學說、神經調節理論與閘門控制理論。這些紛繁的學說都指向同一個結論——疼痛是一種多維度多因素的復雜體驗，需要大腦不同區域的共同作用。

人體布滿了進行痛覺感知的神經，在這些神經的刺激達到一定程度時（比如被高溫燙傷或者肌體受創），神經傳輸的電信號通過脊髓傳遞到丘腦、腦干和大腦，腦內的注意網絡、情感網絡、動機網絡、決策網絡和感知區域會共同協作，產生一系列的反應，影響大腦中控制運動的區域，從而出現痛感。疼痛本質上是人體的一種防御機制，疼痛的出現提示我們危險的降臨，因此雖然疼痛令人不悅，卻是我們在生存時不可或缺的一項知覺。世界上存在一定數量的無痛癥患者，“感受不到疼痛”聽上去很美好，實際上對于患者而言卻無異于一場噩夢。他們無法感知疼痛，也就無法通過疼痛的提醒來規避危險，他們可能要到數月之后才發現之前意外造成的骨折，而體內疾病的疼痛信號也無法被他們捕捉，極有可能引發病情的延誤，造成不可挽回的后果。

與無法感知痛覺相對的是長期生活在慢性疼痛之中，這些慢性疼痛患者的病因目前仍然難以準確解釋。慢性疼痛是醫學界面臨的最嚴峻的健康難題之一，全世界大約有五分之一的人口不得不承受慢性疼痛的折磨。通過對諸多患有不明原因的慢性疼痛的患者的腦部活動進行分析，科學家們認為這些患者的疼痛系統受到了損傷，普通人的疼痛系統會在疼痛感受器接收到一定刺激時才傳遞強度較高的電信號，但這些患者的疼痛系統會持續不斷地發射疼痛信號，從而誘發神經活動將疼痛信號放大，中樞神經系統、脊髓和大腦都會因為這種持續不斷的疼痛信號承受巨大壓力，導致生理病變。好消息是，這種變化并非不可逆轉，英國科學家發現可以通過對患者腦部進行掃描，在特定區域發射電磁脈沖來改善患者的慢性疼痛癥狀。

不同個體對于疼痛的感知是迥異的。有些人似乎更能忍受疼痛，而有些人對于疼痛則格外敏感。此外，疼痛的程度和人體受傷的程度也不總是相匹配，牙痛會讓我們輾轉反側，但有許多面臨險境不得不截肢的當事人卻表示痛感并不特別強烈。疼痛的這種主觀性引起了科學家們的興趣，他們關于影響疼痛感知程度的研究揭示了幾個影響疼痛主觀感受的因素。首先，基因在個體的疼痛感知上發揮了關鍵作用。人體內有幾百個基因參與了疼痛的感知。一項針對痛覺異常和痛覺缺失患者的英國研究表明，SCN9A這一基因的突變可能是造成痛覺失靈的原因。其次，早期生活經歷與外部環境的相互刺激也會造成痛覺感知的個體差異。倫敦大學神經學教授瑪利亞·菲茨杰拉德（Maria Fitzgerald）進行了一項關于早產兒和足月嬰兒對疼痛感知的實驗，發現早產兒對于疼痛的敏感程度要高于足月嬰兒，這可能是由于他們在嬰兒期需要接受更多臨床治療與照顧的緣故。最后，情感也會影響到痛覺。牛津大學教授艾琳·特雷西（Irene Tracy）發現在焦慮沮喪的狀態下，大腦對于疼痛感知的等級會上升，而在相對溫和愉快的狀態下，大腦會調低相同刺激程度的疼痛感知水平。

止痛藥是人類所發明的最古老的藥物類型之一。在沒有發明麻醉劑的年代，酒精、罌粟、曼陀羅花、大麻和羊躑躅等具有神經麻痹作用的物質經常被用于止痛。近代化學和醫學的發展讓乙醚、可卡因、嗎啡等化學品進入了止痛劑行列，而后這些藥品引發的嚴重副作用和成癮性問題成為了現代醫學里揮之不去的陰影。

對于止痛藥，人們的態度往往兩極分化，要么視之為救命稻草，要么稱其為洪水猛獸。當前在臨床實踐中投入使用的止痛藥可以分為非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥與其他類型的止痛藥（包括解痙性止痛藥與抗焦慮類止痛藥）。前三者的止痛效果依次增加，副作用和成癮性也逐級遞增。常見的非甾體抗炎藥包括阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布、塞來昔布等等，這些藥物適用范圍廣泛，可以用于治療肌肉酸痛、牙痛、生理痛和感冒發熱等一般性疼痛，屬于非處方藥物，止痛作用較弱但不具備成癮性，但使用不當仍可能造成消化道和肝腎功能損傷等副作用。中樞性止痛藥以曲馬多為代表，屬于二類精神藥品，它的止痛作用比第一類非甾體抗炎藥要強，止痛效果是嗎啡的十分之一，通常用于中等程度的急性疼痛和手術后疼痛，長期使用可能會產生耐藥性和藥物依賴性，副作用包括引發肝腎損傷、心臟疾病和癲癇等。麻醉性止痛藥以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物為代表，這類藥物的止痛作用很強，但很容易造成藥物上癮，因此被納入嚴格監管，需要醫生開具特殊處方才能獲取，通常用于癌癥晚期患者的病痛管理。

