李東垣從腎論治脾胃病探究*

雷婷，王建坤，魏鳳琴

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355； 2.濟南市歷下區嘉瑞運動康復中醫門診，山東 濟南 250355

李東垣著有《脾胃論》《內外傷辨惑論》等著作，后世因其重視脾胃的思想稱之為“補土派”，然世人只知李東垣之補脾胃，而不知其五臟整體觀，其著作中有較多篇幅皆體現從五臟論治脾胃病的思想。《素問·玉機真臟論》言：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝。”奠定了五臟整體觀的基礎。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中依據臟腑五行生克、“脾寄時于四季”[1]和升降浮沉理論，提出腎之脾胃病、心之脾胃病等。可見，治療脾胃病不能拘泥于脾胃本身，須從五臟整體考慮，如李佃貴教授從“五臟”論治反流性食管炎等[2]。腎與脾關系密切，二者分主先后兩天，腎病常涉及脾胃，筆者將李東垣從腎論治脾胃病的病機和用藥特點闡述如下。

1 從腎論治脾胃病

1.1 腎病則天地不交，百病皆生《脾胃論》言：“且冬陽氣伏藏于水土之下，如非常泄精，陽氣已竭，則春令從何而得，萬化俱失所矣。”腎不封藏，則水中之精不足，則無精以行升浮之令，百病乃生。可見，腎病可致他臟失調，因此治療脾胃病時，不可忽略腎對脾胃的影響，常需從腎論治。李東垣提出：“脾胃兼化，其病治之各從其宜，不可定體。”[1]又云：“予平昔調理脾胃虛弱，于此五藥中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥，無不驗……當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之。”[1]可見李東垣治療脾胃病秉持五臟整體觀，根據肝、心、肺、腎之“升、浮、降、沉”用藥[3]，不拘泥于補脾胃。

1.2 腎陽不足，寒水侮土李東垣云：“脾胃不足，是火不能生土。”[1]又云：“陽火之根本于地下。”[4]此“火”與“地下”皆指腎，腎火溫煦脾土，腎陽為脾胃陽氣的根本。腎陽充足，溫暖中土，則土不致寒冷，脾胃之陽充足則能腐熟、運化水谷，且制水而水不泛濫，是故不病。《脾胃論》言：“有太過不及，太過者，薄所不勝，乘所勝也。不及者，至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之也。”土能制水，然腎陽不足，則寒水太過，土所勝者妄行，寒水反來侮土。又如《脾胃論》所言：“腎水反來侮土，所勝者妄行也……腹陰陰而痛。”腎陽不足，土失火暖，水寒土冷，水反侮土，寒則氣機凝澀，不通則痛，故作腹痛。又如李東垣所云：“夫脾胃之癥，始則熱中，終傳寒中……陰盛生內寒……寒積于胸中，是腎水反來侮土，此謂所勝者妄行。”可見李東垣認為脾胃疾病的終末階段常波及腎，發展為腎陽不足、腎水侮土之證，腎陽虛則水土不溫，脾胃一派寒象，故名“寒中”。此證癥狀可見“寒厥暴痛”“臍腹冷痛”“心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鳴……手足厥逆，便利無度”[4]“身上盡冷，脈微而弱”“脈沉細”等。

1.3 腎陰不足，脾胃失濡《素問·五常政大論》云：“腎主五臟之精。”腎精對脾胃起滋潤濡養作用。李東垣云：“北方黑色，入通腎，開竅于二陰，藏精于腎……夫腎主五液，津液潤則大便如常。”[5]可見，腎精不足與大便秘結有密切關系，李東垣擅長從腎論治便秘。腎精滋潤濡養脾胃，開竅于二陰，胃主降，體陽用陰，若腎精虧虛，則脾胃、大小腸失潤而不能向下傳化糟粕，可引發便秘。如“通幽湯治大便難，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞，不便燥秘，氣不得下，治在幽門，以辛潤之。”[5]幽門不通、飲食難下、大便燥秘，皆脾胃失濡胃氣不降之象，藥用熟地黃、生地黃養陰填精，大補腎水，此為李東垣從腎論治脾胃病的典型。

