術中移動CT導航下重度脊柱畸形后路截骨矯形內固定術的體位護理

徐 琴，宋劍平，錢維明，徐立胤，成雯雯

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

重度脊柱畸形是指主彎Cobb角超過90°的脊柱畸形，常見于先天性脊柱側凸、特發性脊柱側凸和綜合征性脊柱側凸[1-2]，其常導致患者腰背部疼痛、雙眼不能平視、行走功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量和心身健康。手術矯形是重度脊柱畸形的主要治療方法[3-4]。脊柱畸形患者普遍存在椎體旋轉現象，手術矯形過程中，在椎體旋轉情況下準確置釘是脊柱外科領域需解決的問題。術中移動CT導航下椎弓根置釘技術可提高椎體旋轉時的置釘準確性，減少因螺釘誤置導致的脊髓損傷、神經根損傷、大血管損傷等。同時，脊柱截骨矯形手術時間長、出血多、創傷大，神經損傷、皮膚壓力性損傷等術中并發癥風險高[5]，在手術配合過程中有較多的特殊性。浙江大學醫學院附屬第二醫院于2020年10月至2021年6月對18例重度脊柱畸形患者行術中移動CT導航下后路截骨矯形內固定手術治療，通過有效的手術體位護理，手術順利完成，手術過程中無體位相關并發癥。現將體位管理護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男12例、女6例，年齡23～59歲，均因重度脊柱畸形收治入院。影像學檢查提示符合重度脊柱畸形改變。6例患者因強直性脊柱炎頭頸部完全僵硬，12例患者頭頸部能部分活動。體格檢查：駝背畸形、身體前傾、雙眼平視困難。入院診斷為脊柱后凸畸形。術前多學科共同討論并制訂了全身麻醉下行術中移動CT導航脊柱后凸截骨矯形內固定手術計劃。截骨節段：3例第十二胸椎、4例第一腰椎、5例第二腰椎、6例第三腰椎。手術時間為(372.5±54.2)min，俯臥位持續時間為(396.5±42.4)min，出血量為(1 021.0±63.5)mL，術后脊柱畸形角度矯正達到預期效果。

2 護理

2.1 術前制訂手術體位管理方案及進行物品準備

本組患者擬在全身麻醉下俯臥位行術中移動CT導航重度脊柱畸形后路截骨矯形術。預計手術時間>6 h，術前手術醫生與放射科醫生、麻醉醫生、神經電生理監測師、巡回護士等進行多學科討論，共同制訂術中體位管理方案。手術體位俯臥位，初始體位為折刀位，為降低術中臂叢神經損傷發生率，需要在術中移動CT導航時和非導航時調整手術體位。術前確定掃描用手術床(要求碳纖維長度>110 cm、底座高度≤20 cm、寬度≤60 cm)、移動CT機、麻醉機等設備的相對位置，保證術中順利行移動CT導航。位置要求：手術床的縱軸線與移動CT的豎中線相交；術前調試移動CT能順利拍攝的手術床高度并標記；移動CT工作站安置于手術間門口內側，以利于拍攝時通過手術間移動門觀察窗觀察；患者頭部朝向手術床碳纖維部分，麻醉機安置于患者腳后，加長呼吸管道長度，防止術中氣管插管意外拔管。術中矯形進行體位復位時脊髓損傷風險最大，需醫護人員精準合作及復位后及時評估、調整患者的手術體位，保證患者安全。頭頸部僵硬的患者不能采取頭頸側偏的保護性體位，但仍需俯臥位，術中需保證患者氣道通暢并減小頭頸部壓力，在預防頸椎骨折的同時，防止眼球、顴弓、嘴唇、下頜部壓力性損傷。準備體位墊、一次性使用醫用棉墊、小木板、C型硅膠軟墊等物品備用。

