T淋巴母細胞淋巴瘤伴隱匿上腔靜脈綜合征患者靜脈通路選擇及護理經驗

顏偉萍，周曉瑜，徐紅霞，胥 喆，封 鳳

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

T淋巴母細胞淋巴瘤(T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL)是一種典型的高度侵襲性、療效極差的淋巴瘤，其病程進展迅猛，部分患者可因縱隔包塊壓迫上腔靜脈而引發上腔靜脈綜合征(superior vena cavasyndrome，SVCS)[1-2]。臨床表現較輕、癥狀不典型的稱隱匿SVCS[3]。靜脈治療護理技術操作規范[4]明確指出，患有SVCS的患者不宜行上肢置管。但對于臨床癥狀不典型的隱匿SVCS患者是否可行上肢PICC置管，如何通過上腔靜脈壓迫程度判斷置管時機，如何規避置管風險，如何進行置管后風險防控，以實現導管安全留置，當前文獻無明確的參考依據。2021年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院收治1例T-LBL伴隱匿SVCS患者，經多學科團隊合作，為其制訂個性化置管方案以及置管后切實可行的風險防控措施，至7月30日患者已成功留置導管135 d，實現了既滿足治療需要又安全輸液的目的，為該類患者臨床靜脈置管提供新的選擇。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，27歲，因反復頭暈、乏力10余天，外院就診全身PET-CT示：前中上縱隔腫塊毗鄰縱隔血管及心包受累，縱隔、右內乳、右鎖骨上區、右側橫膈前多發淋巴結腫大，右側胸膜局部增厚，脫氧葡萄糖代謝異常增高，考慮淋巴瘤可能、胰腺癌伴廣泛轉移不能排除。2021年2月27日擬“縱隔占位、淋巴結腫大待查”收住入院。2021年3月1日，骨髓穿刺+活檢結果提示淋巴瘤。外院淋巴結穿刺切片送至醫院病理科，病理提示T-LBL。3月1日，胸部CT檢查提示前中上縱隔腫塊，病灶壓迫縱隔大血管，且伴迂曲動脈走形，縱隔淋巴結腫大，部分融合，伴囊變，右側胸腔中量胸腔積液、心包積液，上腔靜脈管腔受壓變形超過50%。醫生初步診斷該患者為T-LBL且疑似伴有SVCS，不宜行上肢PICC置管，與患者充分溝通置管風險，患者當日放棄PICC置管。3月1日，醫生在局部麻醉下為其行右腹股溝股靜脈穿刺，置入單腔深靜脈導管，置入深度18 cm，回血通暢，妥善固定，液體輸注通暢。3月4日，醫生制定Hyper-CVAD化療方案。A方案包含藥物為環磷酰胺、多柔比星脂質體、長春地辛、地塞米松，B方案包含藥物為甲氨蝶呤、亞葉酸鈣、阿糖胞苷，另加鮭魚降鈣素降血鈣、水化堿化、護胃止吐、護肝降酶治療。A、B方案交替進行，21～28 d為1個周期，連續2個周期以上評估療效，有效則繼續化療6個周期，無效則考慮更換化療方案或行造血干細胞移植，整個治療周期持續時間長。患者于3月12日順利完成Hyper-CVAD A方案第1次化療第1階段，醫囑予拔出深靜脈導管，予出院。3月18日，患者再次入院，胸部CT檢查提示：縱隔腫大淋巴結較前縮小75%以上；右側胸腔積液、心包積液少于100 mL；上腔靜脈壓迫變形程度低于5%。于當日B超引導下行PICC置管術，穿刺點為肘上12 cm處右肱靜脈，置入4 Fr導管總長41 cm，外露0 cm，肘上10 cm測臂圍為27 cm。此后患者全程使用該PICC化療，至7月30日已安全留置導管135 d，無導管相關并發癥發生。

2 護理

2.1 多學科合作為患者制訂個性化置管方案

靜脈治療專科護士在選擇靜脈及輸液裝置時，需要結合患者主客觀因素，同時也需評估靜脈置管的成本效益。結合本例患者為青壯年男性，起病初期，主訴無明顯胸悶、氣急，查體未見胸壁淺靜脈曲張，結合胸部CT檢查結果，醫生初步診斷該患者為T-LBL且疑似伴有SVCS。針對隱匿SVCS患者的靜脈血管通路選擇、置管時機、置管后風險管理等問題，靜脈治療專科護士與血液科、影像科醫生組成的多學科合作團隊成員進行討論，以便為患者選擇安全的靜脈通路。患者入院時胸部CT檢查提示前中上縱隔腫塊，病灶壓迫縱隔大血管，且伴迂曲動脈走形，縱隔淋巴結腫大，部分融合，伴囊變，右側胸腔中量胸腔積液、心包積液，上腔靜脈管腔受壓變形超過50%，影像科醫生認為行上肢PICC置管有一定風險。患者血管超聲顯示雙下肢深靜脈內徑正常，血流通暢，利于下肢穿刺。靜脈治療專科護士認為，置入因腫瘤壓迫的狹窄血管，極易造成僅有的有效血管管腔減小，可能加重患者壓迫癥狀同時顯著減慢血液流速，增加非計劃拔管概率。下肢PICC置管因解剖結構發生導管異位率較低且發生感染、血栓、堵管、滑脫等并發癥概率與上肢PICC相比無明顯差異。靜脈治療專科護士為患者陳述利弊，患者認為自身年齡尚輕，對治療預期高，而下肢PICC舒適度差、影響日常生活，要求行上肢靜脈置管。血液科醫生認為，該患者化療持續6個周期，后續還將考慮造血干細胞移植，療程持續時間較長，需長期深靜脈置管，國內外研究報道顯示T-LBL對化療敏感性較高，且當前該患者為啟用Hyper-CVAD化療初始階段，小劑量使用環磷酰胺后，如果復查結果提示患者療效較好，可借助化療效果創造靜脈條件。通過多學科會診討論置管可能出現的風險及擬解決的方案，一致認為結合患者病情、化療方案、相關檢查等因素，該患者可選擇先經股靜脈置管，視上腔靜脈壓迫癥狀程度，再行上肢PICC置管。