1.4 腎之陰火，傷及脾胃李東垣提出“陰火”概念，認為：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。”眾醫家對陰火的理解眾說紛紜。張星平等[6]認為，陰火“系在下焦”，乃下焦相火離位而產生，為病理之相火，“相火以位”，相火本應蟄藏于下，反離本位則產生病理之火，即“陰火”。湯煜媛[7]與張星平看法相似，認為李東垣所論之“陰火”與鄭欽安之“陰火”一致，即“陰火”為“虛火上沖”，是離位的相火，此火應藏于坎水中，離位上僭則產生“陰火”[8]，如《醫理真傳》言：“真氣，命根也，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆。”此外，李東垣認為，腎之陰火可傷及脾胃元氣，加重脾胃虛損程度，“壯火食氣”，故李東垣稱陰火為“元氣之賊”[1]，從腎之陰火治脾胃病，如《脾胃論》言：“脈中兼見沉細，或見善恐、欠之證，此腎之脾胃病也，當于本經藥中加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。”[1]《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”腎陰不足則陽氣不能下潛，引起腎中陰火上蒸。因此臨證治療脾胃病時，李東垣除補益脾胃，還注重有陰火者從腎而治，滋腎水、瀉陰火，并用風藥助陰火升散，從而引火歸藏于腎中，使之不耗傷脾胃元氣，方用交泰丸等，體現了李東垣從腎論治脾胃病的思想。

2 李東垣從腎論治脾胃病用藥特點

2.1 辛熱佐甘，瀉寒補火腎陽不足、寒水侮土者，李東垣善用辛熱，佐以甘藥，辛熱瀉寒水，瀉土中妄行之寒水，甘熱合用，補脾腎陽氣，如用辛熱之干姜、附子、肉桂瀉寒水、補腎火，又合甘藥炙甘草，引腎火溫暖中土，以火生土，常用理中丸、四逆湯等加減[9]。水來侮土、陰寒不盛者，用理中丸，如《內外傷辨惑論》言：“如脈沉細，腹中痛，是水來侮土，以理中丸主之；干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也。”陰寒甚者，用四逆輩，處方如四逆湯、姜附御寒湯、神圣復氣湯、附子理中丸(《醫學發明》)等，《李東垣試效方》云：“腹臍痛者，少陰也，四逆湯、姜附御寒湯主之。”取附子大辛大熱之性增強瀉寒之力，如李東垣《醫學發明》言：“姜附氣味俱陽，加之久久熱煎，重陽之熱，瀉純陰之寒，是治其本也”。

2.2 辛苦甘寒，瀉熱補水《脾胃論》言：“腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水，虛者滋其化源。”又云：“如時顯熱躁，是下元陰火蒸蒸發也，加真生地黃二分，黃柏三分。”對于腎之水虛陰火上僭者，李東垣常用生地黃、黃柏、知母等辛苦甘寒之味，滋水瀉火。《本草崇原》言：“黃柏氣味苦寒，冬不落葉，稟太陽寒水之精。皮厚色黃，質潤稠粘，得太陰中土之化。蓋水在地之下，水由地中行，故主治五臟腸胃中之結熱，黃疸，腸痔。”如李東垣用涼血地黃湯治療痢疾，方中黃柏、熟地黃、知母瀉陰火、滋腎水。值得一提的是，許多醫家提出脾胃虛者禁用苦寒，然而若能切中病機，清瀉耗傷脾胃之氣的陰火，終止“壯火食氣”的過程，少佐清熱藥也能起到“補”的作用，不可因噎廢食。正如吳薏婷[10]所言，辨證準確的前提下，清熱藥亦可是“補藥”。因此，只要辨證準確，脾胃病也可以從腎論治。

2.3 善用風藥李東垣用風藥，一以升散陰火，一以散寒勝濕升陽。風藥“升散陰火”者何也？《脾胃論》云：“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經則不可。”又云：“瀉陰火以諸風藥，生發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陽分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也。”李東垣擅長用升麻、柴胡、羌活、防風、藁本、川芎、蔓荊子諸風藥升散陰火，使陰火發散達表而出，實為“火郁發之”[11]之意。顧思臻等[12]指出，李東垣擅用風藥升散陰火。《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“陽本根于陰。惟瀉陰中之火，味薄風藥升發，以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。”陰火得散則不致耗傷脾胃元氣，這一思路常被李東垣用于治療脾胃病，如李東垣治療腸澼下血之當歸和血散中使用風藥荊芥、升麻升散陰火。風藥“散寒勝濕升陽”者謂何？風藥能解表散寒、祛風勝濕、升發陽氣。腎陽不足、寒水侮土者，亦常配伍風藥。《脾胃論》言：“大法云：寒濕之勝，助風以平之。”如對于泄瀉，李東垣認為：“時人多病泄利，濕多成五泄故也……茲以升陽之藥，是為宜耳。羌活、獨活、升麻各一錢，防風半錢……”[1]又如治療腎陽不足、寒水犯土之腹痛、泄瀉的草豆蔻丸、姜附御寒湯等也用柴胡等風藥勝濕，助腎中陽氣升發于外。