2.2 術中體位管理

2.2.1術中CT導航前的體位安置

患者手術體位為俯臥位，護士根據患者術前脊柱側彎角度準備體位墊，并在床單上放置一次性使用醫用棉墊。患者仰臥于手術轉運床上，全身麻醉成功后，在患者左右側各站2人，進行軸線翻身，麻醉醫生站于患者頭部，負責頭頸部翻轉，患者雙腳后側站1人，負責雙腿同步翻身。翻身至俯臥位后，巡回護士根據患者后凸或側凸角度放置不同高度的體位墊并調整體位墊位置，使患者胸腹壁稍離開手術床面而不受自身體重的壓迫。安置體位時減少患者頭頸部壓力，防止眼球受壓，防止氣管插管折疊或受壓，保證氣道通暢，防止心臟、腹部、雙膝受壓。由于術中CT掃描要求，患者雙臂不能放于身體兩側，需上舉至頭部。考慮到患者手術時間較長，術中CT導航時間較短，將1.00 m×0.15 m小木板各一塊斜插入手術床頭背板處，與手術床成60°，予一次性使用醫用棉墊包裹患者雙上肢，放置于小木板上并約束，雙上肢外展<90°，以防止臂叢神經損傷。

2.2.2術中CT導航時的體位安置

由于移動CT的最大直徑為85 cm，而患者雙上肢外展最大間距>85 cm，術中CT導航時，需將患者雙上肢(包括小木板)內收，使最外側兩點之間距離<75 cm，此時，患者雙上肢外展角度超過135°，上肢過度外展容易造成臂叢神經損傷，因此，手術過程中需盡量減少上肢過度外展時間。本組患者術中均行1～2次移動CT導航，時間為10～25 min/次。手術醫生在分析術中CT導航影像資料時，巡回護士檢查患者眼部是否受壓，對患者顴弓、嘴唇、下頜部等受壓點進行間隙減壓，本組患者平均CT導航影像分析時間為(19.3±3.2)min，患者未發生臂叢神經損傷及顏面部皮膚壓力性損傷。

2.2.3術中矯形時體位復位的精準醫護合作

截骨完成后，醫護人員需對患者進行矯形復位。手術醫生復位約5°即暫停，巡回護士評估患者各受壓點是否移位并評估患者頭頸部位置，使其處于正常的屈曲位，防止過伸、過屈，麻醉醫生評估氣管插管，防止意外拔管。如此反復多次復位，過程緩慢而平穩，此過程中，神經電生理監測師觀察神經電生理監測的脊髓功能情況，若發現有損傷，及時中止操作。矯形復位結束后，巡回護士立刻全面評估患者體位，檢查氣管插管，保持氣道通暢，整理電生理監測導線、心電監護導線、輸液管道等，檢查患者顴弓、嘴唇、下頜部等是否受壓，根據患者體型及體位，增減體位墊進行調整。本組患者未發生脊髓損傷、眼球受壓及神經電生理檢測線、呼吸管道、輸液管道滑脫事件。

2.2.4預防眼球受壓及頸椎損傷的體位護理

重度脊柱后凸畸形患者，尤其是強直性脊柱炎患者，進行截骨矯形手術時，術中對患者眼球的保護及預防頸椎損傷是體位管理的難點，三點式頭架可以更好地避免眼部直接受壓[6]。但本組患者因術中截骨矯形時需體位調整復位，三點式頭架會增加頭頸固定的力度，復位時若不能同步協調，體位變化的壓力將直接作用于頸部，造成頸椎損傷。因此，本組患者采用C型硅膠軟墊支撐額部，將頭部壓力集中在額部及下頜部，懸空眼部及唇部，同時墊高胸廓，防止壓力集中在患者頭面部。研究表明，手術時，若無法避免采用俯臥位，可適當保持頭高腳低位以維持眼部的血流供應[7]。故安置體位時，護士將手術床調整為頭略高，術中保持眼部循環通暢，15～30 min檢查1次。術中矯形復位時同步調整患者頸椎及頭面部受壓部位，防止頸椎損傷及眼球受壓。本組患者未發生頸椎損傷、眼球受壓及術后視力喪失。

3 小結

本組患者均為重度脊柱畸形，術中截骨后的矯形過程中發生神經損傷及皮膚壓力性損傷風險大。通過術前制訂科學的體位管理方案及手術間內各設備位置的合理放置和調試；術中移動CT導航及非導航時不同體位的安置；矯形時醫護人員精準配合，平穩地進行截骨后矯形復位；矯形復位過程中及復位后反復進行體位檢查，保護患者眼部及各受壓點的皮膚，減少患者頭頸部的壓力，可以有效預防體位相關并發癥。