在所有類型的止痛藥中，阿片類藥物的發明與推廣是推動疼痛管理成為一門專業學科的重要因素，也必須為世界范圍內止痛片成癮現狀承擔責任。阿片類藥物（Opioid）是指從罌粟提取的生物堿及體內外衍生物，能夠緩解疼痛，產生欣快感。1806年，德國化學家澤爾蒂納首次從鴉片中分離出了一類具有極強鎮痛作用的物質，他以希臘夢神摩爾甫斯（Morpheus）的名字將其命名為嗎啡（Morphine），嗎啡的二乙酸酯就是如今臭名昭著的海洛因。

嗎啡兼具了天使與惡魔兩幅面孔。一方面，嗎啡分子及其衍生物的發明極大推動了現代手術麻醉手段的革新，挽救了無數人的生命。1960年代掀起的臨終關懷風潮使得癌癥晚期病患的疼痛管理受到矚目，嗎啡能夠有效緩解這些飽受病痛摧殘的患者在生命最后日子里的痛苦;另一方面，嗎啡等麻醉性止痛劑極易成癮，并且有強烈的戒斷反應，藥物上癮者和癮君子的表現類似，阿片類藥物濫用甚至成為了美國某些城市人口的主要死因之一。

1996年，一款名為奧施康定的阿片類止痛藥的上市掀起了美國止痛藥濫用的最大危機。在普渡公司激進的欺騙性營銷策略下，該公司的醫藥代表們在全美各地推動開出了數百萬劑的奧施康定，其主要成分為鹽酸羥考酮，普渡公司宣稱該藥物成癮性“不足1%”，可以用于非癌慢性疼痛的長期止痛，但事實證明這種說法站不住腳，只是一種沒有嚴謹科學論證的宣傳話術。通過游說政府官員、賄賂FDA（美國食品藥品監督管理局）高層、招募醫藥代表、與醫生開展長期合作等方式，奧施康定的銷量猛增，公開信息顯示，普渡制藥通過銷售奧施康定獲利高達300億～500億美元。以奧施康定為首的阿片類藥物泛濫造成了極為嚴重的公共衛生危機，根據HHS（美國衛生與公共服務部）的統計，從1999年至今，因為藥物濫用而死的人數累計超過80萬。阿片類藥物的泛濫正在摧毀美國的青年一代，青壯年對于阿片類藥物的濫用導致大量暴力傷害事件的發生，并且他們的興趣極易轉移到毒性更為猛烈、獲取更為便利的海洛因等毒品之上，因藥物濫用而死的人數幾乎追平了流行病的死亡人數。

面對疼痛，人類本能地想要逃避與解脫，這是由我們離苦得樂的本性所驅使，本來無可厚非。治愈疼痛的方法如今不再局限于通過止痛藥建立起梯級疼痛管理，科學家們發現電磁刺激和情緒療法等等新型手段都有助于實現對疼痛的控制。電磁刺激試圖通過在大腦的特定區域發射電磁脈沖信號確定疼痛源頭，從而針對性地逆轉疼痛系統發射電信號對于大腦皮層的影響。情緒療法則利用了人類大腦在某一時刻能夠處理的信息有限這一原理，通過某些情緒治療手段來轉移大腦在疼痛發生時的注意力，從而降低疼痛感知水平。比如在替燒傷病人進行理療的過程中，通過改變原來理療室嚴肅冰冷的屋內陳列，或者讓病人進行一些難度不高但需要集中注意力的小游戲等等，這些手段都被證實能在一定程度上減輕他們的疼痛感知水平。

目前疼痛科學領域正在嘗試構建起一套全面的疼痛管理機制，通過神經學家、臨床醫生、心理學家和社會學家的通力合作以最小的代價來治愈人們的頑固疼痛。科學界尋找效果更好的非成癮性止痛藥的探索也遠未終結。

借助腦科學的發展，人類對于疼痛的傳導機制和感知機制的認識日漸加深，新型的治療手段能夠治愈越來越多曾經令人束手無策的疼痛，但與此同時，人類對于疼痛意味著什么的認知卻并未取得跨越性的發展。

歐美青少年對于阿片類藥物的濫用狀況觸目驚心，與人們過去認為的出身貧窮的孩子更容易染上毒癮和藥癮的刻板印象不同，這群生活在資源過剩社會里的孩子通常家境不錯，家庭和睦，成績優秀，卻仍不可自拔地迷上了能夠讓他們麻痹疼痛的藥物。當今社會的人們似乎比以往更需要永久的快樂、快捷的治愈和輕飄飄的麻木。

痛覺作為人類幾百萬年進化中保留下來的危險抵抗機制是否已經在今時今日失去了意義？我們能否接受一個全然感受不到痛苦的人生呢？前《紐約時報》記者山姆·昆諾斯（Sam Quinones）在其揭示止痛藥和毒品是如何腐蝕了美國社會核心價值觀的紀實作品《夢癮》中所做的總結或許會對我們有所啟發：“一旦人類擁有了一切，沒有了摩擦、痛苦以及束縛其行為的困頓之后，人的衰敗就開始了。”面對與疼痛抗爭的漫漫長路，我們需要的是更多的忍耐、關懷與攜手努力。

編輯/盧娜