2.4 因時用藥因時制宜建立在“天人相應”哲學基礎之上[13]。《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參，與日月相應。”李東垣宗內經，以天地四時的變化特點看人體四時的生理變化，指出：“夫四時陰陽者……與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣冬……故冬不用白虎……秋冬不服麻黃，不失氣宜”[1]，提示我們治病要因時用藥。腎應冬，隨冬用藥也體現了李東垣從腎論治脾胃病的思想，在李東垣著作中，多處可見隨冬用藥的宜禁，如“天寒時腹痛，去芍藥，味酸而寒故也。加益智……”“寒月陰氣大助陰邪于外，于正藥內加吳茱萸大熱辛苦之味，以瀉陰寒之氣。”又如“秋冬天氣寒涼而腹痛者，加半夏或益智、或草豆蔻之類。”冬季從腎論治脾胃病，喜用益智仁、草豆蔻、吳茱萸等祛除陰邪，反對用芍藥，恐其酸寒斂邪，亦不提倡用過于發散的麻黃，恐傷腎元。

2.5 慎用發表，重視腎元李東垣言：“表虛不任風寒，自認外感風寒，求醫解表，以重絕元氣。”[1]特別提出要辨證的虛實。若腎元不足之人，卻用麻黃等發表，恐致亡陽，正如《傷寒論》所云：“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。”可見李東垣重視腎元，治病重視一身之根本，此亦李東垣從腎論治脾胃病的體現。

3 應用舉例

李東垣所創的神圣復氣湯為從腎論治脾胃病的代表方，可治療腎陽不足、寒水侮土的腹痛、泄瀉。《內外傷辨惑論·腎之脾胃虛》云神圣復氣湯：“治復氣乘冬，足太陽寒水、足少陰腎水之旺……反來侮土。”本方以腎陽虛寒、中土失溫、寒水來復為主要病機，并兼腎之虛陽上浮、陰火上沖。癥狀有：“腰背胸膈閉塞，疼痛……上熱如火，下寒如冰……食少，大便不調，心煩霍亂，逆氣里急而腹痛，皮色白，后出余氣，復不能努，或腸鳴……此寒水來復火土之仇也。”[4]腎陽不足，土冷水寒則出現“下寒如冰”的癥狀。腎之陰火沖逆則“上熱如火”，方以四逆湯加細辛、草豆蔻瀉寒水、補腎火、溫脾土以治“下寒”；半夏、蜀葵花、枳殼、陳皮燥濕降濁；黃芪補脾氣；升麻、柴胡、羌活、防風、藁本、川芎、蔓荊子諸風藥升散陰火、散寒除濕；黃連、黃芩、生地黃瀉陰火，兼滋腎水。此方以辛熱之四逆湯、草豆蔻瀉寒補腎陽為主，兼用甘藥補脾，用生地黃滋水瀉火，風藥升陽散火、散寒除濕，深刻體現了李東垣從腎論治脾胃病的思想。

李東垣從腎論治脾胃病的思想對后世也產生深遠影響，如葉天士重腎之根本，反對一味用剛燥之劑醒脾燥濕治療脾胃病，提出用柔潤之品，重視腎陰，《臨證指南醫案·便閉》言：“少腹微脹，小便通利方安，大便三四日一通，而燥堅殊甚。下焦諸病須推肝腎，腑絡必究幽門二腸。閱所服藥，是香砂六君以治脾，不思腎惡燥耶？”[14]前醫用香砂六君子丸剛燥之品補脾運脾、燥脾濕，葉天士強調，不可過用剛燥，恐傷腎陰，并以當歸、肉蓯蓉、郁李仁、冬葵子、小茴香等柔潤藥治之。

4 結語

李東垣雖以“補土”著稱，然其治療脾胃疾病，卻并不拘于治脾胃一法，而是靈活辨證立法，常從余臟治脾胃，為后世治療脾胃病拓寬了思路。