2.2 置管后風險防控

2.2.1警惕誘發SVCS加重的風險

該患者確診為T-LBL，雖經過化療，上腔靜脈壓迫狀況有所緩解，但仍存在淋巴瘤再次侵犯或壓迫血管的可能，置入的導管依舊存在誘發SVCS加重的風險。 因此，護士需做好體位管理，半坐臥位可借助重力作用使膈肌下降，從而減輕對心肺的壓迫，心臟輸出量減少，腔靜脈壓降低[5]。置管后輸液時，指導患者取頭高腳低位，將床頭抬高 45～50°，每1～2 h可視患者舒適度，適當調整角度和臥位。輸液結束后，患者取較舒適的側臥或平臥位，床頭調整為5～15°。有研究證實，中心靜脈導管尖端位于上腔靜脈，因上腔靜脈流速快，可迅速將高滲液體稀釋為等滲液體；但也有學者[6-7]發現，血管中的中心障礙物會使血流量顯著減少，這意味著合并上腔靜脈狹窄且置入中心靜脈導管的患者無法快速完成血藥對沖反應。因此，應盡量避免輸液過快，完成置管當天，患者未行化療，輸液量控制在500 mL以內，控制輸液速度<90 mL/h。嚴密觀察病情，觀察頭頸部、胸部、置管側肢體是否出現腫脹、疼痛感，有無胸悶、胸痛、咳嗽等上腔靜脈壓迫癥狀。置管后第1天，患者無上腔靜脈壓迫癥狀，護士適當加快輸液速度，但不超過120 mL/h，增加輸液量，不超過1 000 mL，開始輸注化療藥物。置管后第2天，根據病情，護士調整輸液速度不超過180 mL/h。患者住院化療過程中，責任護士嚴密觀察病情，嚴格執行交接班制度，每班重點交接患者導管監測與評估情況以及關注影像學復查上腔靜脈狹窄結果，警惕誘發SVCS加重。

2.2.2預防導管相關性血栓形成

在病變靜脈進行中心靜脈導管置管，會減弱肌泵對靜脈壓的作用，靜脈內血流動力變化促進血液高凝狀態，從而導致血栓形成[8]。腫瘤細胞產生促凝因子，激活體內凝血系統，而出現高凝和纖溶亢進狀態。該患者使用Hyper-CVAD化療方案，該方案對造血系統有嚴重的抑制作用，所使用的長春地辛、激素等藥物，進一步增加患者形成血栓的風險。2021版輸液治療實踐標準不建議使用抗凝劑進行預防治療，鼓勵使用非藥物的對策預防血栓[9]。結合患者實際，護士為該患者設計個性化非藥物預防血栓對策。給予患者個性化飲水方案指導，根據患者生活習慣，合理分配飲水時間和量，上午、下午各飲水800～1 000 mL，夜間飲水量控制在500 mL以內，保持每日總飲水量2 000 mL以上[5]。在評估穿刺點無出血的情況下，護士指導患者每日規律握球運動，患者每日三餐后進行1組握球運動，置管側肢體與身體成30～60°夾角，每次握球力量以球體壓縮至1/2為宜，該力量保持10 s，再松開10 s,每組25～30次；指導患者腕關節旋轉運動，患者取坐位，伸直手臂，手呈中立位，置管側腕關節最大程度向遠端伸直0～45°，動作保持5 s再拉回中立位，行左右旋轉運動，每組5～8次，隨后以腕關節為中心，順時針+逆時針360°繞圈旋腕，每組5～8次，兩組動作交替進行，中間可間隔3～5 min，利用運動時手臂肌肉收縮產生肌泵運動，加快血流速度，從而有效預防血栓形成[10-11]。

3 小結

對T-LBL伴隱匿SVCS的患者行化療靜脈通路的選擇，靜脈治療專科護士通過術前全面病情評估以及專業預判，充分考慮患者意愿，通過多學科合作為患者上肢置管時機選擇作出可行性分析，制訂出個性化置管護理方案以及置管期間延續性風險防控措施，提高患者化療期間滿意度及生活質量。